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広島大学病院エイズ診療医のための研修会資料集Ver1:2023年度版

はじめに

はじめに

はじめに広島大学病院は、1997年に中国四国地方のエイズブロック拠点病院に指定されて以後、この地域のエイズ診療の均てん化を目標に、様々な研修会を行っています。医師向け研修は2019年度より実際の患者さんの声を聞く形を取り入れた、より実践的なものにリニューアルいたしました。つまり実際の外来も見学することや、患者さんの体験談を生の声として聴講するなどの内容になっています。これにより“エイズ診療は初心者で、診たことがない”といった医師の方にも、より実感でき、かつ満足できる内容になっていると自負しています。2020年から始まった新型コロナウイルスまん延ですが、その予防の観点から研修はオンラインで1日のみの研修となってしまった場合もありました。しかしながら、昨年度に引き続き今年度も2回とも、参集で行うことができ安堵しているところです。参加者同士、あるいは参加者と講師とのコミュニケーションがより深まること、患者さんの診察を生で見学できることなど、やはり現地参集でないと味わえない研修になったのではないかと思います。今年も例年通り講義資料をまとめ、全国のエイズ拠点病院に送付させていただきます。資料をご覧頂き、この研修に参加希望、あるいは参加すべき医師の方々へ、参加を促していただければ幸いです。また、遠方で研修を受講できない先生方には、“エイズ診療のイロハ”が詰まっている内容ですので、日常のエイズ診療の参考にしていただければ幸甚です。広島大学病院エイズ医療対策室長藤井輝久2023年12月

目標

目標

《中国四国地方エイズ診療医師のための研修会》<一般目標>エイズ診療の経験がない、あるいは少ない医師が、HIV感染者/AIDS患者の診断と初期診療ができる、または慢性疾患として理解し、非エイズ指標疾患の合併症やプライマリケアの対応ができる。<具体的な到達目標>1.HIV感染者の疫学、HIV/AIDSの病態、最新の治療について説明できる。2.受診患者の病歴や身体所見からHIV感染症を疑い必要な検査を勧めることができる。3.主要な性行為感染症とエイズ指標疾患の症状、診断、治療について説明できる。4.抗HIV療法に関して、治療の適応、抗HIV薬の種類、作用機序、副作用、薬剤耐性を説明できる。5.診断や治療について専門医や地域の医療・介護施設と連携することができる。6.看護師・薬剤師・臨床心理士・社会福祉士などの役割を理解し、チーム医療を実践できる。7.慢性疾患としてのHIV感染者の病態や問題を把握し、患者の非エイズ指標疾患である血友病などの合併症や生活習慣病のプライマリケアの対応ができる。

プログラム

プログラム

《プログラム》【1日目】時間内容13:20~集合・オリエンテーション・アイスブレイク13:40~14:45講義:HIV感染症(診療の現状と最近の話題)(65分)担当:医師;藤井輝久14:45~15:45講義:薬剤師の役割(60分)担当:薬剤師;石井聡一郎15:45~16:15講義:看護師の役割(30分)担当:看護師;後藤志保、坂本涼子16:15~17:00講義:HIV診療におけるソーシャルワーカーの役割(45分)担当:MSW;村上英子重信英子17:00~17:30講義:PWH/Aの体験談(30分)17:30~1日目のまとめ時間9:00~11:30(150分)【2日目】内容演習:HIV検査の勧め方・告知の仕方ファシリテーター:公認心理師;喜花伸子、杉本悠貴恵11:30~12:30(60分)12:30~13:3013:30~15:00(90分)15:00~15:30(30分)15:30~16:15(45分)16:15~17:00(45分)17:00~17:30外来見学ファシリテーター:福山医療センター;齋藤誠司先生昼休憩症例検討ファシリテーター:医師;山﨑尚也コメンテーター;医師;藤井輝久講義:血友病の診療(薬害の歴史を踏まえて)担当:医師;藤井輝久ポストテスト(クリッカーを使った研修内容の復習テスト)担当:医師;山﨑尚也コメンテーター:医師;藤井輝久外来ケースカンファレンスの見学まとめ、受講証授与

HIV感染症・最近の話題

HIV感染症・最近の話題

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����������������������������������������������������������������■10%未満■95%以上■統合的アプローチ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-5-

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����������������������������������������������������1.カンジタ症(食道、気管、気管支、肺)2.クリプトコッカス症(肺以外)3.コクシジオイデス症4.ヒストプラズマ症5.ニューモシスチス肺炎6.トキソプラズマ脳症7.クリプトスポリジウム症8.イソスポラ症9.化膿性細菌感染症10.再発性サルモネラ菌血症11.活動性結核12.非結核性抗酸菌症(肺以外)13.サイトメガロウイルス感染症(初感染を除く)14.単純ヘルペスウイルス感染症(1ヶ月以上治癒しない)15.進行性多巣性白質脳症16.カポジ肉腫17.原発性脳リンパ腫18.非ホジキンリンパ腫19.浸潤性子宮頚癌20.反復性肺炎(年2回以上)21.リンパ性間質性肺炎22.HIV脳症23.HIV消耗性症候群������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-8-

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������������������������������������������������表4ARTの目標ARTの目標●血中ウイルス量を長期にわたって検出限界値以下に抑え続ける●免疫能を回復/維持する●HIVの二次感染を減少させる●HIV関連疾患および死亡を減らし生存期間の延長をはかる●QOLを改善する目標達成のために●CD4陽性リンパ球数に拘らず治療の開始が勧められるようになっている*(11ページ参照)●抗HIV薬の服薬アドヒアランスを最大限維持する●最も適切な治療戦略をたてる●将来の治療の選択肢(抗HIV薬)を考慮する●必要に応じて、薬剤耐性検査を実施する(24ページ参照)*日本の場合は制度的な問題により制限がある。表5治療開始基準CD4陽性リンパ球数に拘らず、すべてのHIV感染者にARTの開始を推奨する。ただし、治療を受ける意思を確認すること、さらに、医療費助成制度の活用(下記注)についても十分に検討すること。注)HIV患者の治療における経済的負担軽減のための社会資源として「重度心身障害者医療費助成」と「自立支援医療(更正医療)」とがある。これらの制度の利用のためには身体障害者手帳(免疫機能障害)を取得する必要があり、その手帳の等級により助成の範囲や受けられるサービスの内容が異なる。また、治療開始時のCD4陽性リンパ球数の値によっては助成制度が適用されない場合もある。医療費助成制度については38ページを参照。���������������������������������������������������������������������������BIC/TAF/FTC��������ビクタルビDTGTAF/FTCDTG/3TC/ABCテビケイデシコビドウベイトトリーメク����������������������������������������������������������������������-9-

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������������������������������������������������������������������������������������ウイルス量��������������������������������������������HIV(-)パートナーのHIV感染は���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-20-

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薬剤師の役割

薬剤師の役割

����年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会~薬剤師の役割~広島大学病院石井�聡一郎薬剤部本日の内容◆���チームにおける薬剤師の役割◆抗���薬の特徴と抗���療法の現状◆抗���薬の相互作用◆薬剤師による服薬支援-29-

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���チームにおける薬剤師の役割���診療におけるチーム医療✓���感染症は疾患による身体や身体機能への影響に留まらず、心理状態や社会生活にも、その影響は及ぶ。✓適切な支援を各スタッフが専門に応じて役割を分担し、連携を取りながらチームでケアを提供することが重要。●チーム医療の目的患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること。薬局薬剤師もカンファレンスに参加することも!参照:���診療における外来チーム医療マニュアル-30-

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���診療チームでの病院薬剤師の役割薬品供給情報提供当院は���が院外処方‣薬剤を用意する(購入・在庫確保)‣処方の確認と正確な調剤‣薬局との情報共有(院外処方時、薬薬連携)‣医療者への情報提供•適切な薬物選択、投与設計、相互作用‣抗���療法のモニタリング•効果、副作用、アドヒアランス‣患者への情報提供•患者教育、適正に使用されるための服薬援助抗���薬の特徴-31-

