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# 2026年度 出願書類様式

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【ページ内のテキスト情報】

正科生入学区分※入学年月日20年月日※学籍番号星槎大学出願書類様式-①※太枠内は事務局記入2026年度星槎大学入学志願書写真（4cm×3cm）※必ず写真の裏面に氏名を記載してください。記入年月日西暦20年月日氏名ふりがな漢字姓名性別１.男２.女ローマ字3.回答しない国籍□日本□その他（）生年月日西暦年月日年齢歳ふりがな現住所〒－都・道府・県※マンション・アパート名、部屋番号まで明記してください。携帯電話（）－緊急連絡先（）－連絡先自宅電話（）－PCメール緊急連絡先と本人の関係携帯メール入学期□4月生□10月生□共生科学専攻□1年次入学□2年次編入学□3年次編入学□4年次編入学専攻入学年次□初等教育専攻□福祉専攻□スポーツ身体表現専攻□1年次入学□3年次編入学□グローカルコミュニケーション専攻▼希望の学納金コースに□してください。コース□定額制（初年度年間費用400,000円）□従量課金制（単位数に応じた費用となる学納金コ－ス）□一括□２分納□4分納西暦科（必須）メールアドレスをお持ちの場合は必ず記入してください。メールアドレスをお持ちの場合は必ず記入してください。※氏名の文字は機械処理のためJIS規格第一水準及び第二水準の範囲内（JISX0208:1997）の文字で表記します。簡体字等はJIS規格第一水準及び第二基準の範囲内の正字に置き換えて登録し、表示できない場合はカナ表記とします。※携帯電話番号は学生証の認証に使用します。必ず本人の携帯電話番号を記入してください。※緊急連絡先は志願者本人以外の連絡先を記入してください。▼希望の専攻・入学年次に□してください。▼希望の学納金コースに□してください。目等履修生□従量課金制（単位数に応じた費用となる学納金コ－ス）□特別支援学校２種（幼・小・中・高教諭対象）＜180,000円＞□小学校２種（幼稚園教諭対象）＜200,000円＞□資格履修生□小学校２種（中学校教諭対象）＜180,000円＞□一括□２分納□幼稚園２種（小学校教諭対象）＜100,000円＞特修生□従量課金制（単位数に応じた費用となる学納金コース）入学区分の詳細や分割納入制度については「学生募集要項」P.1～6をご覧ください。星槎大学2026

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【ページ内のテキスト情報】

人保証人星槎大学出願書類様式-①学歴高等学校（西暦）年月入学～（西暦）年月卒・修・退・除・卒業見込（西暦）年月入学～（西暦）年月卒・修・退・除・卒業見込（西暦）年月入学～（西暦）年月卒・修・退・除・卒業見込（西暦）年月入学～（西暦）年月卒・修・退・除・卒業見込特修生希望の場合中学校（西暦）年月入学～（西暦）年月卒・修・退・除・卒業見込勤務先名電話（）（内線）※電話番号は勤務先への連絡が可能な場合のみ記入してください。紹介者※紹介を受け、ご入学いただいた場合は紹介者氏名を記入してください。紹介者氏名1.星槎大学在学生2.星槎大学卒業生等３.星槎グループ関係者（保護者を含む）（学校・校舎名：）グループ校・連携校名「職業」「志望動機」「媒体・理由」については「学生募集要項」P.14のコード表から選択し、あてはまる数字を記入してください。職媒体・理由1.ある志望動機業障がいについての相談2.ない種別：1.視覚障がい2.聴覚・言語障がい3.肢体不自由4.病弱・虚弱5.発達障がい6.精神障がい障がいについての相談「1.ある」にチェックした方障害者手帳もしくは医師の診断書はお持ちですか。（出願前に必ずご相談ください。支援方法等についてご連絡する場合があります。）「1.有」の方は、障害者手帳のコピーまたは医師の診断書を出願書類とともに提出してください。1.有2.無旧学籍番号以前、本学に在籍したことのある方は、当時の学籍番号、在籍期間を記入してください。【旧学籍番号】在籍期間西暦20年月～西暦20年月本星槎の建学の精神、教育の理念を尊重し、学則並びに関連諸規定を遵守することを誓約いたします。氏名（自署）誓約欄上記の者の在学中の一切の事項についての責任を負います。保証人氏名（保証人自署・捺印）※成人（18歳以上）の場合、保証人は不要です。住所本人との続柄電話番号教員免許状・資格の取得、プログラムの履修など希望するものに□してください（複数回答可）。□学士(4年制大学卒業資格）□社会福祉士（国家試験受験資格）□社会福祉主事（任用資格）□支援教育専門士（履修証明プログラム）□日本語教師□AS（自閉スペクトラム症）サポーター□准学校心理士□児童指導員（任用資格）□教員免許状※1種・2種についてはいずれかに丸をつけてください。教員免許状の取得を目指す場合は、必ず「教職課程登録申込書（星槎大学出願書類様式-③）」を一緒に提出してください（資格履修生除く）。□幼稚園（1種・2種）□小学校（1種・2種）□中学校「社会」（1種・2種）□中学校「保健体育」（1種・2種）□中学校「英語」（1種・2種）□高等学校「地理歴史」1種□高等学校「公民」1種□高等学校「保健体育」1種□高等学校「英語」1種□特別支援学校（視聴知肢病）（1種・2種）星槎大学2026

