表紙

広島大学病院エイズ診療医のための研修会資料集Ver.1:2025年度版

はじめに

はじめに広島大学病院は、1997年に中国四国地方のエイズブロック拠点病院に指定されて以後、この地域のエイズ診療の均てん化を目標に、職種別の様々な研修会を行っています。医師向け研修は他の職種より遅れて始まりました。当初は若手(研修医を含む)の先生方が病院を離れて研修を受けやすいように、休日に1日で行っていました。しかし、患者さんを全く診ない研修では実につかないのではないか？1日ではHIV感染症を十分に理解できないのではないか？という疑問が湧き始め、2019年度より平日の2日間開催、内容も実際の患者さんの声を聞く形を取り入れた、より実践的なものにリニューアルいたしました。これにより“エイズ診療は初心者で、診たことがない”といった医師の方にも、より実感でき、かつ実になる内容になってきたのではないでしょうか。2020年から始まった新型コロナウイルスまん延で研修はオンラインで1日のみの研修となってしまった場合もありましたが、翌年より再び実地研修が可能となりました。参加者同士、あるいは参加者と講師とのコミュニケーションがより深まること、患者さんの診察を生で見学できることなど、やはり現地参集でないと味わえないものではないかと思います。今後も、この形を踏襲しつつ、内容もバージョンアップして参ります。ですから、1回参加された先生方も、また参加したい、といった内容になれば、と思っています。今年も例年通り講義資料をまとめ、全国のエイズ拠点病院に送付させていただきます。資料をご覧頂き、この研修に参加希望、あるいは参加すべき医師の方々へ、参加を促していただければ幸いです。また、遠方で研修を受講できない先生方には、“エイズ診療のイロハ”が詰まっている内容ですので、日常のエイズ診療の参考にしていただければ幸甚です。広島大学病院エイズ医療対策室長藤井輝久2025年11月

目標

《中国四国地方エイズ診療医師のための研修会》＜一般目標＞エイズ診療の経験がない、あるいは少ない医師が、HIV感染者／AIDS患者の診断と初期診療ができる、または慢性疾患として理解し、非エイズ指標疾患の合併症やプライマリケアの対応ができる。＜具体的な到達目標＞１．HIV感染者の疫学、HIV/AIDSの病態、最新の治療について説明できる。２．受診患者の病歴や身体所見からHIV感染症を疑い必要な検査を勧めることができる。３．主要な性行為感染症とエイズ指標疾患の症状、診断、治療について説明できる。４．抗HIV療法に関して、治療の適応、抗HIV薬の種類、作用機序、副作用、薬剤耐性を説明できる。５．診断や治療について専門医や地域の医療・介護施設と連携することができる。６．看護師・薬剤師・臨床心理士・ソーシャルワーカーなどの役割を理解し、チーム医療を実践できる。７．慢性疾患としてのHIV感染者の病態や問題を把握し、患者の非エイズ指標疾患である血友病などの合併症や生活習慣病のプライマリケアの対応ができる。

プログラム（目次）

《プログラム》【1日目】時間内容13:30~集合・オリエンテーション・アイスブレイク*13:45~14:45講義：HIV感染症(診療の現状と最近の話題)*（60分）担当：医師；藤井輝久14:45~15:45講義：薬剤師の役割（60分）担当：薬剤師；石井聡一郎15:45~16:15講義：看護師の役割（30分）担当：看護師；後藤志保16:15~17:00講義：HIV診療におけるソーシャルワーカーの役割（45分）担当：MSW；重信英子、浦島藍子17:00~17:30講義：PWH/Aの体験談（30分）17:30～1日目のまとめ時間9:00～11:30（150分）【2日目】内容演習：HIV検査の勧め方・告知の仕方ファシリテーター：公認心理師；喜花伸子、杉本悠貴恵11:30～12:30（60分）12:30～13:3013:30～15:00（90分）15:00～15:30（30分）15:30～16:15（45分）16:20～17:00（40分）17:00～17:30外来見学ファシリテーター：福山医療センター；齋藤誠司先生昼休憩症例検討ファシリテーター：医師；山﨑尚也、藤井輝久コメンテーター；医師；藤井輝久講義：血友病の診療（薬害の歴史を踏まえて）担当：医師；藤井輝久外来ケースカンファレンスの見学ポストテスト（クリッカーを使った研修内容の復習テスト）担当：医師；山﨑尚也、藤井輝久コメンテーター：医師；藤井輝久まとめ、受講証授与

HIV感染症(診療の現状と最近の話題)

��感染症・最近の話題広島大学病院エイズ医療対策室藤井輝久件��日本の��年次毎新規報告者数��新規合計��件��速報値厚生労働省エイズ動向委員会報告��より��－1－

��中四国ブロック新規感染者・患者報告数��鳥取島根岡山広島山口徳島香川愛媛高知累計厚生労働省エイズ動向委員会報告��より��広島大学病院登録患者数の年次推移��初診累計�－2－

保健所等における検査件数��広島以外��広島��鳥取島根岡山山口広島徳島香川愛媛高知�厚生労働省エイズ動向委員会報告��よりエイズ動向委員会委員長のコメント��年��•令和�年の新規エイズ患者報告数は、令和�年と比べ増加（�約��）した。また、令和�年より�年連続で増加し、新規報告数全体に占めるエイズ患者報告数の割合は��％と過去��年間で最も高い割合となっている。これは、新型コロナウイルス感染症の流行等により保健所等でのＨＩＶ検査件数が減少していたことにより、エイズを発症するまで診断を受けていなかった患者が増えていることが可能性の一つとして考えられる。また、外国国籍のエイズ患者報告数が増加しており、日本国籍だけでなく、外国国籍の感染者・患者についても、早期発見と早期治療が重要である。“いきなりエイズ率”の上昇や外国人の報告増加に対して危機感厚生労働省エイズ動向委員会報告��より－3－

��地域別��陽性者数（成人と子供の合計）推計｜��北米・西欧・中欧��万人��万–��万人�東欧・中央アジア��万人��万–��万人�カリブ海沿岸��人��–��人�ラテンアメリカ��万人��万–��万人�中東・北アフリカ��人��–��人�西部・中央アフリカ��万人��万–��万人�東部・南部アフリカ��万人��万–��万人�アジア・大平洋��万人��万–��万人��「ファクトシート��」より合計��万人��万–��万人��「ファクトシート��」より��•生存��陽性者（��）は増加している•新規感染は減っているが、エイズ関連死が劇的に減っているのがその理由•抗��治療（��）を受けている者の、世界平均は��「ファクトシート��」より－4－

��が提唱する�つの��以上と�つの��未満��年迄は、90−90−90だった•目標ケアカスケード•診断の��：地域の感染者の��％以上を診断する•治療の��：感染者の��％以上に治療を行う•ウイルス抑制の��：治療中の患者の��以上はウイルス抑制に成功する��－5－

どのくらいの達成しているのか？��の提唱：��〜追加された項目＜追加された��以上＞•��の人が適切な予防法を入手・利用できる•女性の��が，性及び妊娠に対する適切なサービスを受けることができる•母子感染を��減らす＜追加された��未満＞⇒最終的にはゼロへ•懲罰的な体制を取る国の割合•偏見や差別を受ける人の割合•ジェンダーに伴う不平等を受ける人の割合��－6－

どういった時に検査をすべきか？��•エイズ指標疾患（後述の��の疾患）を診た時⇒本来はその前の無症候の時期に診断すべき•性感染症、免疫能低下の疾患を診た時•梅毒、ウイルス性肝炎、アメーバ感染症：特に梅毒との合併は多い•帯状疱疹（若年者）、口腔内カンジダ、難治性ヘルペス：エイズ発病間近の状態•急性感染症状を診た時⇒後述•観血的処置前•保険上術前検査に含まれている•曝露事故予防に寄与する•検査を勧めやすいアメリカでは、性生活を営む人全員が検査の対象である、としている。��検査の流れ��問診・説明と同意スクリーニング検査（��抗体��抗原�抗体）（��法、��法）��法の確認検査(保険名はHIV確認抗体法)陽性（判定保留）陰性確認検査（��法、��法）��感染症と診断陽性陰性→スクリーニング検査は偽陽性だった！�－7－

確認抗体法の利点・欠点��•利点•��か��の感染を区別することができる（��法は��のみしか保険承認されていない、��の��は国立感染症研究所など限られた施設でしかできない）•��分程度で検査結果が出る→迅速に結果を知ることができる•欠点•ウインドウ期が長い（約�ヶ月。現在の抗原抗体同時測定スクリーニング検査なら、ウインドウ期は約�週間）•偽陽性がある��陽性者・エイズ患者の初診は？��•��陽性者（エイズ発病前）•保健所等での自発的な検査、献血前の検査、病院等の術前検査などで陽性⇒紹介•（エイズ発病前だが）��や繰り返す帯状疱疹などで疑われて検査を受け陽性⇒紹介•無症状が多い⇒外来で準備を整えて抗��療法開始•エイズ患者（発病者）•院内外より、エイズ指標疾患を起こして紹介•直接入院するケースも多い⇒まずは、エイズ指標疾患の治療を先行する－8－

エイズ発病とされる23の疾患（エイズ指標疾患）��カンジタ症（食道、気管、気管支、肺）��クリプトコッカス症（肺以外）��コクシジオイデス症��ヒストプラズマ症��ニューモシスチス肺炎��トキソプラズマ脳症��クリプトスポリジウム症��イソスポラ症��化膿性細菌感染症��再発性サルモネラ菌血症��活動性結核��非結核性抗酸菌症（肺以外）��サイトメガロウイルス感染症（初感染を除く）��単純ヘルペスウイルス感染症（�ヶ月以上治癒しない）��進行性多巣性白質脳症��カポジ肉腫��原発性脳リンパ腫��非ホジキンリンパ腫��浸潤性子宮頚癌��反復性肺炎（年�回以上）��リンパ性間質性肺炎��脳症��消耗性症候群��感染＋上記の疾患いずれか�つ以上＝エイズ発病出典：ACC患者ノート2011ではどの疾患が多いか？累計��感染症に伴う日和見合併症の全国実態調査��年度報告書より��－9－

��感染初期の症状（急性感染症状）��•稀に、エイズ指標疾患（カンジダ症など）を来すことがある。��感染症「治療の手引き」第��版，��年より��感染症は早期発見・早期治療を推奨��•エイズ発病しても死亡することは少ないが、��数が少ない時に治療を開始すると、長期予後が悪い。•免疫不全の状態が長い→余病を起こしやすい（特に悪性腫瘍）•免疫再構築症候群発病のリスクがある→後遺症を残す四本ら��抗��治療ガイドライン��年�月より��感染症「治療の手引き」第��版，��年より－10－

GuidanceonUseofLACAB+RPV��投与が適切な患者•内服薬で3−6ヶ月以上ウイルスが抑制されている•腎機能は特に問題とならない•ケア体制がしっかりしていること•通院頻度が増えることに同意していること（�ヶ月に�回→1ヶ月または�ヶ月に�回）投与すべきでない患者•��または��に耐性を有したことがある�但し��は除く�•ウイルス学的失敗を経験している•慢性��感染症あり�活動性��キャリア��DHHSGuidelines.GuidelinesfortheUseofAntiretroviralAgentsinAdultsandAdolescentsLivingwithHIV.Slidecredit:clinicaloptions.com��•多施設ランダム化オープンラベル非劣性第IIIb試験：ウイルス学的抑制の成人でBIC/FTC/TAFからLACAB+RPVに変更•LACAB+RPVは、12ヶ月時点でBIC/FTC/TAFに対し、有効性は非劣性•ほとんどの有害事象はISRs‒��の��は��で持続期間の中央値は�日ParticipantPreferenceatMo125%5%LACAB+RPVBIC/FTC/TAFNopreference90%N=425治療満足度は、レジメンを切り替えた患者は経口レジメンを継続した患者比べて、有意に改善したRamgopal.LancetHIV.2023;10:E566.Slidecredit:clinicaloptions.com－11－