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抗���薬の特徴‣生涯治療する必要がある。‣中途半端な内服で耐性が生じる。⇒耐性に強い薬剤が開発されている。‣毎年新薬が発売される。‣複数の成分を組み合わせて治療を行う。⇒�剤治療から�剤治療へ、注射薬の登場‣薬価が高い。‣相互作用が多い。‣副作用が発現する(短期的、長期的)。⇒副作用の少ない薬剤が増えている。���感染症治療の原則�������������������������������������������-32-

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���の複製と抗���薬の作用点服薬をはじめるまえに(共和薬品工業株式会社)より引用多剤併用療法(���)の基本ルール���:��������������������������インテグラ-ゼ阻害剤(�����)�剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(����)�剤プロテアーゼ阻害剤(��)�剤�����剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(����)�剤非核酸系逆転写酵素阻害剤(�����)�剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(����)�剤-33-

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抗���薬用法・用量の変遷時期・用法�日量����年頃分�~�����年頃分�����年頃分�����年頃分�����年注射(月�回、月�回)����年頃分��日�回�錠(���)時代へ���:���������������������•�日�回レジメン、食事の影響なし•相互作用も少ない•キードラッグはインテグラーゼ阻害薬へシフト•剤形が大きい→新規薬剤ではサイズダウンも•治療費(�����円�日×��日)��������3��(トリーメク®)薬価:������円�錠�����������(ビクタルビ®)薬価:������円�錠-34-

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�剤レジメンも選択肢に����3��(ドウベイト®)薬価:������円�錠トリーメク(���)から���を抜いたレジメン初回治療から使用可能�������(ジャルカ®)薬価:������円�錠インテグラーゼ阻害剤+非核酸系逆転写酵素阻害剤初回治療では使用不可���単剤治療失敗に伴い薬剤耐性変異が出現⇒推奨されない����������������������������ジェネリック医薬品も登場����3��(ラバミコム®)薬価:�����円�錠エプジコム®(������円�錠)のジェネリック医薬品エプジコムラバミコム‣サイズは大きく変わらないが、薬価は半分以下に‣トータルの価格を抑えるために選択することも検討-35-

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注射薬の登場【ボカブリア錠・水懸筋注、リカムビス水懸筋注】ボカブリア錠ボカブリア水懸筋注����������か月に�回リカムビス水懸筋注���������ボカブリア水懸筋注����������か月に�回リカムビス水懸筋注����������������円��������円���������円���������円��代表的なガイドライン����ガイドライン抗���治療ガイドライン���感染症治療の手引き-36-

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大部分の���感染者に推奨される組み合わせビクタルビ�������������トリーメク�������������テビケイ+デシコビ������+��������ドウベイト����������服用回数服用錠数食事の影響�回�錠なし�回�錠なし�回�錠なし�回�錠なし参照:抗���治療ガイドライン����状況によって推奨される組み合わせアイセントレス+デシコビ������+��������ピフェルトロ+デシコビ������+��������オデフシィ�������������シムツーザ������������������服用回数服用錠数食事の影響�回�錠なし�回�錠なし�回�錠食直後�回�錠食後参照:抗���治療ガイドライン����-37-

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各レジメンの特徴ビクタルビ(���(�����������))‣����年�月�日発売‣インテグラーゼ阻害剤のビクテグラビル(���)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠、食事関係なし‣���≧��������必要各レジメンの特徴デシコビ��+テビケイ(���+�������)‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(���)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠だが小さく、食事関係なし‣���≧��������必要-38-

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各レジメンの特徴トリーメク(���(�����������))‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(���)と核酸系逆転写酵素のアバカビル(���)とラミブジン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣���は����������陽性の患者に使用しない‣�日�回�錠、食事関係なし‣���<��������の患者には推奨しない‣���に従い、����の用量調節を行う各レジメンの特徴ドウベイト(���+���)‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(���)と核酸系逆転写酵素のラミブジン(���)の組み合わせ‣���から���を抜いた�剤レジメン‣初回治療でもスイッチでも(���レジメンからも)使える‣�剤レジメンよりも薬価が安い(年間約��万円の差)‣�日�回�錠、食事関係なし‣長期内服による副作用の軽減を期待‣���より大きく���より小さい-39-

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各レジメンの特徴シムツーザ(���(����������������))‣プロテアーゼ阻害剤のダルナビル(���)、ブースターのコビシスタット(����)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠、食後の内服が必要‣���≧��������必要‣相互作用が多い(����:������阻害剤)各レジメンの特徴オデフシィ(���(�����������))‣非核酸系逆転写酵素阻害剤のリルピビリン(���)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠、食直後の内服が必要‣���≧��������必要‣���と併用禁忌-40-

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各レジメンの特徴デシコビ��+ピフェルトロ(���+�������)‣非核酸系逆転写酵素阻害剤のドラビリン(���)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠、食事に関係なく内服可能‣���≧��������必要‣���と併用可能ダルナビルの経口投与時の食事による影響ダルナビルの空腹時投与では血中濃度は低下240Kcal食後又は空腹時にダルナビル���㎎�リトナビル���㎎を単回経口投与した日本人健康成人男性における未変化体の血漿中濃度プリジスタナイーブインタビューフォームより-41-

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【ボカブリア錠・水懸筋注、リカムビス水懸筋注】•抗���薬として初の注射薬(筋注)•最初に��日以上の内服期間がある•�か月に�回と�か月に�回を選択可能•投与予定日の前後�日以内に投与が必要•投与できない場合は�������経口投与でブリッジング��日以上現在の抗���薬ボカブリア錠エジュラント錠内服期間����������������(月)ボカブリア水懸筋注リカムビス水懸筋注�か月に�回製剤�か月に�回製剤【ブロック拠点病院における���選択】ブロック拠点病院の全症例中約8割がINSTIを含むレジメン矢倉裕輝ら,エイズ学会誌,23(3),150-6,2021-42-

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当院の処方状況2018年度2019年度2020年度2021年度2022年度n=168n=184n=186n=190n=1991位TRIBVYBVYBVYBVY33.3%34.2%43.0%48.4%47.2%2位DVYDTGTRIDVT3TC+DTG含DVT3TC+DTG含DVT3TC+DTG含19.0%18.5%17.7%22.6%21.6%3位EPZRALDVYRALDVYRALDVYRALDVYRAL12.5%15.2%10.8%12.1%10.1%4位DVYRALDVYDTGDVYDTGDVYDTGDVYDTG10.7%12.0%9.1%7.4%8.0%5位GENDVT3TC+DTG含TRIEPZRALCABRPV9.5%7.6%7.5%2.1%6.0%広島大学病院抗���薬の相互作用-43-

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主な抗���薬に関連する薬物相互作用�����������������������������������������������������������������������������������������(����年�月��日)より引用改変抗レトロウイルス抗レトロウイルス薬の傾向吸収に関する機序代謝酵素、阻害または誘導される酵素その他の機序胃液pHの上昇陽イオンキレートP糖蛋白代謝酵素(CYP)阻害(CYP)誘導(CYP)UGT1A1NRTITAF基質ABC基質アルコールデヒドロゲナーゼの基質NNRTIRPV濃度低下3A4INSTIBIC多価陽イオン(Ca、Mg、Al、Fe、Zn等)含有製剤により濃度低下基質3A4基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害DTG基質3A4(僅少)基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害RAL基質PIDRV基質誘導3A43A42C9DATPの阻害ブースターcobi阻害3A43A42D6����:有機カチオントランスポーター������:���有機カチオンアンチポーター����感染症患者における相互作用‣抗���薬の組み合わせ(���:�~�剤�日)‣抗���薬の多くが代謝において���が関与‣食事の影響‣日和見感染症治療薬‣慢性疾患(糖尿病、高血圧、高脂血症など)-44-