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星槎大学出願書類様式-②志望理由書氏名記入年月日西暦20年月日志望理由星槎大学を志望した理由をお書きください。※横書き、400文字以上。文字数不足の場合、再提出となります。（注）教員免許状の取得を目指される方「どのような教員になりたいか」というテーマで、取得を目指される免許状の種類をふまえて、その想いを自由にお書きください。※保健体育の教員免許状取得を目指される方は、「運動が苦手な生徒に対して、どのようにアプローチしたいか」、現職教員の方は「今後教員としてさらにどのような力をつけていきたいか」を熱い想いと共にお書きください。※黒のボールペンを使用し、楷書でていねいに記入してください。志望理由（横書き・400文字以上）※志望理由が書ききれない場合は、レポート用紙や原稿用紙などに書いて提出してください。星槎大学2026

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星槎大学出願書類様式-②■スポーツ、文化、芸術活動等において活動実績、指導の経験などがある場合は記入してください。活動実績（競技歴、入賞歴・受賞歴など）指導歴■入学検定料払込金受領証入学検定料を納入いただいた際の受領証（原本）を以下に貼付してください（折り曲げ可）。資格履修生は納入不要です。貼付欄星槎大学2026

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教職課程登録申込書教職課程に登録します。申込日：西暦20年月日署名：（事務局記入）氏名②すべての項目を記入してください。□には該当項目に□してください。学籍番号専攻ふりがな漢字姓名（正科生のみ）在住都道府県星槎大学出願書類様式-③都①教員免許状の取得を目指して科目を履修する方は科目数問わず、必ず提出してください（資格履修生除く）。道府県【注意】生年月日西暦年月日性別□男□女□未回答取得希望免許状※1種2種については、いずれかに○印をつけてください。□幼稚園（1種・2種）□中学校「社会」（1種・2種）□中学校「英語」（1種・2種）□高等学校「公民」1種□高等学校「英語」1種□小学校（1種・2種）□中学校「保健体育」（1種・2種）□高等学校「地理歴史」1種□高等学校「保健体育」1種□特別支援学校（視聴知肢病）（1種・2種）教育実習介護等の体験※1※2小・中学校の教員免許状取得希望者のみ基礎資格（最終学歴）所有免許状※専修1種2種については、いずれかに○印をつけてください。□必要（希望時期：年度）※2027年度以降を記入してください。□のある方には面談を実施します。場合によっては本学で教育実習□他大学で教育実習の中断もしくは不合格あり⇒を履修できないことがありますので予めご了承ください。□不要（理由：□他大学で実施済（予定）□その他（））□必要（希望時期：年度）※2027年度以降を記入してください。□不要理由：□他大学で実施済（予定）または特別支援学校免許状所有（別表第1による取得）（□その他（））□学士あり（4年制大学卒業資格）□短期大学士あり（短期大学卒業資格）□専門学校卒業□高等学校卒業□学士取得中（在籍大学名：／卒業見込年月：西暦年月）□その他（）□幼稚園（専修・1種・2種）□中学校（専修・1種・2種）教科□小学校（専修・1種・2種）□高等学校（専修・1種）教科□特別支援学校（専修・1種・2種）（領域:）□所有免許状なし□他大学等で取得中西暦20年月日取得見込み（学校種・教科：1種・2種）他大での教職単位□取得希望免許状の修得単位あり（66条の6に定める科目も含む）⇒「学力に関する証明書（新法）（コピー可）」の提出が必要です□修得単位なし教員としての勤務経験教職実践演習の受講□有⇒勤務経験をいかすことができるか、教育委員会へ確認が必要です（済・未）※いずれかに○印（具体的な勤務経験／年数：学校種：）□無□必要□不要理由：□他大学で同じ学校種の同一科目を修得済（予定）□他免許状取得時に修得済（予定）（□特別支援学校教諭免許状希望のため□その他（））■提出が必要となる書類について書類の種類学力に関する証明書（新法）（コピー可）※3所有免許状のコピー提出が必要となる方提出状況（該当する場合チェック）他の大学等での修得単位がある方□既に提出済（出願時・入学前相談時）既に免許状を所有されている方□既に提出済（出願時・入学前相談時）※12027年度に教育実習の実施を希望する方は、4月30日までに出願手続き（証明書類の提出・入学検定料の納入を含む）を完了させる必要があります。教育実習前年度の年度はじめに教育実習実施申請、内諾活動事前面接の実施等が必要です。また、教育実習実施前年度末までに本学が定める教育実習履修要件を満たす必要があります。※2介護等の体験の実施前年度の11月15日までに「介護等の体験実施申請書」の提出が必要です（大阪府前期希望の場合は9月末）。※3学力に関する証明書とは教育職員免許法に基づいた証明書です（「成績・単位修得証明書」とは異なります）。星槎大学2026