生存率治療中の感染者の生存率合併症、薬物中毒がなく、きちんと薬を飲んでいれば、健常者と変わらない��非感染者コントロール良好な感染者��コントロール不良な感染者��合併症のある感染者��薬物乱用の感染者��これは��年以上前のデータ��きちんと薬を服用とはどのくらい？��•��は変異しやすいウイルス•服薬率を高めないと、耐性ウイルスの出現を許してしまう出典��－12－

アドヒアランス別予後：��との関連��ChristopheT.Tchakoute,etal.PLOSONE|https://doi.org/10.1371/journal.pone.0263742��アドヒアランス別予後：ウイルス量との関連ChristopheT.Tchakoute,etal.PLOSONE|https://doi.org/10.1371/journal.pone.0263742－13－

��のレポートでは……��•未治療者における薬剤耐性ウイルス保有率は約��％で、近年増加傾向•’90~2000年代は核酸系逆転写酵素阻害薬（��）が最多。今でも��（��耐性）は多い•��年代は非核酸系逆転写酵素阻害薬（��）、特に��耐性が最多•��年代は��耐性が増加中•薬剤耐性となる自然変異は認められておらず、服薬アドヒアランスの悪い既治療者からの二次感染が原因•服薬率��％以下とした、あらたな推奨は出されていない��•��（��曝露後予防）•��：職業的曝露後予防。感染血液・体液に曝露後速やかに予防内服をすること。•��：非職業的曝露後予防。感染者との安全でない性行為後速やかに予防内服をすること。広島大学病院では��年より自費診療にて行っている。レジメンは��と同じ。•��（��曝露前予防）•陽性者との性行為前に服用開始して、感染予防を行うもの。欧米で推奨されているレジメンは、ツルバダ内服��カボテグラビル�ヶ月に�回注射��レナカパビル�ヶ月に�回注射��－14－

��曝露後予防対応協力施設一覧表��医療機関名所在地担当科連絡先平日緊急時(夜間・休日)エイズ治療拠点病院広島大学病院広島市南区霞1-2-3輸血部・エイズ医療対策室代表082-257-5555(担当科へ)輸血部直通082-257-5582県立広島病院広島市南区宇品神田1-5-54総合診療科・感染症科代表082-254-1818(担当科へ)代表082-254-1818(内科当直医/当直看護師へ)広島市立広島市民病院広島市中区基町7-33総合診療科・感染症科・内科救急科代表082-221-2291(総合診療科・感染症科へ)代表082-221-2291(救急科へ)福山医療センター福山市沖野上町4-14-17感染症内科・広島県東部地区エイズ治療センター代表084-922-0001(担当科へ)代表084-922-0003(当直医へ)呉医療センター呉市青山町3-1血液内科代表0823-22-3111(担当科へ)代表0823-23-1020(当直医へ)受療協力医療機関三原市医師会病院三原市宮浦1-15-1薬剤科代表0848-62-3113(担当科へ)代表0848-62-3113(担当科へ)福山市民病院福山市蔵王町5-23-1内科・血液内科代表084-941-5151(担当科へ)代表084-941-5151(当直師長へ)市立三次中央病院三次市東酒屋町10531内科代表0824-65-0101(内科へ)代表0824-65-0101ＪＡ広島総合病院廿日市市地御前1-3-3薬剤科代表0829-36-3111(担当科へ)代表0829-36-3111(担当科へ)��曝露後予防内服•曝露後��時間以内に，��の治療薬を服薬（��日間）•薬は，デシコビ＋アイセントレスかテビケイ（�日�回または�回）•広島県では、次のスライドの病院へ行けば，�日間分処方してくれる。•その後は，エイズ拠点病院へ日勤帯に受診するか，労務災害として嘱託医等から処方をしてもらってもよい。��－15－

��•「一般医療機関等」となっていますが，福祉施設や警察，消防でも適応。•その場合，紹介状は不要。•被曝露者の血液は不要。曝露源の情報のみ知らせればよい。•曝露源が��陰性と分かったら，内服は中止。（それ以降の検査・服薬に関しては労務災害の対象外（自費）となる）。��アメリカでも��に対する意識の差がある��PeopleWithAnIndicationforPrEP(2019)1~23%OnPrEP•~120万人のアメリカ人がPrEPの恩恵を受けていると推定2‒1in4MSM3:492,000‒1in5麻薬常用者3:115,000‒1in200ヘテロセクシャルの成人:624,000~77%WithoutPrEPGapsBetweenPrEPAwareness,Willingness,andUse4AmericanMen’sInternetSurvey2017(n=4475MSMPrEPeligible)81%Aware60%Willingtouse20%UsedPrEP1.cdc.gov/hiv/pdf/library/reports/surveillance/cdc-hiv-surveillance-report-vol-26-no-2.pdf.2.Harris.MorbMortalWklyRep.2019;68:1117.3.MMWRMorbMortalWklyRep.2015;64:1291.4.Sullivan.JIntAIDSSociety.2020;23:e25461.Slidecredit:clinicaloptions.com－16－

��カボテグラビルとツルバダとの比較•国際ランダム化二重盲第Ⅱb��相試験ハイリスク*のHIV未感染MSMとTGW（18歳以上）;HBV/HCV未感染,臀部筋肉注射禁忌、てんかんや臀部にタトゥーや皮膚疾患なし(N=4566)Wk5Step1Step2CAB30mgPOQD(n=2282)TDF/FTCPOQD(n=2284)CABLA600mgIMQ8W†TDF/FTCPOQDWk153Wk201Step3TDF/FTCPOQDTDF/FTCPOQDInSteps1/2,allparticipantsreceivedmatchingplacebo.AtinterimanalysisonMay14,2020with25%ofendpointsaccrued,DSMBrecommendedterminationofblindedstudyduetocrossingofpre-specifiedO’Brien-Flemingstoppingbound.*コンドームを使用しない性行為,5人以上のパートナー,覚醒剤の使用,過去6ヶ月間に肛門周囲や膣・子宮のSTIまたは梅毒罹患;あるいはSexProScore≤16(USonly).†First2dosesgiven4wksapartthenevery8wksthereafter.•一次エンドポイント:Steps½における感染者の発生,グレード2以上のAEsLandovitz.AIDS2020.AbstrOAXLB0101.NCT02720094.Slidecredit:clinicaloptions.com��感染の発生��：カボテグラビルとツルバダの比較��0.071yr2yrs3yrs0.060.050.040.030.02TDF/FTCCABHR:0.34(95%CI:0.18-0.62;P=.0005)0.010091725334149576573818997105113121129137145153161169177185193WksFromEnrollmentLandovitz.AIDS2020.AbstrOAXLB0101.Reproducedwithpermission.Slidecredit:clinicaloptions.com－17－

��シュンレンカⓇ�による��•��は、��を��として推奨している•しかし、ギリアド社は日本には導入しないことを表明している日本での��は？��•��年�月、ツルバダが日本初の��承認薬となった•しかし、これにも問題あり•承認されても保険収載はされない⇒曝露者は実費を支払う（ツルバダ配合錠�錠約��円）ため、海外で販売されているジェネリックの個人輸入に拍車が掛かるかも知れない•コンドーム無しでの性行為が増える⇒��以外の性感染症の増加の可能性あり－18－

��ウイルス抑制すれば感染は防ぐことができる•ウイルスが感染するには，ウイルス量が数百個��以上必要⇒その根拠は？��ウイルス量が＜��の��陽性妊婦が経膣分娩で，児へ感染する確率は�％未満と推計��ウイルス量が＜��の��陽性者とコンドームを用いない性行為を�年間行っても感染はしなかった��は不完全なウイルスで，感染できるウイルスは��個に�個程度��•��ウイルが見つからないことは相手に感染させないこと�•��感染者でも、血中ウイルスが検出感度未満になれば、血液曝露しても感染しない•��治療を開始すれば、�ヶ月以内にほぼ全員がウイルス検出感度未満になるウイルスいなければ感染なし！－19－

��の意味すること��•患者→未感染者への感染がなくなる•感染拡大予防になる（��）•ヘテロセクシャル陰性パートナーの通常妊娠が可能となる•��が不要になる•患者→医療者への感染がなくなる•��が不要になる→いずれ曝露後予防マニュアルは改定？•ケア提供者への感染を恐れて患者の受け入れ拒否→今後は応招義務違反になる��：血液曝露と感染の常識��•抗��薬が飲める人なら，ウイルス量は検出感度以下がほとんどで、その人の血液に曝露しても感染しない。•ウイルス量が＜��であれば，他者への感染は起きないと専門家は報告している。•やむを得ず，抗��薬を中断しても，ウイルスが増加するには�週間〜��日掛かる。－20－

セマグルチド•GLP-1受容体作動薬•膵β細胞のGLP-1受容体に作用して，インスリン分泌を促す•週1回の注射薬もある（オゼンピック）•SGLT2阻害薬（尿糖↑による血糖降下作用）と同様、“やせ薬”として適応外使用しているケースもある（ウゴービは、重度肥満症（BMI>35）等に対して保険適用）セマグルチド��－21－

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薬剤師の役割

2025年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会～薬剤師の役割～広島大学病院薬剤部石井聡一郎HIV診療におけるチーム医療�HIV感染症は疾患による身体や身体機能への影響に留まらず、心理状態や社会生活にも、その影響は及ぶ。�適切な支援を各スタッフが専門に応じて役割を分担し、連携を取りながらチームでケアを提供することが重要。●チーム医療の目的患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること。当院では薬局薬剤師もカンファレンスに参加！HIV診療における外来チーム医療マニュアル－25－

薬剤師の任務薬剤師法第一条薬剤師は、調剤、医薬品の供給その他薬事衛生をつかさどることによつて、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする。薬剤師の役割•薬に関する専門知識を活かし、用法用量や相互作用、配合変化等、各患者に適切な薬物療法を提供する。•薬害を防ぐために、適切な情報提供を行い、副作用の早期発見や予防、薬剤の使用時の経過観察などを行う。•患者や他の医療従事者とのコミュニケーションを行い、アドヒアランスの維持、薬の安定供給に努める。HIV診療チームでの病院薬剤師の役割薬品供給%が院外処方‣薬剤を用意する（購入・在庫管理（過不足ない在庫数設定が必要））‣処方の確認と正確な調剤‣薬局との情報共有（院外処方時、薬薬連携）情報提供‣医療者への情報提供•適切な薬物選択、投与設計、相互作用‣抗HIV療法のモニタリング•効果、副作用、アドヒアランス‣患者への情報提供•患者教育、適正に使用されるための服薬援助－26－

薬剤師の患者面談タイミング①内服開始前②開始後③問題発生時①内服意志の確認、薬歴・サプリメント等の確認、生活スタイルの確認など②開始後の副作用モニタリング、内服状況の聞き取り等③アドヒアランス不良が疑われる時、ウイルス検出時、副作用発現時等抗HIV薬の進化2020年代PTPシート、注射薬の登場2010年代STR（1日1回1錠）の登場2000年代1日1回で投与可能なレジメンの登場1990年代1日複数回、食事の影響、相互作用、副作用多い－27－

HIVの増殖と指標【HIV感染の指標】・CD4細胞数：現在の免疫能（健康な人⇒500以上）・HIV-RNA量：病状進行のスピード（20コピー以下を目標）参照：服薬をはじめるまえに（共和薬品工業株式会社）CD4数とウイルス量の関係参照：服薬をはじめるまえに（共和薬品工業株式会社）－28－

CD4数と日和見疾患参照：国立感染症研究所HPHIV感染症治療の原則hitHIVearlyandhardDavidHo1995－29－

抗HIV薬治療の開始時期の目安CD4数に関わらず、すべてのHIV感染者に治療開始を推奨する（AI）注1：抗HIV療法は健康保険の適応のみでは自己負担は高額であり、医療費助成制度（身体障害者手帳）を利用する場合が多い。主治医は医療費助成制度（身体障害者手帳）の適応を念頭に置き、必要であれば治療開始前にソーシャルワーカー等に相談するなど、十分な準備を行うことが求められる。注2：エイズ指標疾患が重篤な場合は、その治療を優先する必要のある場合がある。注3：免疫再構築症候群（IRIS）が危惧される場合は、エイズ指標疾患の治療を優先させる。抗HIV治療ガイドライン2025年3月ART開始時のCD4数と治療後のCD4数の推移抗HIV治療ガイドライン2025年3月－30－