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�����と多価カチオンの相互作用併用注意鉄剤、カルシウム含有製剤(サプリメントなど)服用前服用後食事不要投与不可�時間���投与不可�時間投与不可�時間������投与不可�時間食事必要投与不可�時間���投与不可�時間ミネラル分を多く含むプロテインなどを摂取している患者が多いため注意が必要���代謝の中でも��で代謝される薬剤は非常に多い頻用される薬剤のうち��%程度は������が関与⇒薬剤間相互作用に注意が必要!��������������������������������������������������-45-

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相互作用チェック��������������������の���相互作用のサイト��������������������������������������������飲み合わせチェック!抗���薬の相互作用�������中四国エイズセンター相互作用チェック例)トリーメクとカルバマゼピン��������������������の���相互作用のサイト��������������������������������������������-46-

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相互作用チェック例)トリーメクとカルバマゼピンドルテグラビルとカルバマゼピンの併用で���は���低下トリーメクに加え��時間空けてドルテグラビル��㎎を追加��������������������の���相互作用のサイト��������������������������������������������薬剤師による服薬支援-47-

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アドヒアランスとウイルス学的失敗との相関関係����治療成功率��日間の服用������������������������耐性ウイルスの出現!!���������������>��%�������%�������%�������%<��%服薬率���������������������������������������������回飲み忘れ�回飲み忘れ�回飲み忘れ�回飲み忘れ�日�回����%����%����%����%�日�回����%����%����%����%アドヒアランスとウイルス学的失敗との相関関係�������������������������������以上����������症例で���(������������������������������������������������������)を行った場合の治療成功率���������������������������������������������-48-

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�������������第�回���陽性者のためのウェブ調査����年��月��日~����年�月��日���担当薬剤師の主な服薬支援服薬開始前服薬開始時✓生活パターンに合わせた治療薬の選定、提案✓処方薬の服薬方法✓副作用✓相互作用✓服薬を忘れた場合の対処法✓アプリの紹介服薬開始後(服薬開始直後、服薬継続時)✓服薬状況の確認✓副作用モニタリング‣治療の自己決定を行い‣問題を解決できる‣セルフマネジメント能力が育つ手助けを行う✓服薬アドヒアランスを維持するための提案-49-

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薬剤師目線でのデータ収集【生活パターン】□起床時間、朝食、昼食、夕食、就寝時間□仕事内容【薬歴】□併用薬□サプリメント、健康食品□アレルギー歴【その他】□患者の希望、こだわりなど生活スタイルの確認生活リズム・パターンの確認平日������������•公務員、仕事は規則的。•休日はだらだら。夜は友達と飲みに行くことが多い。•趣味:ジム通い(週�回)起床朝食出社�����昼食(同僚と外へ)�����退社�����夕食(飲み会多い)�����就寝(帰宅時間による)休日����起床�����朝食+昼食�����夕食�����就寝‣生活リズムを書き出すことで、患者さん自身が生活を見直す‣服薬時間は、患者さんの自己決定を大事に寝る前は酔って帰ったら忘れそう・・・薬は家に置いておきたい昼食は同僚と一緒だから飲みにくい・・・-50-

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具体的な服薬援助◆患者の生活スタイルに合った処方設定を行なう◆平日と、休日・休日前の生活スタイル◆服薬可能なレジメ◆薬の説明書や内服スケジュールを渡す◆副作用の評価、具体的なアドバイス(自覚的・他覚的指標)◆薬疹が出るのは服薬開始後10日くらいから◆こんなときには連絡を◆検査値◆飲み忘れた場合の対処法を具体的に◆忘れないためのグッズ紹介◆携帯用ピルケースなど、時計、携帯アラームなどアドヒアランスの維持が難しい理由✓元々自覚症状がない(無症候性キャリアの場合)✓治療による症状改善の自覚も得られない✓この治療がいつまで続くのか全く見通しがたたない�✓比較的世代の若い患者が多い疾患であるため定期通院がし✓経済的負担が大きい�✓感染を知らない人の前では抗���薬を内服しにくい�現在も同様-51-

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よくある理由と対策✓外出時に薬を持っていくのを忘れる→ピルケースに入れて持っておく✓飲酒して帰宅すると、内服するのを忘れて寝てしまう✓休日昼まで寝ていて朝の薬が飲めない→内服タイミングを相談して変更する✓内服したかどうかわからなくなる→アプリを用いる(“せるまね”など)せるまね✓広島大学病院で作成した「通院�服薬継続支援アプリ」✓抗���薬を服用している���感染症患者さんの、通院と服薬を自信で管理できるアプリ✓ソーシャルワーカーが支援している自立支援医療制度の更新手続き忘れを防ぐアラーム機能もあり◆せるまねの使い方�������������������������������������������◆せるまねの使い方動画�������������������������������������������-52-

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治療失敗時の薬剤選択���������������‣���治療薬により、耐性変異は異なる‣���(トリーメク、ドウベイトに含まれる)は�個の耐性変異が入っただけでも耐性となってしまう‣���などのプロテアーゼ阻害剤は比較的耐性に強い‣���も���������������が高い耐性により薬剤選択が限られるため、錠数が増えたり、食事の影響を受けたり、副作用の多い薬を内服しなければならない可能性がある最初の治療を続けることが大事!!ウイルス学的抑制が長期に安定している患者の薬剤変更【対象患者の絞り込み】‣�日の服用回数や内服する錠数を減らすことによる利便性の向上‣食事の条件の排除‣毒性の軽減や副作用の回避‣薬物相互作用の予防もしくは回避‣妊娠の影響‣コストの軽減‣薬剤耐性に対するジェネティックバリアの強化患者や医師が現在起こっている副作用に気付かないか、それを過小評価している可能性にも注意抗���治療ガイドライン����-53-

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抗���薬の��������������������������������������������������耐性変異早見表����に耐性が入った場合、����以外の薬剤で治療を行う必要がある場合も抗���治療ガイドライン����-54-

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抗���薬の���『抗���薬の血中濃度に関する臨床研究』��������������������参照:抗���治療ガイドライン����‣アドヒアランス不良が疑われる‣耐性が疑われる‣相互作用が疑われる・・・など血中濃度の測定を考慮���感染者は合併症の有病率が高い心血管疾患�高血圧症�糖尿病�骨粗鬆症�甲状腺機能低下症�慢性腎臓病の有病率について年齢層別に調査���������������������������������-55-

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ポリファーマシーによる薬物相互作用の複雑化◆���陽性者はポリファーマシー及び薬物相互作用リスクあり���������������������������������������抗���療法(�剤)�降圧薬�高脂血症+α=���剤以上◆�剤ないし�剤以上の医薬品を併用する場合、薬物有害事象増加�����������������������������������������������������◆�剤前後で機能低下、脆弱性、転倒、死亡増加����������������������������������������������������◆降圧剤(�剤)�利尿薬、高用量で転倒リスク増���������������������������������������������������������服薬錠数とアドヒアランス患者の割合(%)�����������������������錠�錠�錠以上���以上��%以上��%以上��%以上服薬率��������������������������������������������-56-

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長期療養・高齢者の支援を考える時‣合併症による多剤併用、重複投与、相互作用‣機能低下、身体組成の変化による薬物動態の変化‣視覚・聴覚の低下、嚥下困難による服薬の自己管理の評価‣既往歴、合併症から副作用発生リスクを想定�日�回�錠製剤は便利さだけでなく薬剤選択の適正と用量をチェック個人差に対応した処方、調剤、服薬管理⇒服薬カウンセリング簡易懸濁���感染症とその合併症�診断と治療ハンドブックより-57-