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入学・編入学資格証明書（専修学校専門課程・高等学校等専攻科課程修了者用）星槎大学学長殿（本人に関する事項）ふりがな性別生年月日氏名（修了した学校に関する事項）A・Bいずれかを記入してください。A専修学校専門課程学校名学科名（姓）（名）□男□女□未回答西暦星槎大学出願書類様式-④年月日入学西暦年月日修了西暦年月日本人が修了した課程の修業年限年上記学生修了課程の専修学校専門課程・設置認可年月日課程の修了に必要な総授業時（単位）数時間（単位）西暦年月日B高等学校等専攻科学校名コース名入学西暦年月日修了西暦年月日本人が修了した課程の修業年限年上記学生修了課程の高等学校等専攻科課程・設置認可年月日課程の修了に必要な総単位数単位西暦年月日上記の者は、法令（学校教育法第九十条および法第百三十二条または第五十八条の二）に定める入学・編入学資格を有する者（見込みを含む）であることを証明する。西暦年月日学校所在地電話（）ー学校名学校長名＊校名変更、廃校の場合旧学校名校名変更・廃校年月日西暦年月日付※卒業見込みの場合は、卒業後、追って卒業証明書を提出してください。星槎大学2026

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星槎大学出願書類様式-④編入学希望者および専修学校もしくは高等学校担当者の方当証明書発行における諸注意星槎大学通信教育課程における指定は以下のとおりです。この証明書は、貴校にて必要事項を記入し、依頼者にお渡しください。なお未記入項目があった場合、再度発行いただくことになりますので発行時は必ず確認してください。〈専修学校（専門課程）修了による編入学について〉大学への入学資格および編入学資格を有さない場合、依頼者に説明のうえ、本証明書は発行しないでください。①大学への編入学資格を有する者は、以下のいずれかに該当する方です。○令和8年度以降に専修学校の特定専門課程を修了した方○令和7年度以前に専修学校の専門課程（修業年限が2年以上、かつ総授業時数が1,700時間（62単位）以上）を修了した方【学校教育法第百三十二条】【学校教育法施行規則第百八十六条】【大学への編入学に係る専修学校の専門課程の総授業時数平成10年8月14日文部省告示第125号】②依頼者が貴校の専門課程に入学した時点で、貴校に専修学校の専門課程としての認可がない（認可前）場合や、基準を充足していない場合、また修了時においてもその認可が継続されていない場合は、編入学資格を有さない者となります。③専修学校としての設置認可年月日（昭和五十一年一月十一日以降）および専門課程・学科の設置認可年月日は、同一の場合でも必ず記入してください。専門課程の設置認可年月日は、専修学校設置認可年月日と同一、又は以降の日付を記入してください。④依頼者が貴校の専門課程に入学した時点で、大学入学資格（高等学校卒業程度）を有さない者（個別入学資格審査による入学等）である場合は、星槎大学横浜事務局にご相談ください。〈高等学校（専攻科）修了による編入学について〉大学への入学資格および編入学資格を有さない場合、依頼者に説明のうえ、本証明書は発行しないでください。①大学への編入学資格を有する者は、以下に該当する方です。○高等学校の専攻科の課程（修業年限が2年以上、かつ総単位数が62単位以上）を修了した方【学校教育法第五十八条の二】【学校教育法施行規則第百条の二】【平成28年文部科学省告示第63号】【平成28年文部科学省告示第64号】【平成28年文科初第35号】②依頼者が貴校の専攻科に入学した時点で、貴校の専攻科が文部科学省が定める基準を充足していない場合は、編入学資格を有さない者となります。③依頼者が貴校の専攻科に入学した時点で、大学入学資格（高等学校卒業程度）を有さない者（個別入学資格審査による入学等）である場合は、星槎大学横浜事務局にご相談ください。お問い合わせ星槎大学横浜事務局〒227-8522神奈川県横浜市青葉区さつきが丘8-80TEL:045-979-0261E-mail:info@seisa.ac.jp星槎大学2026