Undetectable=Untransmittable検出限界以下=感染の可能性が無いと証明されました。HIVのライフサイクルと抗HIV薬参照：服薬をはじめるまえに（共和薬品工業株式会社）－31－

多剤併用療法（ART）のルールART：Anti-RetroviralTherapyインテグラ－ゼ阻害剤（INSTI)1剤orプロテアーゼ阻害剤（PI）2剤or1剤or非核酸系逆転写酵素阻害剤（NNRTI）1剤+核酸系逆転写酵素阻害剤（NRTI）2剤HAART療法開始当時1998年頃服薬メニュー1日3-6回服薬1日2回服薬2004年服薬メニュー2008年服薬メニュー1日1回服薬へ1日1回2錠－32－

初回治療において大部分のHIV感染者に推奨されるレジメン（ビクタルビ）（テビケイ＋デシコビHT）（ドウベイト）抗HIV治療ガイドライン2025年3月新規処方における組み合わせ頻度（2019～2023）抗HIV治療ガイドライン2024－33－

ボカブリア水懸筋注、リカムビス®水懸筋注•抗HIV薬として初の注射薬（筋注）RPV：リルピビリン（リカムビス®）CAB：カボテグラビル（ボカブリア）•“1か月に1回”または“2か月に1回”を選択可能•基準日の前後7日以内に投与が必要（例：基準日14日→7～21日に投与）•投与できない場合はCAB+RPV経口投与でブリッジング投与スケジュール28日以上現在の抗HIV薬ボカブリア錠エジュラント®錠内服期間XX+1X+2X+3X+4X+5（月）ボカブリア水懸筋注リカムビス®水懸筋注2か月に1回製剤1か月に1回製剤当院の処方状況（過去5年間）1位2020年度2021年度2022年度2023年度2024年度n=186n=190n=199n=199n=2062位DVT3TC+DTG含BVYBVYBVYBVYBVY43.0%48.4%47.2%47.2%48.5%DVT3TC+DTG含�9割以上がINSTIDVT3TC+DTG含DVT3TC+DTG含DVT3TC+DTG含17.7%22.6%21.6%21.6%20.4%3位DVYDVYDVYCAB�2RAL人に1人がRALBICRAL/TAF/FTCRPVCABRPV10.8%12.1%4位DVYDVY�STRが約7割DTGDTG10.1%DVYDTG8.5%DVYRAL8.7%DVYRAL9.1%7.4%8.0%8.5%9.2%5位TRIEPZRALCABRPVDVYDTGDVYDTG7.5%2.1%6.0%8.0%5.8%TRI：DTG/ABC/3TC、BVY：BIC/TAF/FTC、DVY：TAF/FTC、EPZ：ABC/3TC、DVT：DTG/3TC広島大学病院－34－

薬が良くなってどうなったのかProjectedImpactofhighlyactiveantiretroviraltherapyonexpectedsurvivalofa20-year-oldpersonlivingwithHIVinahigh-incomecountryHIVに感染しても薬を内服すれば、健常人と同等の寿命が期待できる。累積患者は増え続け、病院の中だけでは患者のフォローは困難となる。https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/01_PeoplelivingwithHIV.pdf薬継続内服の課題課題？副作用薬剤耐性相互作用アドヒアランス長期療養－35－

アドヒアランスを保つのが難しい理由�元々自覚症状がない（無症候性キャリアの場合）�治療による症状改善の自覚も得られない�この治療がいつまで続くのか全く見通しがたたない�比較的世代の若い患者が多い疾患であるため定期通院がしにくい�経済的負担が大きい�感染を知らない人の前では抗HIV薬を内服しにくい患者さんの心理・社会的背景も理解した服薬支援が必要→FuturesJapan第2回HIV陽性者のためのウェブ調査2016年12月25日～2017年7月25日－36－

生活スタイルの確認生活リズム・パターンの確認•公務員、仕事は規則的。•休日はだらだら。夜は友達と飲みに行くことが多い。•趣味：ジム通い（週3回）平日7:00起床7:30朝食8:30出社12:00昼食（同僚と外へ）18:00退社19:00夕食（飲み会多い）23:00就寝（帰宅時間による）休日9:30起床11:00朝食＋昼食19:00夕食24:00就寝‣生活リズムを書き出すことで、患者さん自身が生活を見直す‣服薬時間は、患者さんの自己決定を大事に「寝る前は酔って帰ったら忘れそう・・・」「薬は家に置いておきたい」「昼食は同僚と一緒だから飲みにくい・・・」具体的な服薬援助‣患者の生活スタイルに合った処方設定を行なう��平日と、休日・休日前の生活スタイル服薬可能なレジメ‣薬の説明書や内服スケジュールを渡す‣副作用の評価、具体的なアドバイス（自覚的・他覚的指標）��薬疹が出るのは服薬開始後10日くらいからこんなときには連絡を検査値‣飲み忘れた場合の対処法を具体的に‣忘れないためのグッズ紹介�携帯用ピルケースなど、時計、携帯アラームなど－37－

治療失敗時の薬剤選択GeneticBarrier‣HIV治療薬により、耐性変異は異なる‣3TC（トリーメク、ドウベイトに含まれる）は1個の耐性変異が入っただけでも耐性となってしまう‣DRVなどのプロテアーゼ阻害剤は比較的耐性に強い‣DTG、BICはGeneticBarrierが高い耐性により薬剤選択が限られるため、錠数が増えたり、食事の影響を受けたり、副作用の多い薬を内服しなければならない可能性がある最初の治療を続けることが大事！！抗HIV薬のGeneticBarrierAIDSRev.Jan-Mar2015;17(1):56-64.－38－

薬物間相互作用•抗HIV薬には薬物代謝酵素の誘導、または阻害作用を有するものが多い→確認を怠ると、併用薬の体内動態に甚大な影響を及ぼす可能性がある•活動性結核、非結核性抗酸菌症の合併例が見られる（リファンピシンやリファブチンの併用が想定される）→確認を怠ると、HIV感染症治療に甚大な影響を及ぼす可能性があるHIV感染者は合併症の有病率が高い（日本）JInfectChemother.2019;25(2):89-95.－39－

各合併症の年齢別頻度(HIV/non-HIV)糖尿病高血圧脂質異常症血管障害慢性腎障害がん精神障害骨粗鬆症HBVHCV感染JInfectChemother.2019;25(2):89-95.HIV患者における死亡率の変遷（欧州・北米）非AIDS関連がん心血管疾患LancetHIV.2024Mar;11(3):e176-e185.－40－

併用注意服用前服用後RALTRIDTGBVY投与不可6時間投与不可6時間投与不可6時間投与不可2時間投与不可2時間投与不可2時間鉄剤、カルシウム含有製剤（サプリメントなど）ミネラル分を多く含むプロテインなどを摂取している患者が多いため注意が必要INSTIと多価カチオンの相互作用※Fe、Caは食事と同時に摂取する場合はOKGuidelinesfortheUseofAntiretroviralAgentsinAdultsandAdolescentsLivingwithHIV（2019年7⽉10⽇）より引⽤改変抗レトロウイルス抗レトロウイルス薬の傾向吸収に関する機序代謝酵素、阻害または誘導される酵素その他の機序胃液pHの上昇陽イオンキレートP糖蛋白代謝酵素（CYP）阻害（CYP）誘導（CYP）UGT1A1NRTITAF基質ABC基質アルコールデヒドロゲナーゼの基質NNRTIRPV濃度低下3A4INSTIBIC多価陽イオン（Ca、Mg、Al、Fe、Zn等）含有製剤により濃度低下基質3A4基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害DTG基質3A4（僅少）基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害RAL基質PIDRV基質誘導3A43A42C9DATPの阻害ブースターcobi阻害3A43A42D6OCT2︓有機カチオントランスポーター2MATE1︓H+/有機カチオンアンチポーター1主な抗HIV薬に関連する薬物相互作用－41－

CYP代謝の中でも3Aで代謝される薬剤は非常に多い頻用される薬剤のうち20％程度はCYP3A4が関与⇒薬剤間相互作用に注意が必要！WilliamsJAetal,:DrugMetabDispos32,1201-8,2004相互作用チェックLiverpoolUniversityのHIV相互作用のサイトhttps://www.hiv-druginteractions.org/checker－42－

相互作用チェック例）トリーメクとカルバマゼピンLiverpoolUniversityのHIV相互作用のサイトhttps://www.hiv-druginteractions.org/checker相互作用チェック例）トリーメクとカルバマゼピンドルテグラビルとカルバマゼピンの併用でAUCは49%低下トリーメクに加え12時間空けてドルテグラビル50㎎を追加LiverpoolUniversityのHIV相互作用のサイトhttps://www.hiv-druginteractions.org/checker－43－

相互作用に介入した症例1000041200HIV-RNA量（copies/mL）10003100210抗HIV薬抗てんかん薬HIV-RNA量320ng/mL以下（参考値︓220ng/mL）6660532820＜20＜20＜20HIV-RNAは検出限界以下0Y-12X-4X-3Y-9X-2Y-6Y-3X-1XYYX+1YX+2YX+34（⽉）レベチラセタムカルバマゼピン100mgTAF/FTC+DTG⾎中濃度上昇紹介した症例は臨床症例の一部を紹介したもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではない⽇本⼈のDTGトラフ中央値カルバマゼピン50㎎736ng/mLラコサミド200mgへ漸増1,060ng/mL*900600300DTGの⾎中濃度（/μL）*YaguraH,etal.:BMCInfectDis.2017広島大学病院PIと循環器治療薬の相互作用【併用禁忌薬】•シンバスタチン•アゼルニジピン•イバブラジン•リバーロキサバンなど【併用注意薬】•アトルバスタチン、ロスバスタチン、ピタバスタチン、プラバスタチン•アミオダロン、ベプリジル、ジソピラミド、リドカイン、キニジン、フレカイニド、メキシレチン•ジゴキシン•Ca拮抗剤•ワルファリン•アピキサバン、ダビガトラン•エプレレノン•トルバプタン•カルベジロールなど相互作用の観点からARTを他剤（PI以外）へ変更しておくことも考慮プレジコビックス®配合錠添付文書より－44－

抗HIV薬のTDM‣アドヒアランス不良が疑われる‣耐性が疑われる‣相互作用が疑われる・・・など血中濃度の測定を考慮参照：抗HIV治療ガイドライン2025耐性変異早見表例えばM184に耐性が入った場合、NRTI以外の薬剤で治療を行う場合も例：INSTI＋NNRTI抗HIV治療ガイドライン2025－45－

ウイルス学的抑制が長期に安定している患者の薬剤変更【対象患者の絞り込み】‣1日の服用回数や内服する錠数を減らすことによる利便性の向上‣食事の条件の排除‣毒性の軽減や副作用の回避‣薬物相互作用の予防もしくは回避‣妊娠の影響‣コストの軽減‣薬剤耐性に対するジェネティックバリアの強化その他（私見）‣錠剤の大きさ（嚥下能力等）‣患者の意向に沿った剤型選択‣患者の内服負担の軽減（物理的・精神的）患者や医師が現在起こっている副作用に気付かないか、それを過小評価している可能性にも注意抗HIV治療ガイドライン2024食事の影響食後又は空腹時にダルナビル400mg/リトナビル100mgを単回経口投与した日本人健康成人男性における未変化体の血漿中濃度240kcalプリジスタナイーブインタビューフォームより－46－

錠剤の大きさと簡易懸濁BIC/TAF/FTCDTG/3TCDRV/cobi/TAF/FTCRPV/TAF/FTCDTG/RPVHIV感染症とその合併症診断と治療ハンドブックよりHIV分野の薬薬連携手法薬局薬剤師のカンファレンスへの参加トレーシングレポート集合研修会の開催－47－