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まとめ◆より服薬しやすく、副作用が少なく、強力な効果を持つ薬剤が開発され、以前より治療効果は上昇している。◆アドヒアランスを維持しやすくなった。(ただし、薬剤耐性が起こらない薬剤はないので、アドヒアランスの問題が解決することは当分ない)◆昔の処方を知らない新規治療開始者にとっては、楽になったとは言えない。しかし・・・目標は変わらない「生涯、服薬率����」-58-

HIV診療における看護

HIV診療における看護

HIV診療における看護~多職種連携をふまえて~広島大学病院エイズ医療対策室看護師後藤志保本日の内容��広島大学病院の紹介��HIV診療における看護師の役割��初診時のケア��セルフマネジメント支援-59-

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広島大学病院の紹介平成�年�月からエイズブロック拠点病院に指定・��������累計患者数:���名(����年�月時点)・��������通院患者数:���名(����年�月時点)・診療報酬:ウイルス疾患指導料�(���点�月)施設基準加算(チーム医療加算)(���点�月)エイズ治療拠点病院とは?�����(エイズ)検査完全ガイド�����������������◇チーム医療加算とはウィルス疾患指導料��(���点、月�回���������患者一人)に加えて、厚生労働大臣の定める施設基準を満たす場合、チーム医療加算(���点、月�回���������患者一人)が算定可能。<施設基準>•���感染者の医療に従事した経験が�年以上の専任医師が�名以上•���感染者の看護に従事した経験を�年以上の専従看護師が�名以上専任看護師(令和2年度の診療報酬改正で要件緩和)•���感染者への服薬指導を行う専任薬剤師が�名以上•社会福祉士または精神保健福祉士が院内に配置されていること•プライバシーの保護に配慮した診察室・相談室が整備されていること-60-

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���陽性者通院患者①�������������������年代別(������時点)��歳代��歳代��歳代��歳代��歳代��歳代��歳代��歳代�����性別男性女性新規���陽性者数および累積患者数����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������人人新規患者数および累積患者数新規患者数累積患者数-61-

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���陽性者通院患者③������������感染経路別同性間の性的接触*異性間の性的接触凝固因子製剤母子感染不明���陽性者通院患者②�����国籍別日本外国籍�������������フィリピンブラジルカンボジアインドネシアスリランカ中国人国別-62-

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���患者さんの特徴•薬害被害者•若年~壮年期の男性に多い•���(�������������������������、トランスジェンダーなどセクシャルマイノリティ•外国籍令和�年度���������������基礎コース本院の���診療体制医師Ⅰ外来・エイズ医療対策室所属歯科医師・歯科衛生士看護師患者薬剤師心理師ソーシャルワーカ-医師�名(血液内科・総合診療科)看護師�名(専従�名、専任1、兼任�)薬剤師�名(兼任)ソーシャルワーカー�名�専任)公認心理師�名(兼任2、専任2)歯科医師�名(兼任)、歯科衛生士�名(兼任)-63-

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外来ミーティング•開催頻度��回��週�����~�����•参加者�HIV診療チーム、感染症科医師、総合診療科医師保険薬局の薬剤師必要時、他科の医師・看護師・病棟看護師•ミーティング内容�事例検討情報共有新規患者(転院を含む)、内服開始患者、入院中患者の報告HIV診療における看護師の役割①チーム医療●���感染症は疾患による身体や身体機能への影響に留まらず、心理状態や社会生活にもその影響は及ぶ図患者のおかれた状況とチームでの対応●適切な支援を各スタッフが専門に応じて役割を分担し、連携をとりながらチームでケアを提供することが重要���診療における外来チーム医療マニュアル改定第�版(一部改訂)-64-

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②チーム医療における看護師の役割看護師は、患者の全人的理解と評価を行い包括的医療をコーディネートする役割を担う。チーム医療の要看護師の役割は継続する参考:HIV診療における外来チーム医療マニュアル第�版②チーム医療における看護師の役割●自己管理・意思決定支援→療養と生活の両立・最新情報の提供・正しい疾患理解の確認・患者からの相談への対応●連携・調整・情報の集約・必要な専門職へ連携各職種の調整役・各専門職と意見交換を行い、それぞれの調整の役割HIV診療における外来チーム医療マニュアル第�版平成��年度厚生労働省科学研究費補助金エイズ対策研究事業-65-

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初診時のケア患者のおかれた状況【初診時の患者のおかれた状況】•自らの予後についての見通しを持ちにくい•学業や仕事、人間関係などを巡り将来が不透明•臨床症状がある場合、生命予後への不安が増大•初めての医療機関の受診やスタッフとの出会いが緊張感をもたらす明情報不足による誤解・偏見参考:HIV診療における外来チーム医療マニュアル第�版外来対応の流れ初診時治療導入期維持期・安定期時期���確定診断後初診後~抗���療法開始後��週間抗���療法開始後��週間~受診頻度�~�回�月�~�か月に1回参考:日本エイズ学会���感染症医療委員会�������月���感染症「治療の手引き」��版-66-

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初診時のチーム目標•心身ともに危機的状況を乗り越えることができる疾患の知識を確認し、誤解や情報不足による恐怖心・孤立感・予後への不安がないか尋ね、安心を保障•治療と生活(療養)の見通しを持つことができる学業・仕事・医療費•定期受診の必要性を理解する医療者の初診時の対応が影響することを心得る★次回受診に確実につなげる信頼関係形成、受診継続、治療継続へつながる重要な時期!参考:HIV診療における外来チーム医療マニュアル第�版オリエンテーション(受診の流れ)①トリアージ【②~④オリエンテーション用紙を用いて説明】②チーム医療の説明③スタッフ間の情報の共有について説明④本日の流れについて説明⑤問診聴取⑥患者教育(���ノートの活用)⑦医師に情報提供後診察⑧採血などの検査⑨心理士・���の紹介と面談⑩会計�薬局-67-

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看護問診表●受診までの経過本日の受診までの経緯、現在の体調について感染に思い当たることは?急性期症状の有無●性的指向・性行動・パートナー・告知ホモセクシャル、バイセクシャル、ヘテロセクシャル性行為は、挿入する側?挿入される側?両方?コンドーム使用率パートナーは特定か不特定か●セクシャリティ、���陽性を伝えた人について確認誰にどのようにに伝えているのか●病気の受け止め方、理解の仕方心理状況、病識の確認●性感染症(STD)の既往・その他の既往歴、合併症の確認●現在の内服薬、サプリメントの確認相互作用の確認●嗜好品について薬物(SEXドラッグ)の使用歴や喫煙・アルコール�問診票���広島大学病院�医療対策室�氏名(ふりがな)�(����������������)�生年月日�年�����月�����日�(������)歳�電話番号:�連絡先�メール:�緊急連絡先�①������������������②�受診迄の経過������性的指向�□��������������□bisexual����□heterosexual��性行動�□挿入する側���□挿入される側��□両方�コンドーム使用率�����%�������パートナー�□なし�□あり(��������������������������)����������������(頻度):���パートナー�□なし�□あり�*パートナーありの場合��□HIV抗体検査�未�□���陰性����������������������������□���陽性(����������������)��告知�セクシャリティを告知した人:�����陽性を告知した人:��疾患の受け止め方��理解の仕方�性感染症の既往�□梅毒(��������������)□赤痢アメーバ(��������������)�□性器ヘルペス(����������)□淋病(������������������)�□クラミジア(�����������)□尖圭コンジローマ(������������)�□肝炎(�������������)□その他(������������������)�既往歴�□精神科受診歴�□�□�内服薬�□��□サプリメント(�����������)�□プロテイン���������������嗜好品�□喫煙(��������������������������������������)�□アルコール(�����������������������������������)�□薬物(�������������������������������������)�□その他(�������������������������������������)�●身体計測●生活歴・学歴・職歴・家族構成定期受診できそうかこれまでの生活手段の確認、サポーターとなる家族がいるか●外国籍の場合母国語や宗教、●アレルギー薬・食物・他●家族構成セクシャリティー・HIV告知の有無、関係は良好か、サポーターになりえる存在か身体計測�身長���������������体重�������������*最近の増減(������)�����体温��������℃��血圧�����/����������脈拍����回�分�S����������%�生活歴・学歴������������国籍��母国語(������������)���宗教(�������������)�����������������職歴����家族構成���アレルギー(薬・食物・他)��□あり���������������������キーパーソン(��������������������������������������)�□なし�住居環境���□独居��□同居(��������������������������)□ペット����������������生活パターン(平日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�生活パターン(休日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�●生活パターン生活リズムを確認平日と休日での生活パターンの違い内服にベストなタイミングの検討●経済状況健康保険の種類、医療費助成制度の取得状況経済状況�健康保険の種類:□国保(□本人�□家族)��□社保(□本人�□家族)��□共済(□本人�□家族)�□生活保護�□その他(��������������������������������)�医療費助成制度:�□なし��□自立支援医療���□重度医療���□身体障害者手帳(����級�����������������)��★確認事項���□��番号の記載(ファイル/患者掲示板)�□担当看護師の記載(患者掲示板)�□次回面談の調整(□心理士�□���□歯科衛生士�□薬剤師)�□薬剤耐性検査(�������)�-68-

