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―21―2受付・会計・請求２患者情報の管理（1）患者情報の入力受付で受給資格を確認した後、患者の保険証等や問診票などから患者情報をコンピュータに入力します。図16は、社保のカード型の保険証です。図17はコンピュータの患者情報の画面の一例です。ここで入力した患者情報は「カルテの上書き」や「レセプトの上書き」に反映されます。公立学校共済組合図16相沢洋一印組合員証氏名生年月日昭和54年４月12日性別男34130013公立学校共済組合東京支部資格取得年月日発行機関所在地保険者番号・名称保険者電話番号本人令和○年○月○日交付記号公立東京番号0793-1905（枝番）00④⑧①⑧②⑨⑤⑥平成15年４月１日アイザワヨウイチ図17患者情報入力③住所・電話番号…保険証に記載がない場合は問診票等を確認して記載します。⑦有効期限…社保の保険証は退職時に保険者へ返却するため、保険証に「有効期限」が掲載されていないものが多いので、カルテは空欄になります。国保と後期高齢者は必ず「有効期限」が掲載されているので確認して記載します。①受診者氏名②性別、生年月日④被保険者との続柄⑤保険者番号⑥被保険者証、被保険者手帳の記号・番号（枝番）⑦有効期限⑧被保険者氏名⑨資格取得年月日①②④⑤⑥⑦⑧⑨

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―22―2受付・会計・請求診療録公費負担医療の受給者番号公費負担者番号保険者番号適用区分：一部負担金の割合：３割氏名記号・番号平成有効期限令和年月日電話局番電話局番15年４月１日被保険者氏名資格取得所在地名称所在地名称男電話局番相沢洋一３４１３００１３公立東京・0793－1905（枝番）00相沢洋一本人感冒（主）54年4月12日生新宿区西新宿1−23−759091508受診者被保険者手帳被保険者証所有者船舶事業所保険者住所職業傷病名労務不能に関する意見職務上・外年月日年月日治ゆ・死亡・中止上・外年月日年月日年月日治ゆ・死亡・中止上・外年月日年月日年月日治ゆ・死亡・中止上・外年月日年月日年月日治ゆ・死亡・中止上・外年月日年月日年月日治ゆ・死亡・中止開始終了転帰期間満了予定日生年月日被保険者との続柄昭和上書き（事務員が記載）①②③⑤⑥⑦⑧④⑨令6年6月21日図18カルテの上書きアイザワヨウイチ（45歳）診療報酬明細書（医科入院外）公費①公費②公費①公費②図19レセプトの上書き1社保令和6年6月分県番医コ1④⑥⑤①②（床）保険医療機関の所在地及び名称傷病名氏名診療開始日転帰診療実日数保①②日日職務上の事由昭和54年4月12日生相沢洋一1男特記事項記号・番号公立東京・0793-1905（枝番）00保険1医科1社国1単独2本外03411303

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2受（4）問診票・請求患者の現在の状況を把握するために、保険証には記載のない場合もある住所や、連絡先などの個人情報、また診察に必要となる今の症状などを記入してもらいます。必ず記入してもらうという決まりはないので、様式は保険医療機関ごとに異なります。下記は一例として参考にしてください。この問診票の内容も患者情報として管理しています。図20問診票見本国保は保険証に“読みがな”がないので必ず確認する。診療申込書兼問診票付・会計〒160-0023新宿区西新宿1－23－75909－1508・令頃飲まない・飲む（時々・毎日を位）―23―

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2受付・会計・請求3カルテの読み方(1)カルテとはカルテとは、診療を行う際に治療内容を記録する「診療録」のことです。患者が来院したら、保険情報等を確認し、カルテを準備します。カルテの様式は保険医療機関によって異なりますが、「療養担当規則」等で決められている項目は掲載されていなければいけません。また、医師は診療に関して必要な事項を診療録に記載し、これを５年間保存することが規定されています。カルテ問題集のカルテもこの規則に従い作成されています。医療費の計算をするには、カルテ内容を読み取ることが必要になります。具体的な算定方法は、各項目で学習しますが、カルテの記載がどのような内容を表しているか、下の吹き出しを参照しましょう。診療所既往症・原因・主要症状・経過等６．６．２１（金）・主訴昨夜から発熱BT38.2℃のどが痛い・症状咽頭発赤、咳(++)BT37.5℃、胸の音異常なし・指導・管理水分を摂り、睡眠も充分とるように・疑問・不安特になし左欄、右欄は同じ日付左欄→来院時の症状や指導内容右欄→当日の治療内容①②③６．６．２１（金）処方・手術・処置等・Rpトランサミン錠250mg３Tフスコデ配合錠９Tペレックス配合顆粒３g・薬剤情報提供(文書)時間の記載があったら、診療時間以外ということ。分３×３TDNo.1－1分3＝3回に分けて服用3TD＝3日分６．６．２４（月）・主訴熱が一時下がったが、夕方からまた発熱身体がだるい、寒気もする・症状BT38.5℃鼻閉、咽頭痛・指導・管理就寝時マスク着用のこと「・」は一連の医療行為を表す。・疑問・不安熱がまた上がったが「・」と次の「・」の間、他の病気ではないかが関連する医療行為？。→今のところその心配なし①②③６．６．２４（月）（１９：００）・Rpムコダイン錠250mg４Tトーワチーム配合顆粒４g・薬剤情報提供(文書)分４×４TD分4＝4回に分けて服用4TD＝4日分①②日付＝診察を行ったということ治療費の計算は日付ごとに行う。診察を行ったら基本診療料を算定する。Ｒｐ＝処方薬を出したことを表している。③薬剤情報提供料薬の情報を文書で患者に渡したら算定する。「医学管理」の項目のひとつ。―24―

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2受（2）電子カルテについて・請求診療情報の記録は従来の紙カルテに代わり、一元管理の可能な電子カルテが普及してきています。電子カルテとは、一般的には診療録を電子的に記録・保存・管理するシステムです。さらに画像や検査、処方などのオーダリング機能（担当部署への依頼）やその結果の取り込み、会計、請求など事務的機能などを併せて業務の効率化を図ることができます。またそれらをデータベースとして活用することも可能です。厚生労働省では、基準やガイドライン等を策定し運用管理規定に則って電子カルテを利用するように定めています。また、これらの診療情報を他の保険医療機関との間で共有できるように標準化が進められています。付・会計図21電子カルテ画面一例解説通知）によりカルテの電子化の要件として三原則が示されている。●「真正性」の確保（ア）故意または過失による虚偽入力、書換え、消去及び混同を防止すること。（イ）作成の責任の所在を明確にすること。●「見読性」の確保（ア）情報の内容を必要に応じて肉眼で見読可能な状態に容易にできること。（イ）情報の内容を必要に応じて直ちに書面にできること。●「保存性」の確保電磁的記録に記録された事項について、保存すべき期間中において復元可能な状態で保存することができる措置を講じていること。―25―