薬局薬剤師のカンファレンス参加のメリット【病院側のメリット】�顔の見える関係作り�病院外での患者の様子の把握�他院で処方された薬剤の把握�薬局でフォローして欲しいことの共有【薬局側のメリット】�顔の見える関係作り�治療方針の把握�患者の社会・心理面の情報の把握�薬局薬剤師ができることを知ってもらえるチャンス•第2、第4火曜日に開催•多職種の視点から患者の情報共有、方針決定等を行う広島大学病院2017年患者同意のもと参加開始2021年薬局薬剤師個人ごとにエイズ医療対策室長宛の誓約書及びカンファレンス参加申請書を提出し参加【薬局薬剤師の参加】HIV診療チームカンファレンス医師病院薬剤師薬局薬剤師看護師MSW医師看護師当院スタッフ撮影医師医師心理士心理士病院薬剤師薬局薬剤師－48－

トレーシングレポート保険薬局で、「緊急を要さない（即時性の低い）情報であるが、処方医師へ情報提供した方が望ましい」と判断された情報を、処方箋発行元の薬剤部で集約し、処方医師へその情報をフィードバックし、円滑な患者情報の共有化を目指す広島県病院薬剤師会HPよりトレーシングレポート事例認知機能低下のためアドヒアランス低下を疑った症例【背景】60代男性ここ数回の検査でウイルス量の増加あり【抗HIV薬の効果不十分な症例において、考慮すべき事項】①薬剤耐性ウイルスによる感染②服薬遵守率→残薬の確認（自己調節？、飲み忘れ？服用量の間違い？）③血中薬物動態→薬物相互作用の確認（併用薬、サプリメントなど）抗HIV治療ガイドライン2024広島大学病院－49－

トレーシングレポート事例【トレーシングレポート】「患者との面談の中で、患者が過去の特徴的な会話を覚えておらず、認知機能低下が疑われます。認知機能の低下によるアドヒアランス低下がウイルス量の増加に影響しているかもしれません。」【病院の対応】薬剤師よりチームカンファレンスで症例検討することを提案【経過】病院スタッフ間では認知機能低下については認識していなかったため、心理検査を行うこととした。その結果、記憶に関する認知機能が以前よりも低下してことが判明した。本人に心理検査の結果をフィードバックし、スタッフも検査結果を意識した服薬支援を行うこととなった。その後、ウイルスコントロールは改善された。広島大学病院薬剤師のための抗HIV薬服薬指導研修会‣心理士・ソーシャルワーカーが参加する「HIV/AIDS専門カウンセラー研修会」と合同で開催し、研修プログラムを共有することで患者の心理面や社会的背景まで学べる研修会‣症例検討、ロールプレイによる服薬指導の体験学習など、受講者参加型の研修会－50－

せるまねiOS版�広島大学病院で作成した「通院/服薬継続支援アプリ」�抗HIV薬を服用しているHIV感染症患者さんの、通院と服薬を自信で管理できるアプリ�ソーシャルワーカーが支援している自立支援医療制度の更新手続き忘れを防ぐアラーム機能もありBIC/TAF/FTC注射薬にも対応！！薬剤師としてできる服薬支援今後の長期療養・高齢化に向けて・・・‣合併症による多剤併用、重複投与、相互作用‣機能低下、身体組成の変化による薬物動態の変化‣視覚・聴覚の低下、嚥下困難等も含めた服薬アドヒアランスの評価など・・・個人差に対応した処方、調剤、服薬管理を行うための服薬カウンセリングが重要－51－

メモ－52－

看護師の役割

ＨＩＶ診療における看護～多職種連携をふまえて～広島大学病院エイズ医療対策室HIVコーディネーターナース後藤志保本日の内容1.広島大学病院の紹介2.ＨＩＶ診療における看護師の役割3.初診時のケア4.セルフマネジメント支援中四国エイズセンターイメージキャラクターACT（あくと）くん－53－

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広島大学病院の紹介平成9年4月からエイズブロック拠点病院に指定・HIV/AIDS累計患者数：440名（2025年6月時点）・HIV/AIDS通院患者数：213名（2025年6月時点）・診療報酬：ウイルス疾患指導料2（330点/月）施設基準加算（チーム医療加算）（220点/月）エイズ治療拠点病院とは？|HIV（エイズ）検査完全ガイド◇チーム医療加算とはウィルス疾患指導料2-（330点、月1回/HIV/AIDS患者一人）に加えて、厚生労働大臣の定める施設基準を満たす場合、チーム医療加算（220点、月1回/HIV/AIDS患者一人）が算定可能。＜施設基準＞•HIV感染者の医療に従事した経験が5年以上の専任医師が1名以上•HIV感染者の看護に従事した経験を2年以上の専従看護師が1名以上専任看護師（令和２年度の診療報酬改正で要件緩和）•HIV感染者への服薬指導を行う専任薬剤師が1名以上•社会福祉士または精神保健福祉士が院内に配置されていること•プライバシーの保護に配慮した診察室・相談室が整備されていること－54－

HIV陽性者通院患者①94%6%性別男性女性34％24％14％13％6％6％2％1％年代別50歳代40歳代30歳代60歳代20歳代70歳代80歳代10歳代ｎ＝213ｎ＝2132025年6月時点新規HIV陽性者数および累積患者数199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024新患数111568571811913172321152425221612161217179161619累積患者数506569778289107118127140157180201216240265287303315331343357372377403409426111568571811913172321152425221612161217179161619506569778289107118127140157180201216240265287303315331343357372377403409426050100150200250300350400450051015202530新規患者数および累積患者数－55－

HIV陽性者通院患者②国籍比率8％92％765432国別日本外国籍102025年6月時点HIV陽性者通院患者③感染経路別1%2%6%13%78%同性間の性的接触(両性間性的接触を含む)異性間の性的接触凝固因子製剤母子感染血友病薬害被害者不明－56－

HIV患者さんの特徴•薬害被害者•若年～壮年期の男性に多い•MSM（MenwhohaveSexwithMen)、トランスジェンダーなどセクシャルマイノリティ•外国籍令和5年度ACCe-learning基礎コース本院のHIV診療体制医師看護部・エイズ医療対策室所属歯科医師・歯科衛生士看護師患者薬剤師心理師ソーシャルワーカ－医師5名（血液内科・総合診療科）看護師4名（専従2名、専任2）薬剤師2名（兼任）ソーシャルワーカー2名(専任）公認心理師4名（専任3、兼任1）歯科医師1名（兼任）、歯科衛生士2名（兼任）－57－

外来ミーティング•開催頻度:1回/2週15:30～16:15•参加者:ＨＩＶ診療チーム、感染症科医師、総合診療科医師保険薬局の薬剤師必要時、他科の医師・看護師・病棟看護師•ミーティング内容:事例検討情報共有新規患者（転院を含む）、内服開始患者、入院中患者の報告ＨＩＶ診療における看護師の役割①チーム医療・HIV感染症は疾患による身体や身体機能への影響に留まらず、心理状態や社会生活にもその影響は及ぶ図患者のおかれた状況とチームでの対応・適切な支援を各スタッフが専門に応じて役割を分担し、連携をとりながらチームでケアを提供することが重要HIV診療における外来チーム医療マニュアル改定第3版（一部改訂）－58－

②チーム医療における看護師の役割看護師は、患者の全人的理解と評価を行い包括的医療をコーディネートする役割を担う。チーム医療の要看護師の役割は継続する参考：ＨＩＶ診療における外来チーム医療マニュアル第3版②チーム医療における看護師の役割自己管理・意思決定支援→療養と生活の両立・最新情報の提供・正しい疾患理解の確認・患者からの相談への対応連携・調整・情報の集約・必要な専門職へ連携各職種の調整役・各専門職と意見交換を行い、それぞれの調整の役割出典：ＨＩＶ診療における外来チーム医療マニュアル第3版平成21年度厚生労働省科学研究費補助金エイズ対策研究事業－59－

初診時のケア患者のおかれた状況【初診時の患者のおかれた状況】•自らの予後についての見通しを持ちにくい•学業や仕事、人間関係などを巡り将来が不透明•臨床症状がある場合、生命予後への不安が増大•初めての医療機関の受診やスタッフとの出会いが緊張感をもたらす情報不足による誤解参考：ＨＩＶ診療における外来チーム医療マニュアル第3版恐怖心・孤立感・予後への不安外来対応の流れ初診時治療導入期維持期・安定期時期HIV確定診断後初診後～抗HIV療法開始後24週間抗HIV療法開始後24週間～受診頻度1～2回/月2～3か月に１回参考：日本エイズ学会HIV感染症医療委員会2020.11月HIV感染症「治療の手引き」24版－60－

初診時のチーム目標•心身ともに危機的状況を乗り越えることができる疾患の知識を確認し、誤解や情報不足による恐怖心・孤立感・予後への不安がないか尋ね、安心を保障•治療と生活（療養）の見通しを持つことができる学業・仕事・医療費•定期受診の必要性を理解する医療者の初診時の対応が影響することを心得る★次回受診に確実につなげる信頼関係形成、受診継続、治療継続へつながる重要な時期！参考：ＨＩＶ診療における外来チーム医療マニュアル第3版オリエンテーション（受診の流れ）①トリアージ【②～④オリエンテーション用紙を用いて説明】②チーム医療の説明③スタッフ間の情報の共有について説明④本日の流れについて説明⑤問診聴取⑥患者教育（ACCノートの活用）⑦医師に情報提供後診察⑧採血などの検査⑨心理士・MSWの紹介と面談⑩会計/薬局－61－

看護問診表●受診までの経過本日の受診までの経緯、現在の体調について感染に思い当たることは？急性期症状の有無●性的指向・性行動・パートナー・告知ホモセクシャル、バイセクシャル、ヘテロセクシャル性行為は、挿入する側？挿入される側？両方？コンドーム使用率パートナーは特定か不特定か●セクシャリティ、HIV陽性を伝えた人について確認誰にどのようにに伝えているのか●病気の受け止め方、理解の仕方心理状況、病識の確認●性感染症（ＳＴＤ）の既往・その他の既往歴、合併症の確認●現在の内服薬、サプリメントの確認相互作用の確認●嗜好品について薬物（ＳＥＸドラッグ）の使用歴や喫煙・アルコール問診票広島大学病院医療対策室氏名（ふりがな）（）生年月日年月日（）歳連絡先電話番号：メール：緊急連絡先①②受診迄の経過性的指向□homosexual□bisexual□heterosexual性行動□挿入する側□挿入される側□両方パートナーコンドーム使用率％Sexualパートナー□なし□あり（）Sexualactivity（頻度）：□なし□あり＊パートナーありの場合□ＨＩＶ抗体検査未□HIV陰性()告知セクシャリティを告知した人：疾患の受け止め方理解の仕方□HIV陽性（）HIV陽性を告知した人：性感染症の既往□梅毒（）□赤痢アメーバ（）既往歴内服薬□性器ヘルペス（）□淋病（）□クラミジア（）□尖圭コンジローマ（）□肝炎（）□その他（）□精神科受診歴□□□□サプリメント（）□プロテイン()嗜好品□喫煙（）□アルコール（）□薬物（）□その他（）●身体計測●生活歴・学歴・職歴・家族構成定期受診できそうかこれまでの生活手段の確認、サポーターとなる家族がいるか●外国籍の場合母国語や宗教、●アレルギー薬・食物・他身体計測身長cm体重kg＊最近の増減（）BMI体温血圧mmHg脈拍ＳpO2℃／回/分％生活歴・学歴国籍母国語（）宗教（）職歴家族構成アレルギー（薬・食物・他）□ありキーパーソン（）□なし）□ペット住居環境□独居□同居（()生活パターン（平日）0時1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時●家族構成セクシャリティー・ＨＩＶ告知の有無、関係は良好か、サポーターになりえる存在か生活パターン（休日）0時1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時●生活パターン生活リズムを確認平日と休日での生活パターンの違い内服にベストなタイミングの検討●経済状況健康保険の種類、医療費助成制度の取得状況経済状況健康保険の種類：□国保（□本人□家族）□社保（□本人□家族）□共済（□本人□家族）□生活保護□その他（）医療費助成制度：□なし□自立支援医療□重度医療□身体障害者手帳（級）★確認事項□NH番号の記載（ファイル／患者掲示板）□担当看護師の記載（患者掲示板）□次回面談の調整（□心理士□SW□歯科衛生士□薬剤師）□薬剤耐性検査（/）－62－