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初診時のケア(問診)�問診票���広島大学病院�医療対策室�問診表性的指向性的指向�(興味本位ではなく)��性行動今後、治療をしていく上で、必要な情報をお聞きかせください。氏名(ふりがな)�(����������������)�生年月日�年�����月�����日�(������)歳�電話番号:�連絡先�メール:�緊急連絡先�①������������������②�受診迄の経過������□��������������□bisexual����□heterosexual��□挿入する側���□挿入される側��□両方�コンドーム使用率�����%�������パートナー�□なし�□あり(��������������������������)����������������(頻度):����□なし�パートナー□あり�*パートナーありの場合��□HIV抗体検査�未�□���陰性����������������������������□���陽性(����������������)���セクシャリティを告知した人:�告知����陽性を告知した人:��疾患の受け止め方��理解の仕方�性感染症の既往�□梅毒(��������������)□赤痢アメーバ(��������������)�□性器ヘルペス(����������)□淋病(������������������)�□クラミジア(�����������)□尖圭コンジローマ(������������)�□肝炎(�������������)□その他(������������������)�既往歴�□精神科受診歴�□�□�内服薬�□��□サプリメント(�����������)�□プロテイン���������������嗜好品�□喫煙(��������������������������������������)�□アルコール(�����������������������������������)�□薬物(�������������������������������������)�□その他(�������������������������������������)�身体計測�身長���������������体重�������������*最近の増減(������)�����体温��������℃��血圧�����/����������脈拍����回�分�S����������%�生活歴・学歴������������国籍��母国語(������������)����������������������宗教(�������������)�����������������職歴����家族構成���アレルギー(薬・食物・他)��□あり���������������������������������キーパーソン(��������������������������������������)�□なし�住居環境���□独居��□同居(��������������������������)□ペット����������������生活パターン(平日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�生活パターン(休日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�経済状況�健康保険の種類:□国保(□本人�□家族)��□社保(□本人�□家族)��□共済(□本人�□家族)�□生活保護�□その他(��������������������������������)�医療費助成制度:�□なし��□自立支援医療���□重度医療���□身体障害者手帳(����級�����������������)��★確認事項���□��番号の記載(ファイル/患者掲示板)�□担当看護師の記載(患者掲示板)�□次回面談の調整(□心理士�□���□歯科衛生士�□薬剤師)�□薬剤耐性検査(�������)�◇多様性への配慮•異性・同性のどちらも経験がある人もいるため、既婚者かどうか、子供がいるかどうかといった状況で判断しない。性行為のパートナーはいますか?相手は男性?女性?異性愛を前提としない対応を!参考:���診療における外来チーム医療マニュアル第�版-69-

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◇プライバシー確保への配慮【刑法第���条】【感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第��条】→感染症の患者であるとの人の秘密を業務上で知り得た者が、正当な理由がなくその秘密を漏らした場合、6月以下の懲役、または��万円以下の罰則に処する★現在でも、主に非���専門医(専門医療機関)での対応時にトラブルが起こっている!!例)診察室に家族が同伴入室し、���の告知を一緒に聞いてしまう会社で本人の承諾なく���感染症の検査をする【事例】��代後半男性、バイセクシャル、妻と同居本人からの聴取で妻との性生活はないがパートナー�同性)とはある。●本人の思い「妻やパートナには���陽性を告知したくない。パートナーとの関係は続けていきたい」プライバシーの保護��パートナーの安全プライバシーとともにパートナーの健康問題も大切!パートナーへの健康問題への対応についてサポートが必要な場合もある-70-

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☆からだ・こころ・くらし・くすりノートの活用【内容】・���感染症とは・���陽性リンパ球、ウイルス量とは・���感染症の治療・抗���薬の作用、服薬率と治療成功率・確実な内服、薬の飲み方と注意点・感染予防・体調変化への注意・歯科の定期健診・生活習慣病・がん検診・メンタルヘルス・社会保障制度・性感染症について・非常時の備え国立国際医療研修センターエイズ治療・研究開発センター発行患者教育維持期・安定期のケアセルフマネージメント支援【患者が行うセルフケア項目】・定期通院・合併症予防と管理・服薬継続・メンタルヘルス・感染予防(うつらない、うつさない)・社会参加の促進【チーム医療の目標】患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること*セルフマネージメント支援参考:���診療における外来チーム医療マニュアル第�版-71-

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定期通院の継続●定期受診の必要性を理解する•自分の免疫の状態を把握する•治療が必要な場合、タイミングを逃さない•治療している場合、治療効果を把握する外来受診毎血液検査項目�������量、�������数必用に応じて生化学検査(電解質、肝機能、腎機能、脂質代謝、糖代謝など)前回の受診のウイルス量は●で、���数は●でしたよ!•療養に必要な情報を得る服薬継続●服薬継続の必要性について伝える•確実な内服の重要性•内服忘れによる薬剤耐性のリスク増加●服薬継続できる具体的な服薬方法を話しあう。・生活状況を確認し、ライフスタイルに応じた服薬回数、組み合わせ、時間の提案-72-

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服薬継続・服薬開始時・薬剤変更時・ウイルスコントロール不良で薬剤耐性の可能性がある・アドヒアランス不良・有害事象出現時など薬剤師との連携感染予防(性感染予防)●セーファーセックス•コンドームの正しい使用方法•飲酒や薬物により注意力や自制心が薄れる可能性がある●パートナーと性生活について話し合う•パートナーへの病名告知とパートナー検診(初期段階で患者教育することが重要)●性感染症の予防や症状を理解する•定期的な性感染症の検査(自身だけでなくパートナーも一緒に)•性感染症の感染経路・症状�=�は感染予防をしなくていいというわけではない。-73-

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感染予防(日常生活)【日常生活での注意点を理解する】�うつらない�•うがい、手洗い、マスク着用、予防接種•���<���の場合-加熱したものを摂取、生肉・生魚・貝類など食中毒注意-生野菜は充分に洗う-煮沸した水を摂取、井戸水・湧き水は避ける(クリプトスポリジウム症の予防)•ペットや動物-便の始末や濃厚接触に注意(はと:クリプトコッカスねこ:トキソプラズマ)•�うつさない�•献血はしないこと•血液の処理は基本的には患者自身が行う•カミソリ・歯ブラシ・ピアスなどの共有を避ける。合併症予防と管理●よりよい生活習慣を身につける•食生活の見直しや禁煙、節酒•体重管理、血圧測定、適度な運動習慣�����������のコントロール:��・��・��•定期的な検診(がん検診)のすすめ•睡眠状態の見直し-74-