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星槎大学出願書類様式-⑤星槎大学学長殿定額制コ―ス利用誓約書私は、星槎大学への入学に際し、学則並びに関連諸規程に従い学修に励むとともに、正科生の定額制コースの利用について下記の事項を確認し同意することを誓約いたします。記１．学生募集要項に記載されている本定額制コースの内容を確認のうえ利用すること。２．学納金については、一括納入若しくは分割納入に関わらず期限を厳守のうえ完納すること。３．年度途中で休学若しくは退学した場合であっても、返還を請求しないこと。４．所定の期間内及び方法での申し出がない限り、本定額制コースの利用が4年目まで自動的に継続されること。５．休学を除き、前年度中所定の期限までに本定額制コースに定める年間費用を納入している場合に限り、翌年度の年間費用が適用されること。６．休学期間は定額制利用の年数と認められないこと。７．スクーリングに定員がある科目は、履修希望のスクーリングが定員に達した場合、希望日の受講が認められないこと。上記誓約事項に違反した場合は、如何なる指導や処分を受けても異議はありません。以上【本人記入欄】年月日氏名㊞（本人自署、捺印）【事務局記入欄】学籍番号提出日星槎大学2026

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参考星槎大学2026健康診断必須項目（出願時提出不要）運動の制限（あり・なし）所見：※運動強度の高い競走、競泳を行うことを基準として、運動制限に関する所見をご記入ください。現在治療中の病気1000Hz4000Hz生年月日心電図検査西暦年月日所見なし所見なし所見あり所見あり所見なし所見なし裸眼所見あり所見あり矯正1000Hz4000Hz右左右左／診断の結果、上記のとおり相違ないことを証明する。西暦年月日住所（所在地）医療機関名医師の氏名印ふりがな※1すべての項目を受診してください。※2有効期間は受診日から1年間です。「健康診断書」は毎年提出が必要となります。※3入学後、健康診断書の提出が必要な科目のスクーリング受講1ヵ月前までに所定のフォームから提出してください。※4本様式に記載されている受診項目を満たしている場合、医療機関の様式での提出も認めます。医師の診断氏名聴覚胸部X線検査視力腹囲身長自覚症状既往歴服用中の薬年齢血圧性別体重BMI内科診察

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切手貼付227-8522神奈川県横浜市青葉区さつきが丘8-80星槎大学横浜事務局行Web出願ID※すでにWeb出願済みの方はWeb出願IDを記入してください。出願に必要な書類がそろっているかもう一度確認してください。正科生（従量課金制・定額制）・科目等履修生（従量課金制）・特修生□星槎大学入学志願書【様式-①】（web出願の方は不要）□志望理由書【様式-②】（web出願の方は不要）□教職課程登録申込書【様式-③】（web出願の方は不要）（教員免許状の取得を目指す方のみ）□入学・編入学資格証明書【様式-④】（高等学校等専攻科課程または専修学校専門課程修了の方で編入学を希望する方のみ）□定額制コース利用誓約書【様式-⑤】（正科生で定額制を利用する方のみ）□入学検定料払込受領証（郵送出願の場合は志望理由書に貼付）□入学資格を証明する書類（学生募集要項のP.9～10を参照）□写真（星槎大学入学志願書に貼付）科目等履修生（資格履修生）□星槎大学入学志願書【様式-①】（web出願の方は不要）□教員免許状のコピー※証明書等と氏名が異なる場合は、証明できる書類（戸籍抄本等）を提出してください。