初診時のケア（問診）問診表氏名（ふりがな）（）生年月日（年月日）歳電話番号：連絡先メール：緊急連絡先①②受診迄の経過身体計測身長cm体重kg＊最近の増減（）BMI体温血圧mmHg脈拍ＳpO2℃／回/分％生活歴・学歴国籍母国語（）宗教（）性的指向（興味本位ではなく）性行動今後、治療をしていく上で、必要な情報をお聞きかせください。性的指向□homosexual□bisexual□heterosexual性行動□挿入する側□挿入される側□両方コンドーム使用率％Sexualパートナー□なし□あり（）Sexualactivity（頻度）：□なしパートナー□あり＊パートナーありの場合□ＨＩＶ抗体検査未□HIV陰性()□HIV陽性（）告知告知セクシャリティを告知した人：HIV陽性を告知した人：職歴家族構成アレルギー（薬・食物・他）□ありキーパーソン（）□なし住居環境□独居□同居（）□ペット()生活パターン（平日）0時1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時疾患の受け止め方理解の仕方生活パターン（休日）0時1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時性感染症の既往□梅毒（）□赤痢アメーバ（）□性器ヘルペス（）□淋病（）□クラミジア（）□尖圭コンジローマ（）既往歴内服薬□肝炎（）□その他（）□精神科受診歴□□□□サプリメント（）□プロテイン()嗜好品□喫煙（）□アルコール（）□薬物（）□その他（）経済状況健康保険の種類：□国保（□本人□家族）□社保（□本人□家族）□共済（□本人□家族）□生活保護□その他（）医療費助成制度：□なし□自立支援医療□重度医療□身体障害者手帳（級）★確認事項□NH番号の記載（ファイル／患者掲示板）□担当看護師の記載（患者掲示板）□次回面談の調整（□心理士□SW□歯科衛生士□薬剤師）□薬剤耐性検査（/）◇多様性への配慮•異性・同性のどちらも経験がある人もいるため、既婚者かどうか、子供がいるかどうかといった状況で判断しない。性行為のパートナーはいますか？相手は男性？女性？異性愛を前提としない対応を！＊HIV診療における外来チーム医療マニュアル改定第２版（一部改訂）－63－

◇プライバシー確保への配慮【刑法第134条】【感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第74条】→感染症の患者であるとの人の秘密を業務上で知り得た者が、正当な理由がなくその秘密を漏らした場合、６月以下の懲役、または50万円以下の罰則に処する★現在でも、主に非HIV専門医（専門医療機関）での対応時にトラブルが起こっている！！例）診察室に家族が同伴入室し、HIVの告知を一緒に聞いてしまう会社で本人の承諾なくHIV感染症の検査をする◇HIV陽性告知の原則①HIV確認検査が陽性と判明した時点で「HIVに感染していること」をまず本人に伝える②患者以外の人に告知するか否かは患者本人が決定する本人の了解なしで感染の事実を他者に伝えない令和5年度ACCe-learning基礎コース－64－

【事例】50代後半男性、バイセクシャル、妻と同居本人からの聴取で妻との性生活はないがパートナー(同性）とはある。●本人の思い「妻やパートナにはHIV陽性を告知したくない。パートナーとの関係は続けていきたい」プライバシーの保護VSパートナーの安全プライバシーとともにパートナーの健康問題も大切！パートナーへの健康問題への対応についてサポートが必要な場合もある・定期通院・服薬継続（治療継続）維持期・安定期のケアセルフマネージメント支援【チーム医療の目標】患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること＊【患者が行うセルフケア項目】・感染予防（うつらない、うつさない）・合併症予防と管理・メンタルヘルス・社会参加の促進セルフマネージメント支援＊HIV診療における外来チーム医療マニュアル改定第２版（一部改訂）－65－

定期通院の継続定期受診の必要性を理解する•自分の免疫の状態を把握する•治療が必要な場合、タイミングを逃さない•治療している場合、治療効果を把握する•療養に必要な情報を得る血液検査項目外来受診毎HIV-RNA量、CD4/CD8数必用に応じて生化学検査（電解質、肝機能、腎機能、脂質代謝、糖代謝など）前回の受診のウイルス量は●で、CD4数は●でしたよ！からだ・こころ・くらし・くすりノートの活用【内容】・HIV感染症とは・CD4陽性リンパ球、ウイルス量とは・HIV感染症の治療・抗HIV薬の作用、服薬率と治療成功率・確実な内服、薬の飲み方と注意点・感染予防・体調変化への注意・歯科の定期健診・生活習慣病・がん検診・メンタルヘルス・社会保障制度・性感染症について・非常時の備え国立国際医療研修センターエイズ治療・研究開発センター発行患者教育－66－

治療継続服薬継続の必要性について伝える•確実な内服の重要性•内服忘れによる薬剤耐性のリスク増加服薬継続できる具体的な服薬方法を話しあう。・生活状況を確認し、ライフスタイルに応じた服薬回数、組み合わせ、時間の提案、注射剤の情報提供治療継続・服薬開始時・薬剤変更時、注射剤に切り替え時・ウイルスコントロール不良で薬剤耐性の可能性がある・アドヒアランス不良・有害事象出現時など薬剤師との連携－67－

感染予防（性感染予防）セーファーセックス•コンドームの正しい使用方法•飲酒や薬物により注意力や自制心が薄れる可能性があるパートナーと性生活について話し合う•パートナーへの病名告知とパートナー検診（初期段階で患者教育することが重要）性感染症の予防や症状を理解する•定期的な性感染症の検査（自身だけでなくパートナーも一緒に）•性感染症の感染経路・症状U＝Uは感染予防をしなくていいというわけではない。【日常生活での注意点を理解する】<うつらない>•うがい、手洗い、マスク着用、予防接種•CD4＜200の場合－加熱したものを摂取、生肉・生魚・貝類など食中毒注意－生野菜は充分に洗う－煮沸した水を摂取、井戸水・湧き水は避ける（クリプトスポリジウム症の予防）•ペットや動物－便の始末や濃厚接触に注意（はと：クリプトコッカスねこ：トキソプラズマ）•<うつさない>感染予防（日常生活）•献血はしないこと•血液の処理は基本的には患者自身が行う•カミソリ・歯ブラシ・ピアスなどの共有を避ける。－68－

合併症予防と管理よりよい生活習慣を身につける•食生活の見直しや禁煙、節酒•体重管理、血圧測定、適度な運動習慣Riskfactorのコントロール：HT・HL・DM•定期的な検診（がん検診）のすすめ•睡眠状態の見直し患者が抱える不安(例）•支援者がいない•治療が進歩しても、誰にも病名を伝えられない•独居、老後への不安•うつ病発症の自殺リスク•ライフイベントの変化（転職や失業、親の介護や死、パートナーとの別れ）•治療と生活の両立への不安メンタルヘルス心の健康作り•医療者への相談、場合によっては精神科受診•身近な人の中で支援者を作ること•ピアサポートグループ相談•趣味・仲間作り看護師として患者さんの尊厳を守り他の患者さんと変わらない対応をすることで安心して通院してもらえるよう心がけています。心理士との連携－69－

社会的支援経済的支援・生活基盤の確立（生活費の確保、生活の場の確保）・社会資源の活用社会参加の促進・療養生活と仕事や学業の両立・趣味や生きがいをもつ・その人らしく生活できるソーシャルワーカー経済的・心理的・社会的問題の解決ソーシャルワーカーとの連携看護師の役割〇患者の特徴を理解し、患者の自己管理や意思決定を支援する。〇患者を含むチーム全体を見渡しながら、多職種・他部門と連携・調整し、患者がどのような状況にあっても医療継続できるよう支援する。令和5年度ACCe-learning基礎コース－70－

HIV診療におけるソーシャルワーカーの役割

社会資源の活用ＨＩＶソーシャルワーカーの役割（2025年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会）広島大学病院エイズ医療対策室ソーシャルワーカー重信・浦島1.スムーズな治療開始支援SWの支援内容2.治療継続できる環境整備3.地域で診る/看る/見るHIV診療体制の構築－71－

ソーシャルワーカーの職務内容～広島大学病院エイズ医療対策室の場合～直接支援�ソーシャルワーカー2名HIV専属のソーシャルワーカーとして配置地域連携•【直接支援】経済的、心理的、社会的問題がある場合に介入主に医師や看護師からの介入依頼、必要時定期面談•【チーム連携】コメディカルミーティングとカンファレンス参加•【研修開催】中四国ブロック内のSWに向け研修会の企画および実施•【地域連携】地域福祉事業所、医療機関等との関係づくり患者研修実施チーム連携33ソーシャルワーカーの視点SW：問題と調整・援助の視点心理的問題経済的問題社会的問題患者の悩み解決・社会復帰＜医療ソーシャルワーカーとは＞病院などの保健医療の場において、社会福祉の立場から、患者さんやその家族の抱える経済的・心理的・社会的問題の解決とその調整を援助し、社会復帰の促進を図る業務を行う。厚生労働省医療ソーシャルワーカー業務指針44－72－

1回目の採血4週間後、2回目採血医師：診断書作成SW:福祉制度申請①障害者手帳交付➡②者手帳②自立交付➡②自立支援医療判定自立支援医療の開始＝HIV薬の内服１ヶ月半初診1ヶ月半～2ヶ月再診HIV陽性判明から治療開始までの支援✓治療開始までの基本的な流れと、医療費負担額の説明。✓心理状態、制度の理解力、治療に対する意欲、経済力、環境不安の有無（他者に病名が伝わる等）を把握。6但し、患者自身が医療機関やHIV検査に繋がるまでに時間を要すことも。➡（なぜ？）何年も前の出来事だし。疾患への恐怖。まさか自分が。51.スムーズな治療開始を目指して身体症状ありクリニック受診様々な検査実施ようやくHIV検査エイズ拠点病院紹介X日X日～Y年身体症状あり/無し保健所/郵送検査結果判明後、すぐにHIV治療病院紹介①＜身体症状がある人の場合＞X日X日～Y年②＜HIV感染症を患者自身で疑う場合＞－73－

◆身体障害者手帳福祉制度◆自立支援医療（更生医療）◆重度心身障害者医療費助成身体障害者手帳＜障害名＞ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(内部障害）薬害エイズ裁判和解後、１９９８年に取得が可能に＜等級＞1種：日常生活に支障をきたす1級（重い）～4級（軽い）＊更新不要＜必要な検査項目＞・CD4値、HIV-RNA量・白血球、Hb、血小板量＊4週間あけた2回の検査要＜医療費助成制度の利用＞・自立支援医療（更生医療）・重度心身障害者医療費助成8－74－