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社会的支援・療養生活と仕事や学業の両立・趣味や生きがいをもつ・その人らしく生活できるソーシャルワーカーとの連携社会参加の促進経済的・心理的・社会的問題の解決•治療と生活の両立への不安•支援者がいない•治療が進歩しても、誰にも病名を伝えられない•ライフイベントの変化(転職や失業、親の介護や死、パートナーとの別れ)•独居、老後への不安•うつ病発症や自殺リスクメンタルヘルス☆患者が抱える不安�例)心理士との連携•医療者への相談、場合によっては精神科受診•身近な人の中で支援者を作ること•ピアサポートグループ相談•趣味・仲間作り☆心の健康作り-75-

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看護師の役割〇患者の特徴を理解し、患者の自己管理や意思決定を支援する。〇患者を含むチーム全体を見渡しながら、多職種・他部門と連携・調整し、患者がどのような状況にあっても医療継続できるよう支援する。令和�年度���������������基礎コース-76-

社会資源の活用 HIVソーシャルワーカーの役割

社会資源の活用 HIVソーシャルワーカーの役割

社会資源の活用HIVソーシャルワーカーの役割(����年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会)広島大学病院エイズ医療対策室ソーシャルワーカー重信��ソーシャルワーカーの職務内容~広島大学病院エイズ医療対策室の場合~直接支援•���専属のソーシャルワーカーとして配置•経済的、心理的、社会的問題がある場合に介入主に医師や看護師からの介入依頼、必要時定期面談•週�回、コメディカルミーティングとカンファレンスに参加•中四国ブロック内の��に向けた研修会の企画および実施•地域福祉事業所、医療機関等との関係づくり地域連携患者研修実施チーム連携�-77-

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�患者をとりまく環境全体を把握する患者を見るだけでなく、患者の環境全体を見る身体的機能低下がもたらす、生活全体の問題を把握経済的な問題の解決生活の再構築を援助する生存権を保障患者身体的能力情緒的能力教育的能力職業的能力社会関係社会資源環境=状況政策や制度を活用=社会的解決�ソーシャルワーカーの視点<医療ソーシャルワーカーとは>病院などの保健医療の場において、社会福祉の立場から、患者さんやその家族の抱える経済的・心理的・社会的問題の解決とその調整を援助し、社会復帰の促進を図る業務を行う。厚生労働省医療ソーシャルワーカー業務指針患者の悩み経済的問題心理的問題社会的問題��:問題と調整・援助の視点解決・社会復帰患者の悩み経済的問題心理的問題社会的問題-78-

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SWは具体的にはどんな時に関わっているの?�ソーシャルワーカーが関わる問題①医療費の負担軽減②公費負担制度の利用に伴う手続き支援経済的支援③生活費等経済面④就労継続・退職、就職、求職、休職⑤病名やセクシュアリティ等のプライバシー保護⑥病気に伴う人間関係の変化(家族・友人・パートナーなど)⑦病気に伴う人生観、人生設計の変化⑧病気によって顕著になった生活背景の問題(外国籍・セクシュアリティ・精神疾患・薬物依存など)⑨転院、施設入所、在宅介護問題心理的支援社会的支援�-79-

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����経済的な問題を解決する医療費助成制度を活用し、受診による医療費負担を軽減����疾患治療にかかる医療費(健康保険使用前��割時)<診療費>*保険適用時・再診料¥���・�����核酸定量検査¥�����・検体検査管理加算¥���・微生物学的検査判断料¥�����・血液採取(静脈)¥�����・ウイルス疾患指導料¥���������診療費計¥11,490+α<薬剤費>*�剤レジメン【ドウベイト処方】�日�錠�錠¥������ボトル(��錠)¥��������回の受診時に�ヶ月分処方¥��������月×�ボトル=薬剤費計¥��������ヶ月に�回受診時の医療費¥����������割負担時��-80-

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医療費助成制度活用時の自己負担額のちがい負担額������������������������������������������������������������������������������������������組合健保加入者限定*取得必要�������������~���医療費助成制度�使える医療費助成制度<高額療養費制度:法定給付>*全保険加入者対象健康保険に加入している人の医療費が限度額を超えた場合、一定額が戻ってくる制度。一旦、保険割合分(�割)を負担する。払い戻しまでに3~�ヶ月要する。所得により限度額は変わる。*高額療養費委任払制度(限度額適用認定証)上記制度利用時に事前に申請することで、自分の限度額までの支払いに抑えることができる制度。利用すると、支払後の高額療養費申請不要。<付加給付>*企業健康保険組合・共済組合限定健康保険組合がそれぞれ独自の規約に基づき、法定給付に加えて任意で行う一定の給付。自己負担額が¥������~¥������となる。申請不要。��-81-

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身体障害者手帳(身体障害者福祉法��条昭和��年�月制定)<障害名>ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害<等級>�級(重い)~�級(軽い)薬害エイズ裁判和解後、平成��年に取得が可能に<必要な検査項目>・���値、�������量・白血球、��、血小板量*�週間あけた�回の検査要<��の支援>・制度説明と申請支援・「障害者」の受容支援��◆手帳所持で使える福祉サービス・公共交通の利用料の減額・タクシー割引・公共の体育館や動物園、水族館等の入館料割引・映画館割引・市営・県営アパートの入居優先・携帯電話利用料金の割引������勤務先で手帳所持を伝える必要は?��必要ありません。但し、『障害者控除』申請希望時は、障害を開示する人の範囲を十分に考えて、利用する必要があります。注意しないと会社に伝えたくないのに伝わる場合があります。��-82-

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使える医療費助成制度<対象者>・身体障害者手帳交付者���歳以上�*��歳未満は育成医療、もしくは小児慢性医療費助成を利用<月額の自己負担額額>・市民税額により決定、毎年更新申請・�円・�����円、�����円、������円、������円<自立支援医療>法別番号��医療費負担が大幅に軽くなる<適用範囲>・抗���療法、免疫調整療法・指定された病院・薬局・訪問看護<��の支援>・制度説明と新規・更新申請の声掛け・自治体との調整��使える医療費助成制度<対象者>・障害者手帳交付者・障害種別、等級は自治体で異なる(広島市:身体障害者1~3級)・所得制限あり(単身者の控除後、¥���������)<重度心身障害者医療>法別番号��医療費負担がさらに軽くなる<適用範囲>・���診療に加えて全保険診療・指定医療機関や薬局無し<月額の自己負担額>・自治体により負担額は異なる(広島市:�円)・県外での利用時は償還払い可<��の支援>・制度説明と更新申請の声掛け・自治体との調整��-83-

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地域のクリニックでも���診療が可能です!!<地域の医療機関へのお願い事>①患者の医療費軽減のために➡『自立支援医療指定医療機関』になる【対象】:自立支援医療(更生医療):免疫に関する医療*医療機関所在地の県、または市への届け出が必要。②医療や心理的支援を補完するために➡『体制と設備を整える』・各診療科医師の連携による総合的な���診療の実施・患者・家族に対するカウンセリングを派遣カウンセラーに依頼*エイズ拠点病院との連携、各県にあるカウンセリング事業の利用でクリアできます。●●市指定自立支援医療機関(更生医療)●自立支援医療の指定医療機関について����受診から服薬までの期間受診から服薬までの期間�回目の採血�週間後、�回目の採血�~�週間後(診断書が整い次第)、手帳・自立支援医療の申請さらに�週間後、手帳交付さらに数日~�週間後、自立支援医療受給開始�医療費負担減�抗���薬の内服★��が自治体の障害福祉課の担当者と連絡を取り合い、一日でも早い対応を目指しています!!�~1ヶ月半初診�ヶ月半~�ヶ月�ヶ月半~�ヶ月半-84-