身体障害者手帳の申請基準（13歳以上の場合）◆CD4値✓2回の検査の平均値✓CD４値を基に、申請等級を決定✓CD4値が５００µl以上でも申請は可能1回目の採血2回目の採血（4週間以上あける）◇1級：①２００µl以下でa～lのうち6個以上該当②回復不能なエイズ発症で要介護◇2級：①２００µl以下で、a～lのうち3個以上該当②エイズ既往でa～lのうち3個以上該当③CD4値に関係なく、a～dのうち1個を含む6個以上該当◇3級：①５００µl以下で、a～lのうち3個以上該当②CD４値に関係なく、a～dのうち1個を含む4個以上該当◇4級：①５００µl以下で、a～lのうち1個以上該当②CD４値に関係なくa～dのうち1個を含む2個以上該当a)白血球数3,000/μl未満左記が連続して2回以上検出b)ヘモグロビン値男性12g/dl未満、女性11g/dl未満〃c)血小板数100,000/μl未満〃d)HIV-RNA量5,000コピー/ml以上〃日常生活活動の制限✓項目k）とｌ）は比較的該当しやすいe)倦怠感・疲労感が月に7日以上f)健常時に比し10％以上の体重減少g)38度以上の発熱が、月7日、2ヶ月以上h)水様下痢が日に3回、月に7日以上i)嘔吐/嘔気が日に2回、月に7日以上j)繰り返す口腔内カンジダ･帯状疱疹等k)生鮮食品の摂取禁止・生活活動の制限l)軽作業を超える作業回避を要する課題◆手帳申請基準を満たさず、申請できない１）既にHIV治療を行っている患者対象者①外国で治療開始（日本人だけでなく、留学/就労等の在留資格を有する外国籍患者）②申請時点でウイルスコントロール良好で、検査値が基準を満たさない２）未治療者申請時、エイズ既往なく、項目a～dを満たさず、CD４値も５００µl以上対処法治療開始前の検査データを取寄せ。国によっては1回のみの検査や項目a～dの検査なしも。➡SW)自治体に事情を説明。基準を満たすまで内服中断➡医師）身体症状の有無を確認しながら経過観察基準を満たすまで治療延期★身体障害者手帳の申請基準の見直し要10－75－

◆医療費助成制度の他に手帳所持で使える福祉サービス・公共交通の利用料の減額・タクシー割引・公共の体育館や動物園、水族館等の入館料割引・映画館割引・市営・県営アパートの入居優先・携帯電話利用料金の割引etc.割引障害者時代の変化Q.障害者手帳取得は、メリットだらけ？A.確かに各種福祉や公共サービスが適用されて、得することが多いです。ですが、HIVに感染したという心的負担の上に、障害者だと認定されることに更なる負担を感じる方もおられます。＜手帳の現物提示から、スマホ画面の提示へ＞11高額なHIV疾患治療＜診療費＞・再診料¥760・HIV-1核酸定量検査¥5,200・検体検査管理加算¥400・微生物学的検査判断料¥1,500・血液採取（静脈）¥400・ウイルス疾患指導料¥3,300etc.診療費計¥11,560+α（健康保険使用前10割の金額）＜薬剤費＞＊2剤ﾚｼﾞﾒﾝ【ﾄﾞｳﾍﾞｲﾄ処方】1日1錠1錠￥4,8081ﾎﾞﾄﾙ（30錠）￥144,2401回の受診時に3ヶ月分処方￥144,240/月×3ﾎﾞﾄﾙ＝薬剤費計￥432,7203ヶ月に1回受診時の医療費￥444,280(10割負担時)12－76－

＜対象者＞・身体障害者手帳交付者(18歳以上)＊18歳未満は育成医療、もしくは小児慢性医療費助成を利用＜適用範囲＞・抗HIV療法、免疫調整療法・指定必要：病院・薬局・訪問看護＜月額の自己負担額上限＞・市民税額により決定、毎年更新申請・0円・2,500円、5,000円、10,000円、20,000円＜SWの支援＞・制度説明と新規・更新申請の声掛け・自治体との調整医療費負担が大幅に軽くなる法別番号15医療費助成制度＜自立支援医療：更生医療＞14＊取得必要組合健保加入者限定～200月額自己負担上限額(5段階）0円、2,500円、5,000円、10,000円、20,000円444,280133,28488,85644,42880,00025,00010,0000050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000400,000450,000500,000負担額医療費助成制度医療費助成制度利用時の自己負担額のちがい用時の自己＊取得必要－77－

医療費助成制度＜重度心身障害者医療費助成＞＜対象者＞・障害者手帳交付者・障害種別、等級は自治体で異なる（広島市：身体障害者１～３級）・所得制限あり（単身者の控除後、￥1,695,000）＜月額の自己負担額額＞・自治体により負担額は異なる（広島市：0円）・県外での利用時は償還払い可医療費負担がさらに軽くなる＜適用範囲＞・HIV診療に加えて全保険診療・指定医療機関や薬局無し＜SWの支援＞・制度説明と更新申請の声掛け・自治体との調整法別番号9115その他使える医療費助成制度参考資料◆高額療養費（法定給付）＊全保険加入者対象医療費が限度額を超えた場合、一定額が戻ってくる制度。通常請求は、保険割合分（3割）となるが、マイナンバーカードの提示で限度額までの請求しかされない。所得により限度額は変わる。＊高額療養費委任払制度（限度額適用認定証）マイナンバーカードが無い場合に。事前に申請して、限度額までの支払いを証明する認定書を作成。◆付加給付＊企業健康保険組合・共済組合限定健康保険組合がそれぞれ独自の規約に基づき、法定給付に加えて任意で行う一定の給付。自己負担額が¥20,000～¥25,000+α（上限額は組合により異なる）。申請不要。16－78－

血友病患者が利用する制度血友病患者に向けた医療費助成◇特定疾病療養受療証◇先天性血液凝固因子障害等治療等研究事業薬害HIV被害者が利用する医療費助成制度と手当保険診療自己負担（1～3割）自己負担1万円研究事業￥０診療請求（10割）特定疾病療養各種医療保険負担☚『特定疾病療養受療証（マル長）』＊本人負担（¥10,000/月）☚『先天性血液凝固因子障害等治療研究事業（マル血）』が、全て負担＊実質、本人負担無し（入院時食事療養費も含まれる）【他に健康管理手当が受給できます】PMDA（医薬品医療機器総合機構)から支給①（エイズ）発症者健康管理手当◆￥150,000/月OR②（エイズ）発症予防の為の健康管理費用*CD4リンパ球数により金額が変わります◆¥39,900/月or¥55,900/月（R7年度）18－79－

血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症患者に対する医療費の取り扱い•薬害被害者支援は、国と製薬会社による恒久対策であり、エイズ拠点病院は患者が不利にならないよう支援。•医療費の自己負担分は、「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業」の対象として公費扱い。•対象医療の範囲は「HIVに付随して発現する傷病」＝全医療。�治療用装具も対象となる場合もある。191.スムーズな治療開始支援SWの支援内容2.治療継続できる環境整備3.地域で診る/看る/見るHIV診療体制の構築－80－

757264439411就労中休職中無職・求職活動あり無職・求職活動なし家事・学生・療養中無回答◆HIV陽性者の就労状況（ｎ＝908）仕事との両立83.3％が就労中（第3回2019/11～2020/7実施）無職は9.1％22212.治療継続できる環境整備①医療費の負担軽減②公費負担制度の利用に伴う手続き支援③生活費等経済面④就労継続・退職、就職、求職、休職⑤病名やセクシュアリティ等のプライバシー保護⑥病気に伴う人間関係の変化（家族・友人・パートナーなど）⑦病気に伴う人生観、人生設計の変化⑧病気によって顕著になった生活背景の問題（外国籍・セクシュアリティ・精神疾患・薬物依存など）⑨転院、施設入所、在宅介護問題心理的支援社会的支援経済的支援様々な支援課題－81－

就労支援■仕事が続かないAさんの治療は成功し、身体症状もなく安定している。会えば、いつも仕事の愚痴ばかり。働き方や環境が合わない？人間関係が上手くいかない？支援➡ストレスとなる就労環境や場面を具体的に言語化して、適応力をアセスメント就労環境•勤務時間数•勤務時間帯•休日日数•残業の有無ストレス環境・耐性•ストレス対象者•ストレスとなる状況•捉え方（他責・自責）•精神科受診歴職歴・成育歴•就職理由•退職理由•支援者の有無•環境適応力23何が課題？HIVが原因？専門治療の対象？HIV疾患が就労継続を困難にしているのか‣【環境】職場環境の調整は可能なのか‣【内面】ストレス対処方法は適切か‣【その他治療】メンタル治療の必要性は支援機関はどこが適切かを考える24－82－

経済的支援1.経済的な問題を解決する１．どんな状況が困窮につながる？休職、退職、就職活動、クレジットカード利用、ローン利用、親・子の介護２．困窮のサインに気付くには？睡眠リズムの変化（困窮による不安）、交友関係の変化（食費・交通費・被服費・贈与品購入費の増加）、体重増加（半額の弁当購入）、受診中断３．ソーシャルワーカーに繋げる・相談する時期は？困窮のサインにつながる環境・身体的変化に気付いた時４．どんな相談先があるの？就労支援機関、生活困窮者自立支援法に基づく支援機関、日本司法支援センター（法テラス）、地域包括支援センター、自治体の生活課・障害福祉課etc.25病名を隠すことによるストレス◆人によっては、周囲に秘密にしておくことがストレスとなる方も。•出血した際、他人に迷惑をかけないだろうか。•内服忘れ用に予備薬を持っておきたいが、落とさないか。•福祉制度利用で、職場に病名が伝わらないだろうか。•意識不明になっても病名は家族には伝えたくない。（本当は・・・？）➡心理面への支援は、HIV領域では必須26－83－

SWの支援内容1.スムーズな治療開始支援2.治療継続できる環境整備3.地域で診る/看る/見るHIV診療体制の構築病名判明時•疾患名の漏洩【家族･職場･地域/社会】•告知範囲【家族･職場･パートナー】治療開始時•仕事との両立•経済的負担治療継続時期•就学/就労/就職活動•恋愛/結婚•福祉/介護資源の利用•生命保険加入•意識不明時対応抱える不安を話せる関係性をいかに構築するか。患者の選択を支援27心理支援い－84－

3.地域で診る／看る／見るHIV診療体制の構築エイズ治療拠点病院◆患者は県内広範囲に在住するも、エイズ拠点病院は、人口が多い地域に集中。今後は、自宅近医をかかりつけ医にして、抗HIV薬の処方ができる体制が重要に。29HIVの治療ができる医療機関広島県内のエイズ治療拠点病院（自立支援医療指定医療機関）広島大学病院県立広島病院広島市民病院呉医療センター福山医療センター自立支援医療（更生医療）指定医療機関藏本内科（広島市）つるみクリニック（広島市）【メリット】①医療費助成制度が使える②土曜日診療で通いやすい保険診療が可能な地域の診療所・施設【メリット】①自宅近医で通いやすい②自宅／施設訪問が可能30－85－

合併症治療、高齢化によるサービス確保HIVは慢性疾患の一つに。急性期の治療が終わると、合併症や後遺症のケアを地域でみる時代へ■抗HIV療法を行いつつ、合併症の治療・介護が必要となれば、地域資源を利用します•意識障害、麻痺、骨粗しょう症による骨折•脳神経障害、HIV関連神経認知機能障害（HAND）•脳炎、進行性多巣性白質脳症（指定難病）•リンパ腫、がん末期•腎機能低下、排尿困難、透析■SW支援回復期リハビリ病棟、療養病床、在宅、施設回復期リハビリ病棟、療養病床、在宅、施設療養病床、施設地域包括ケア病棟、在宅、緩和ケア地域包括ケア病棟、在宅受け入れてくれる病院、入所施設、在宅サービスを検討。HIVが主症状ではないのに…『HIV感染がある』という理由で断られてしまう現実。→医療従事者・支援者の情報はアップデート要！31非エイズ拠点病院/施設への入院・入所時の処方抗HIV薬の処方できるエイズ拠点病院/非エイズ拠点病院老人保健施設・回復期リハ病院・療養型病院＜請求方法＞包括外算定＜請求方法＞包括外算定できない医師が介入しない高齢・障害福祉施設地域診療所へ通院/訪問診療32－86－

◆HIV感染者療養環境特別加算スムーズな受け入れを目指して◆薬剤は包括外の出来高算定◆HIV診療医による診療情報提供書転院・入所先に伝える重要事項【差額ベッド代】なぜ？対応内容注意①差額ベッド代は患者負担なし治療上、個室が必要とみなされる場合は、入院基本料の加算対象となるため。◆保険診療加算名『HIV感染者療養環境特別加算』◆点数個室：350点（日）*特室除外2人部屋：150点（日）対象外➡特定入院料が発生する病棟/病床例.)回復期リハ病棟、緩和ケア病棟、精神療養病棟、特定集中治療室、救命救急etc.34－87－