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��心理的な問題を解決する疾病・障害の受容支援、プライバシーを守る�����・セクシュアリティ関連の情報提供新宿二丁目に集う人達が自由に使えるオープンスペース『����(アクタ)』や、���、���、性感染症の情報が満載。����えひめ発行の中四国ゲイコミュニティ情報『�������』。性感染症予防やHIV抗体検査の啓発、ゲイ���情報も満載!中四国の情報もあり!!広島、高松(中四国)で開催される『�����』主催の���陽性者交流会の案内<面談室>��-85-

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制度利用を家族に知られたくない方への対応<対応策>障害者手帳や医療費助成制度を役所に申請すると、【〇〇市役所障害福祉課】と印字された郵便物が自宅に届きます。これまで元気だった人宛てに、このような郵便物が届くと同居者から不審がられる可能性も・・・。送付先を病院の��宛てにして、受診時に��から受け取る。役所が自宅送付する前に本人に電話をして、本人が役所に取りに行く。自宅送付用の封筒を無地の茶封筒にするよう、役所に依頼する。��3�社会的な問題を解決する���が歩んできた歴史を糧に、共に歩む社会を目指す��-86-

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ご存じですか?��血友病薬害エイズ被害者支援��血友病薬害被害者:支援医療費助成制度利用の仕組み保険診療自己負担(�~�割)�万円�月研究事業診療請求(��割)特定疾病療養費各種医療保険☚『特定疾病療養費(マル長)』*本人負担(¥�������月)☚『先天性血液凝固因子障害等治療研究事業(マル血)』*本人負担無し(入院時食事療養費も含まれる)【他に健康管理手当が受給できます】����(医薬品医療機器総合機構�から支給①発症者健康管理手当(エイズ発症者)¥��������月②発症予防の為の健康管理費用(未発症者)����リンパ球数により金額が変わります¥�������月���¥�������月(�5年度)����-87-

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血液凝固因子製剤に起因する���感染症患者に対する医療費の取り扱いについて•薬害被害者支援は、国と製薬会社による恒久対策であり、エイズ拠点病院は患者が不利にならないよう支援する。•医療費の自己負担分は、「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業」の対象として、公費扱いとする。•対象医療の範囲は「���に付随して発現する傷病」=全医療とする。�治療用装具も対象となる場合もある。��正しい情報で的確な支援を��地域での受入れをスムーズに��-88-

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合併症治療、高齢化によるサービスの確保���は慢性疾患の一つに。急性期の治療が終わると、合併症や後遺症のケアを地域でみる時代へ抗���療法を行いつつ、合併症の治療・介護が必要となれば、地域資源を利用します•意識障害、麻痺、骨粗しょう症による骨折回復期リハビリ病棟、療養病床、在宅、施設•脳神経障害、���関連神経認知機能障害(����)回復期リハビリ病棟、療養病床、在宅、施設•脳炎、進行性多巣性白質脳症(指定難病)•リンパ腫、がん末期•腎機能低下、排尿困難、透析◆��支援◆療養病床、施設地域包括ケア病棟、在宅、緩和ケア地域包括ケア病棟、在宅受け入れてくれる病院、入所施設、在宅サービスを検討。���が主症状ではないのに…『���感染がある』という理由で断られてしまう現実。→医療従事者・支援者の情報はアップデート要!���エイズ拠点病院から療養型病床�病院への転院調整【事例】��代男性、���感染症、進行性核上性麻痺(医療区分2)嚥下障害にて経鼻経管栄養、頻回な吸引の必要あり四肢筋力低下、生活保護受給中【�】受入れへの不安発生:調整先の�病院の反応を確認①���疾患の情報不足による不安療養病床への受入れ可能な医療区分となる疾患②初めての���患者への漠然とした不安【�】不安解消:�病院から�病院への知識・対応の情報提供①医療者、清掃、事務スタッフ等への出前研修②���両病院+広大との合同カンファレンス開催【�】受入れ準備:情報を共有し、連携を強化する①血液曝露後の感染対策マニュアルの作成②病名告知者の確認③緊急時の拠点病院との連絡体制の構築④抗���薬処方方法の説明と理解��-89-

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<入院>転院時の注意事項転院先に伝える重要な情報①差額ベッド代は患者負担なし②抗���薬、血液凝固因子製剤は、包括外で出来高算定ができるなぜ?個室が治療上必要とみなされ、入院基本料の加算対象となるため。処理方法<保険診療加算名>���感染者療養環境特別加算(�日)<点数>個室:���点�特室除外�人部屋:���点注意◆加算対象外の病床が有ります。【特定入院料が発生する病棟�病床】例��回復期リハ病棟、緩和ケア病棟、精神療養病棟、特定集中治療室、救命救急����上記薬剤は高額であり、���(包括診療)内では賄うことが困難なため。使用分は、全て���とは別で出来高算定を行う。病院の持ち出しにはならない。薬剤の購入は先方に依頼できる。◆高額となる薬剤費の負担を懸念することなく、前向きに調整依頼をする。◆①②や、血友病特有の制度等、活用できる制度を先方に紹介する。但し、それでも薬剤処方を断られた際は、持参も候補にする。【チーム内共有】医師や薬剤師、医事課など転院に関わる職種で周知する。��LivingwithHIV3�治療と仕事の両立~���と共に生きる~��-90-

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2018年7月15日<���陽性者の働き方>・���陽性者の��%は治療をしながら就労できている。・���陽性者の正規雇用形態率��%は、総務省の労働力調査とほぼ同率。・臨時・契約・嘱託職員を比較すると、���陽性者は総務省調査より���%高く、派遣社員は���%高い。パート・アルバイトでは��%低い。①図���【就労の有無】(��������)��先月末の�週間に、�時間以上収入を伴う仕事をしましたか?������������つまり、���陽性者の多くは、働きながら治療に取り組んでいる。非正規雇用等で収入が少ない人も多いので、経済的に困窮していないか生活状況の確認は必須。②図���【働き方】(�������)経営者・役員正規社員職員臨時�契約�嘱託社員職員派遣社員職員請負社員職員自営業主(家族又は自分のみ)自由業�����������������������労働力調査:�%労働力調査:���%総務省「労働力調査(詳細集計)」(年平均)長期時系列表��家族従業者���仕事をした(休暇中含む)無職�求職中無回答休職中����無職�求職活動なしパート・アルバイト����労働力調査:��%その他無回答���������������������������ソーシャルワークのめざすところ患者に対して◆生活環境を把握し、必要な情報を提示して、自己決定を支援します。<患者としてだけでなく、生活者として対応します>社会に対して◆誰もが生きづらさを感じない社会にします。<共に生きる社会を目指した環境を整備します>医師の皆さまへのメッセージ��は、患者さんの社会的背景の把握に努めています。社会とつなぐ情報を持っていますので、お声掛けください。��-91-

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��������診療・対応時に役立つキーワード◆体液曝露後の���感染防止マニュアル()広島県感染症・疾病管理センターが作成。曝露後の服薬から受診までフォロー。◆中四国エイズセンターエイズ情報をまとめたホームページ。疾患の基礎知識から薬、支援団体等の情報発信。◆��������出前・オンライン研修(����でも対応しています)施設・デイケア等を対象に、���疾患の情報を提供し受入れをスムーズにするお手伝いをします。◆せるまね(アプリ)広島大学病院エイズ医療対策室が作成。忘れがちな服薬・病院受診管理アプリ���ご清聴頂きまして、ありがとうございました��広島大学病院の医師が無料で出張研修を実施。患者受け入れを検討する広島県内外の病院・-92-

検査相談場面のロールプレイ

検査相談場面のロールプレイ

検査相談場面のロールプレイ広島大学病院エイズ医療対策室公認心理師・臨床心理士喜花伸子講義内容HIV感染症とメンタルヘルス患者背景と諸問題心理職の活用HIV検査前後の対応-93-