転院・入所先に伝える重要事項【出来高算定】②抗HIV薬、血液凝固因子製剤の包括外の出来高算定可なぜ？上記薬剤は高額であり、DPC（包括診療）内では賄うことが困難なため。対応内容薬剤使用分は全て、DPCとは別で出来高算定を行う。・受け入れ先の持ち出しにはならない。・薬剤購入は受け入れ先で対応。注意◆受け入れ先が一旦購入する高額薬剤費への理解を得る。◆残薬対応への理解、ならびに製薬会社への相談。◆薬剤購入を断られた際は、持参も候補に。35主科主治医に加えて、HIV診療医の診療情報提供書HIV疾患に関する詳細な情報があることで、受入れ先の安心につながります。主科HIV診療科・CD4値、ウイルス量・服薬アドヒアランス・感染率ゼロ・曝露後内服の情報・困った際の相談先となるための連携構築36－88－

７３歳のBさん、男性、年金生活。独居で家族・親戚とは疎遠。自宅で転倒して骨折後、通院に1時間も要する広島大学病院への通院が困難に。地域にかかりつけの病院はない。今後も自宅での生活を希望している。支援事例38かかりつけ医の選定•自宅近くの内科へ変更•HIV診療への理解•抗HIV薬の処方依頼医療・福祉助成の利用・申請•重度心身障害者医療費助成の利用•ADL低下時は、特別障害者手当申請地域包括支援ｾﾝﾀｰとの連携•介護保険の申請•訪問看護/居宅介護の相談•自宅改修入浴目的のデイサービスの選定•HIVを理由に利用を拒否•ケアマネにてHIV疾患の説明実施•HIV関連冊子や出前研修案内緊急時の体制•意思確認•最期は施設に入りたい•入所を支援する人の選定•ｷｰﾊﾟｰｿﾝ不在への対応方法支援事地域でHIV陽性者をみるための調整診療所•抗HIV薬/血液製剤の処方指示•HIV注射剤（筋注）の調達•併存疾患の治療薬局•抗HIV薬/血液製剤の調達•併存疾患治療薬との飲み合わせの確認•訪問薬剤指導（配達・配薬も）37✓抗HIV薬は、HIV専門医でなくても処方は可能。✓抗HIV薬は、どの薬局でも処方可能。－89－

地域医療／介護サービスの需要がより高まります◆在宅生活✓自宅近医への受診・訪問診療✓地域包括との連携✓訪問看護の利用✓通所／居宅サービスの利用✓特別障害者手当受給◆施設入所✓地域包括／ケアマネと連携✓施設内医師による診療✓訪問診療医による診療✓訪問看護/通所/居宅の利用✓意思決定支援✓成年後見制度39＜ソーシャルワークのめざすところ＞患者に対して◆生活環境を把握し、必要な情報を提示して、自己決定を支援します。＜患者としてだけでなく、生活者として対応します＞社会に対して◆誰もが生きづらさを感じない社会にします。＜共に生きる社会を目指した環境を整備します＞＊医師の皆さまへのメッセージ＊SWは、患者さんの社会的背景の把握に努めています。社会とつなぐ情報を持っていますので、お声掛けください。40－90－

HIV/AIDS診療・対応時に役立つキーワード◆体液曝露後のHIV感染防止マニュアル（）広島県感染症・疾病管理センターが作成。曝露後の服薬から受診までフォロー。◆中四国エイズセンターエイズ情報をまとめたホームページ。疾患の基礎知識から薬、支援団体等の情報発信。HIVに関する情報をお届けする始めました！ﾕｰｻﾞｰID:actkun_hiv◆HIV/AIDS出前・オンライン研修（Zoomでも対応しています）広島大学病院の医師が無料で出張研修を実施。患者受け入れを検討する広島県内外の病院・施設・デイケア等を対象に、HIV疾患の情報を提供し受入れをスムーズにするお手伝いをします。ご清聴いただきまして、ありがとうございました。41－91－

メモ－92－

HIV検査の勧め方・告知の仕方

検査相談場面のロールプレイ広島大学病院エイズ医療対策室公認心理師・臨床心理士喜花伸子講義内容HIV感染症とメンタルヘルス患者背景と諸問題心理職の活用HIV検査前後の対応－93－

HIV感染症とメンタルヘルス本院のカウンセリング状況8074106,54%74,37%604017,9%208心理支援あり介入なし多職種への支援0患者家族やパートナー2023年度通院中HIV陽性患者数197名－94－

精神科通院中患者数645名（22.8%）26名（13.2%）152171抗精神薬処方精神科通院ありなし2023年度カウンセリング回数（患者本人/家族等）0510152025301回2回3回4回5回6回7回8回9回10回11回12回32回患者本人家族等2023年度－95－

陽性告知-感染者の言葉から人生の終わりだと思った。何度も電車に乗り間違え、動揺している自分に気づいた。説明が頭に入ってこなかったが「あなたはエイズでは死なないよ」だけ入ってきた。結果を待つ間が不安だったので、かえってホッとした。「HIV陽性です」以外説明がなく、他の病院を紹介された。感染判明後、医療者の態度が変わった。告知後一度に押し寄せる不安他者への感染の不安－96－

社会からの偏見による行動の自主規制他の人とHIVを話題にするときにウソをついているHIV陽性を周囲に知られないように頑張っている66.765.6HIVに感染していることは恥ずかしいことである49.8セックスや恋愛関係を避けている40他の人々と交流したいが、交流しないでいる30.8新しい友人をつくることをひかえている27010203040506070FuturesJapan第3回調査,2019～2020,FuturesJapanプロジェクトn=908%スティグマのある病気とともに生きる伝えることのリスク知られたら大変という恐れ得意なことHIV性格隠している罪悪感好きなこと病気を持つ自分が本質との錯覚－97－

HIV陽性患者の心理アセスメント感染前からの精神疾患や心理的問題抗HIV療法などの副作用による精神症状物質依存の影響認知機能の低下感染による心理的負荷への反応患者背景•薬害患者•セクシュアルマイノリティ•女性•外国人ライフサイクルの中で•仕事について•職場にばれないか•通院できるか•性、恋愛、結婚、子どもを持つこと•関係の中での悩み•新しい関係築けるのか•高齢期、終末期への不安•通院できなくなったら•受け入れてくれる施設はあるのか•家族に病気を伝えざるを得なくなるのか－98－

服薬負担軽減の一方で•服薬回数減•副作用減•受診回数減•剤型小さく•食事との兼ね合い•保管方法簡便•耐性の生じにくさその一方で、治療がうまくいかない患者さんも•受診が不規則•受診中断•服薬中断•健康悪化に繋がる行動→多くの患者にとって、社会生活との両立容易に抗HIV薬の服薬率に悪影響を及ぼす要因カテゴリ内容例心理・精神的要因うつ、不安、認知機能の低下（HANDなど）知識要因行動的要因社会的要因経済的要因HIV／ARTに関する知識不足、治療効果の理解欠如ルーチン不在、服薬習慣形成の難しさスティグマ、差別懸念、家族やコミュニティの支援医療費・交通費負担、失業、住居不安定医療・制度的要因医療者との関係性、説明不足、医療機関のアクセス治療薬特性環境的要因副作用、服薬頻度、食事制限など薬剤関連の負担通院の難しさ、待ち時間、プライバシー等の施設環境EdwardJMills.AdherencetoHAART:ASystematicReviewofDevelopedandDevelopingNationPatient-ReportedBarriersandFacilitators.PLoSMed.2006－99－

支援の中で見えてくる様々な困難心理社会的問題•経済的困難•不安定な就労•社会保険未加入•経済的搾取•親、パートナー、雇用主•依存症•引きこもり•発達の偏り、知的能力の問題過酷な生育歴•虐待•里親を転々と•親の離婚、再婚•親の精神疾患•親の逮捕•親の借金•いじめ感染前からの生きづらさ•自分を大切に思えない生きづらさ•アルコール・薬物乱用•アンセーフな性行動自己破壊的行動•定期受診・定期服薬の困難•服薬開始への抵抗健康維持への意欲なし－100－

ACEスコアと疾患リスク健康問題ACEスコア0と4以上の比較高度な肥満1.6倍喫煙2.2倍年2回以上のうつ気分4.6倍自殺企図12.2倍薬物注射10.3倍性感染症2.5倍50人以上との性交渉3.2倍FelitiVJ,etal.1998ACEs：AdversechildhoodexperiencesACEスコア項目心理的虐待身体的虐待性的虐待家族の物質依存家族の精神疾患母親への暴力家族の刑務所服役FelitiVJ,etal.1998－101－

HIVに感染することで•さらなるスティグマ•困難の重なり•支援に繋がるきっかけ•搾取しない大人との出会い•身体的ケア•心配されること医療者の通常の関わりが持つ心理支援的側面患者背景と諸問題－102－

セクシュアルマイノリティの割合LGBTQ8.2％大阪市民の働き方と暮らしの多様性と共生にかんするアンケート,2019LGBT約8.9％電通ダイバーシティ・ラボ,2018LGBT約10％LGBT総合研究所「LGBT意識行動調査2019」「同性に性的魅力」「同性との性経験」男性：4.3％厚労科研「男性同性間のHIV感染対策とその介入効果に関する研究」市川,2009図：TOKYORAINBOWPRIDE-LGBTQとは？セクシュアリティの4要素•身体の性別生物学的性別biologicalsex•性別に対する自己認知性自認genderidentity•性的な欲求や恋愛感情がどの性に向くか○性的指向×嗜好×志向genderorientation•社会的に性別らしさと考えられているものしぐさ、服装など社会的性役割genderrole性表現genderexpression－103－

SOGI：SexualOrientationandGenderIdentity•「どんな性別を好きになるのか」•「自分自身をどういう性と認識しているのか」•マイノリティとして注目するのではなく、全ての人の問題としてとらえる用語2025/9/25ゲイ・バイセクシャルのメンタルヘルス1234杉本悠貴恵スライド学齢期のいじめ体験（2018）¹⁾全国インターネット調査ゲイ男性67.0%バイセクシャル男性54.9%10代のLGBTQ男性²⁾自傷行為の既往33%（ヘテロ男性の4.7倍）過去12か月以内の自殺念慮36%（ヘテロ男性の4.5倍）LGBTに対する差別的な言動を見聞きした経験³⁾「SNS・ネット」60.3%(33.8%)「学校」「テレビ・ラジオ」48.9%(17.1%；38.1%)LGBT当事者医師を対象とした調査⁴⁾ハラスメント被害15%差別的な発言65%¹⁾日高（2021）.LGBTｓを対象とした全国インターネット調査2019の結果から²⁾DeCampWetal.：Selfinjurysuicideideation,andsexualorientation:differencesincausesandcorrelatesamonghighschoolstudents.ViolencesRes.2016³⁾埼玉県多様性を尊重する共生社会づくりに関する調査報告書（2021）https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/183194/lgbtqchousahoukokusho.pdf⁴⁾DimantOE,etal.ExperiencesofTransgenderandGenderNonbinaryMedicalStudentsand24Physiciants.TransgenderHealth（2019）－104－

ライフイベント平均年齢日高庸晴,他（2007）セクシュアルマイノリティへの支援•正しい知識を持つ•異常ではなく、多様性•性自認と性指向の違い•見た目や結婚歴で決めつけない•異性愛を前提としない対応を•言葉の選択に気を付ける•ニュートラルな言葉•傷つける可能性のある言葉同性愛者を異性愛に変えようとする治療の効果は無く、有害－105－

HIV陽性者と薬物使用913人89.1％：同性愛者＋両性愛者グラフで見る「FuturesJapan調査結果」2015薬物依存症：自己治療仮説•苦痛の緩和•不安、うつ、不眠などの精神的な苦痛を一時的に和らげるために薬物を使用する。•無意識の選択•必ずしも意識的な選択ではなく、無意識のうちに自身の苦痛を軽減するために行われる。•依存への進行•薬物使用を繰り返すうちに、薬物に対する耐性や依存が生じ、薬物なしでは日常生活を送ることが困難になる。•背景にある問題•依存症の背景には、生育歴、トラウマ、他の精神疾患など、さまざまな要因が複雑に絡み合っている。－106－

薬物依存からの回復支援•依存症治療拠点機関•依存症専門医療機関•精神保健福祉センター•回復支援施設•DARC•自助グループ•NA、MAC•薬物依存回復プログラム•SMARPP•HIMARPP（広島版SMARPP）•家族への支援•CRAFT逮捕、勾留、服役は回復に繋がるか？回復のきっかけになるケース•社会的責任の自覚•支援者との出会い逆効果になるケース•回復したと誤認（絶対に使えない環境）•孤立による悪循環－107－

通報義務はない•医療従事者には刑事法上あるいは私法契約上の守秘義務•公務員は知り得た犯罪を告発する義務•麻薬依存症者（大麻等）の都道府県知事への届出義務•医療という目的にかなう限り、告発義務は免れる⇒本人や家族に、社会資源の情報提供を！⇒対応に迷った時は、医療者が精神保健福祉センターへ相談を！心理職の活用－108－

チームに心理職を加えたい場合•院内他科所属の心理職•HIV派遣カウンセラー•HIV感染者等保健福祉相談事業33ＨＩＶ感染者等保健福祉相談事業•厚生労働省の事業•エイズ予防財団が窓口•中核拠点病院が受託•面接予約に関わりなく利用可•自治体、医療機関、患者に料金負担なし34－109－

HIV派遣カウンセラー•自治体が運営する制度•費用の半分を国が補助•カウンセラー：臨床心理士など•派遣先：医療機関・保健センターなど•料金：患者負担・医療機関負担なし•回数制限・対象制限のある自治体も35カウンセラー派遣依頼先「拠点病院診療案内」ホームページを参照くださいhttps://hivhospital.jp/counseling/－110－

心理職紹介の工夫•ニーズが有ってもカウンセリングを希望しない患者さんも多い•自然に勧め、顔合わせだけでもしておくとよいHIV検査前後の対応－111－

検査前後の支援での目標01020304感染の可能性があるなら、検査を受けてほしい感染リスクのある行動は避けてほしい検査を受けたなら、結果を聞きに来てほしい陽性と分かったなら、受診してほしい検査前相談現在の不安を減らす•検査動機や不安を把握•正確な情報提供（2段階の検査、ウィンドウピリオド）陽性告知時の受けとめ準備•医療の進歩について今後の予防行動につなげる準備•感染経路、セーファーセックスの情報提供－112－

陰性告知時検査結果の正確な情報提供•検査結果は信頼できる•ウインドウ・ピリオド•「陰性」≠「これまでの性行動が安全」今後の性行動について•感染経路・セーファーセックスの情報提供スクリーニング検査陽性時情報提供•陰性と陽性の両方の可能性がある•陽性の場合、治療法があること不安の軽減•傾聴•正確な情報提供（病気・治療・相談窓口など）結果を聞きに来てもらう－113－

確認検査陽性時：事前準備•検査結果•患者に会う前に結果を確認しておく•場所•声の漏れない部屋を確保する•カウンセラー•前もってカウンセラーを依頼する•資料•HIVに関するリーフレット、相談窓口の情報などを用意する※本人告知の原則家族・友人等への告知をどうするかは、本人の意向を確認する確認検査陽性時HIVに感染していること治療法があること治療のため専門病院に受診してほしいことその受検者が必要とする情報（カウンセラーに会ってほしいこと）－114－

陽性告知直後に欲しかった情報①38.138.138.939.342.743.952.70102030405060プライバシーがどのように扱われるか拠点病院の情報最新治療情報病院の選択基準HIV/エイズの基礎情報行政・福祉の情報医療費について%239人のHIV陽性者が体験した検査と告知,NPO法人ぷれいす東京・NPO法人日本HIV陽性者ネットワークジャンププラス,2011陽性が分かったら受診するのか4572%1422%46%受診確認受診確認未確認検査未告知厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業HIV検査相談機会の拡大と質的充実に関する研究令和3年度報告書保健所におけるHIV検査体制全国調査n=63－115－

陽性告知直後に欲しかった情報②日常生活の注意点陽性者の情報相談機関の情報生命保険・傷害保険の情報健康維持の方法支援団体の情報HIV陽性者と周囲の人々との関わりセックスについて37.236.435.633.933.132.231.429.30102030405060%HIV診療病院の情報「拠点病院診療案内」ホームページを参照ください－116－

血友病の診療

血友病の診療（薬害の歴史を踏まえて）広島大学病院輸血部・エイズ医療対策室血友病診療センター藤井輝久血友病？•血友病は、生まれつき血液凝固第Ⅷ（Ⅸ）因子が欠乏している遺伝性・出血性疾患であり、一旦出血すると、止血に時間が掛かる。•出血の好発部位は、主に関節内、筋肉内、皮下など。運動や打撲などで負荷が掛かるところに多い。•頻回に関節内出血を起こすと，痛みや変形も起こる（血友病性関節症）。•欠乏した凝固因子を補い、その量を健常者と同じにすれば、正常な時間で止血することが可能である。•血友病の止血治療の原則は、不足した凝固因子を血管内に補充することである。�－117－

血友病の原因、頻度•原因�連鎖性潜性遺伝による先天性疾患。患者の�染色体の第��（��）因子をコードしている遺伝子部位（��）に異常があり発症。⇒遺伝の問題を抱えている•頻度男子１万人に対し、約�人。血液凝固異常症全国調査による年現在日本の生存患者数は、血友病��人、血友病��人。�治療の進歩による死亡率低下、診断技術の向上による軽症患者の診断増加、女性血友病の概念定着より、患者数は増加している。�血友病患者はなぜ��に感染したか？•血友病は，足りない凝固因子を補充すれば，健常者と同様の止血能になり，痛みも軽減する。•凝固因子の補充は，以前は輸血などで行っていたが，濃縮凝固因子製剤が登場し，ワンショット静注でよくなった。•関節の痛みから解放され，健常人と同様の生活ができるようになったが，濃縮凝固因子製剤の原材料である血液に��が混入した。•濃縮凝固因子製剤は、プール血漿を原料に作られるために、�人��（�）の血液が混入すれば、同一ロット番号の製品は、全て��混入製剤となる。�－118－

薬害エイズ事件•��年代に，主に血友病患者に対し加熱などのウイルス不活化処理をしなかった血液凝固因子製剤を治療に使用したことにより，血液製剤を介して��に感染し，結果として多数の��感染者及びエイズ患者を生み出した。感染者数約��人，死亡者数約��人（推計）�感染者数��人，死亡数��人（他疾患による死亡含む）�「血液凝固異常症全国調査令和�年度報告より」�ストック検体から判明した血友病患者の��感染時期アメリカと同時期に加熱製剤が使用され、非加熱製剤の使用を止めていれば、感染者は半数以下になっていたかも知れない。��日笠聡先生のスライドより�－119－

薬害エイズ裁判の流れ•��年：大阪、東京において訴訟提訴（原告計１６名）•��年：先天性血液凝固因子障害等治療研究事業開始⇒成人患者の医療費負担は、実質ゼロへ。•��年：法廷での原告本人尋問開始•��年：エイズ拠点病院認定⇒当初は手が上がらなかったが、「助成金」目当てに多くの医療機関が立候補し、認定される•��年：原告団弁護団、和解による全面解決方針を決定•��年：被告の加害責任を認めさせた和解成立•��年：エイズブロック拠点病院制度開始�定期補充療法による出血抑制効果－120－

定期補充療法の課題•凝固因子の血中半減期が短く（第Ⅷ因子は8−12時間、第Ⅸ因子は��時間）、頻回の輸注が必要•血友病�：週�回。半減期延長製剤でも週�回•血友病�：週�回。半減期延長製剤なら週�回または�週に�回•凝固因子の補充は、静脈内投与である。•第Ⅷ因子の血管内回収率は約��％。ほとんどが血管内に留まる•第Ⅸ因子の血管内回収率は約��。多くは、血管壁に結合。一部血管外へ漏出•血管が細い、頻回穿刺による内腔狭小化などで、定期的に補充できないこともある皮下注射で出血抑制することはできないか？参考：��輸血療法マニュアル（日本輸血・細胞治療学会監修）など。その他発表者私見��（バイスペシフィック凝固第Ⅷ因子代替抗体）•週�回、�週に�回、�週に�回の皮下注による投与��•インヒビターの存在に関係なく��因子の代替機能を担う��•世界初の��で��FXFactorVIIIA2A1A3C2C1FIXaFXaFXMimeticFIXaFXa1.Kitazawa.NatMed.2012;18:1570.2.Mahlangu.NEJM.2018;379:811.3.Pipe.LancetHaematol.2019;6:e295.4.Muto.JThrombHaemost.2014;12:206.5.Shima.NEJM.2016;374:2044.6.Sampei.PLoSOne.2013;8:e57479.Slidecredit:clinicaloptions��.com－121－

��TFPIAntithrombinIntrinsicpathwayExtrinsicpathwaySlidecredit:clinicaloptions.comCommonpathwayXIIXIIaXIaIXaXaVIIaVIIThrombinFibrinogenFibrin++VIIITissuefactorVAchneck.Circulation.2010;122:2068.TFPIAnti-TFPI��年��月��発売��年�月��発売��の有効性－122－

��の有効性•インヒビターのない血友病�患者��とインヒビターのある血友病�または�患者��を対象に、コンシズマブの安全性と有効性を調査•有効性：コンシズマブの定期予防注射は、出血時��の投与と比較して、��の有意な減少を示した•��は軽度で、死亡例及び脱落例、血栓塞栓性イベントはなかった•��は患者の��で出現したが、臨床効果に影響はなかった血友病の遺伝子治療も臨床試験中��－123－

凝固因子製剤もさらに進化•��遺伝子組み換え��のD‘D3ドメインに一本鎖��に融合•��ドメインを��に追加すると、��の安定性が増し、クリアランス減少に繋がる•さらに�つの��リンカーも付属させ、クリアランスが減少•推定半減期は��の約3−4倍•治療負担（静注回数）の軽減とトラフ値の上昇が見込まれるSlidecredit:clinicaloptions.com日本の血友病治療センター（��）•日本血栓止血学会は、��年に「血友病診療連携委員会」の設置を承認した。•委員長の白幡聡先生（前産業医科大学小児科教授）のもと、日本の��や血友病包括医療の体制が作られた。•中央運営協議会（議長東京医科大学天野景裕先生）：全国を�ブロックに分け、専門施設（ブロック拠点病院）を認定。認定施設の代表者及び患者会の会議•ブロック協議会（議長それぞれのブロック拠点病院の担当医）：ブロック内に地域中核病院（前述の地域基幹病院に相当）を認定。ブロックと地域中核病院の代表者の会議��－124－

中四国地方の地域中核病院•岡山：岡山大学病院、川崎医科大学病院、倉敷中央病院•徳島：徳島大学病院•広島：福山医療センター•愛媛：愛媛大学医学部附属病院•山口：山口大学医学部附属病院•島根：島根大学医学部附属病院•鳥取：鳥取大学医学部附属病院•香川：香川県立中央病院、香川大学医学部附属病院•高知：高知医療センター��エイズの中核拠点病院と同じ病院青字は、新規��血友病診療連携委員会ブロック拠点病院一覧•東海・北陸静岡県立こども病院、名古屋大学病院三重大学病院•近畿奈良県立医科大学病院、大阪医療センター兵庫医科大学病院•中四国広島大学病院、愛媛大学病院•九州産業医科大学病院•北海道札幌徳洲会病院北海道大学病院•東北仙台医療センター宮城県立こども病院•関東甲信越東京医科大学病院聖マリアンナ医科大学病院荻窪病院��青字は、新規－125－