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HIV感染症とメンタルヘルスHIV陽性患者の精神的問題HIV感染による心理的負担精神疾患•感情障害•パーソナリティ障害•発達障害•依存症身体要因による症状•中枢神経障害(HIV関連神経認知障害など)•副作用による精神症状-94-

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セルフ・スティグマの問題「自分を受け入れてくれる人などいない」偏見・差別「誰にも相談できない」「自分は汚らわしい存在になってしまった」社会からの偏見による行動の自主規制他の人とHIVを話題にするときにウソをついているHIV陽性を周囲に知られないように頑張っている66.765.6HIVに感染していることは恥ずかしいことである49.8セックスや恋愛関係を避けている40他の人々と交流したいが、交流しないでいる新しい友人をつくることをひかえている2730.8010203040506070%FuturesJapan第3回調査,2019~2020,FuturesJapanプロジェクトn=908-95-

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一般集団とHIV感染者の精神障害有病率①うつ病②うつ病(男性同性愛者)③うつ病(75歳以上)④不安障害⑤不安障害(男性同性愛者)⑥うつ病あるいは不安障害⑦うつ病あるいは不安障害(白人)⑧うつ病あるいは不安障害(黒人)⑨自殺念慮⑩睡眠障害英国で2000年以降の16の研究を含む海外データChapondaM,etal.:IntJAIDS2018;29(7):704.BingEG,etal.:ArchGenPsychiatry2001;58(8):721.IsraelskiDM,etal.:AidsCare2007;19(2):220.「J-HAND研究報告書」木内他,2017-96-

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HANDと鑑別が必要な疾患せん妄器質的中枢神経系障害物質乱用・依存認知症うつ発達障害HANDレベルの認知機能低下≠HANDHIV以外の器質的疾患せん妄2領域以上の認知機能低下日常生活に支障ANI無症候性神経認知障害なしなし1SD以下なしMND軽度神経認知障害なしなし1SD以下軽度HADHIV認知症なしなし2SD以下重度HAND(HIV-associatedneurocognitivedisorder)除外診断HIVが直接中枢神経系に関与して生じる神経認知障害神経心理学的検査-97-

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日本人HANDの有病率HAD,9,1%MND,77,11%ANI,98,13%正常,544,75%木内他,日本におけるHIV関連神経認知障害の有病率と関連因子,2017患者背景と諸問題-98-

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セクシュアルマイノリティLGBTIQLレズビアン女性同性愛者Gゲイ男性同性愛者Bバイセクシュアル両性愛者Tトランスジェンダー生物学的性と性自認が異なる性別違和を含むIインターセックス性分化疾患外性器、内性器、内分泌系、性染色体Qクエスチョニング性自認、性指向を探索中どの時代、地域でも一定の割合で存在セクシュアリティの4要素•身体の性別生物学的性別biologicalsex•性別に対する自己認知性自認genderidentity•性的な欲求や恋愛感情がどの性に向くか○性的指向×嗜好×志向genderorientation•社会的に性別らしさと考えられているものしぐさ、服装など社会的性役割genderrole性表現genderexpression-99-

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SOGIとは•SexualOrientationandGenderIdentityの頭文字•「どんな性別を好きになるのか」+「自分自身をどういう性と認識しているのか」•マイノリティとして注目するのではなく、全ての人の問題としてとらえる用語2023/10/5ゲイ・バイセクシュアル男性のメンタルヘルス•セクシャル・マイノリティとしての差別。•異性愛者役割への葛藤。•抑うつ感、孤独感、自尊心の低下。•自殺念慮経験65%。自殺未遂経験約15%。•いじめ被害の割合が高い•特に思春期に性的志向に関する不安・葛藤日高庸晴,他(2007)-100-

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ライフイベント平均年齢日高庸晴,他(2007)セクシュアルマイノリティへの支援•正しい知識を持つ•異常ではなく、多様性•性自認と性指向の違い•見た目からは分からない•異性愛を前提としない対応を•言葉の選択に気を付ける•ニュートラルな言葉•傷つける可能性のある言葉異性愛にする治療の効果は無く、有害-101-

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セクシュアルマイノリティへの支援カムアウトの難しさ相談したい理解ある相手か分からない傷つくかもしれないカムアウト前から、支援は始まっている!差別的言葉を使わない異性愛を前提としない話し方差別的言動に同調しないLGBTのポスター掲示ニュースレター等にLGBT啓発レインボーフラッグHIV陽性者と薬物使用913人89.1%:同性愛者+両性愛者グラフで見る「FuturesJapan調査結果」2015-102-

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薬物依存回復への支援•抗精神病薬などの薬物療法(幻覚妄想状態に)•自助グループ•NA、DARC、MAC•薬物依存回復プログラム•SMARPP•HIMARPP(広島版SMARPP)•家族への支援•CRAFT•依存症専門病院•精神保健福祉センター守秘義務と告発義務•刑訴法239条2項:公務員は知り得た犯罪を告発する義務•麻向法58条の2:麻薬依存症者(大麻等)の都道府県知事への届出義務•刑訴法239条1項:医療従事者には刑事法上あるいは私法契約上の守秘義務•刑罰には依存症の治療効果はない•医療という目的にかなう限り、告発義務は免れる-103-

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年間でCo面談ありの患者数:感染経路別59817118897611男性同性間性的接触異性間性的接触:男性異性間性的接触:女性凝固因子製剤等母子感染不明020406080100120140160Co面談ありCo面談なし2021年4月1日~2022年3月31日心理職の活用-104-

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・20~39歳:HIVの受け入れの困難さや仕事のストレスが高い。・40~49歳:気分の落ち込みなどの精神的ストレスが高い。・50歳以上:体力低下に伴う抑うつ感や将来への不安が高い。2017,杉本チームに心理職を加えたい場合•院内他科所属の心理職•HIV派遣カウンセラー•HIV感染者等保健福祉相談事業26-105-

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HIV感染者等保健福祉相談事業•厚生労働省の事業•エイズ予防財団が窓口•中核拠点病院が受託•面接予約に関わりなく利用可•自治体、医療機関、患者に料金負担なし27HIV派遣カウンセラー•自治体が運営する制度•費用の半分を国が補助•カウンセラー:臨床心理士など•派遣先:医療機関・保健センターなど•料金:患者負担・医療機関負担なし•回数制限・対象制限のある自治体も28-106-

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カウンセラー派遣依頼先「拠点病院診療案内」ホームページを参照くださいhttps://hivhospital.jp/counseling/広島県内保健所等への派遣カウンセラー3%1%96%受診受診確認未確認検査未告知確認検査陰性例を除くn=782009年4月~2018年10月-107-

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心理職紹介の工夫•ニーズが有ってもカウンセリングを希望しない患者さんも多い•自然に勧め、顔合わせだけでもしておくとよいHIV検査前後の対応-108-

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検査前後の支援での目標01020304感染の可能性が感染リスクのあ検査を受けたな陽性と分かったあるなら、検査る行動は避けてら、結果を聞きなら、受診してを受けてほしいほしいに来てほしいほしい現在の不安を減らす検査前相談•検査動機や不安を把握•正確な情報提供(2段階の検査、ウィンドウピリオド)陽性告知時の受けとめ準備•医療の進歩について今後の予防行動につなげる準備•感染経路、セーファーセックスの情報提供-109-

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陰性告知時検査結果の正確な情報提供•検査結果は信頼できる•ウインドウ・ピリオド•「陰性」≠「これまでの性行動が安全」今後の性行動について•感染経路・セーファーセックスの情報提供スクリーニング検査陽性時情報提供•陰性と陽性の両方の可能性がある•陽性の場合、治療法があること不安の軽減•傾聴•正確な情報提供(病気・治療・相談窓口など)結果を聞きに来てもらう-110-

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確認検査陽性時HIVに感染していること治療法があること治療のため専門病院に受診してほしいことその受検者が必要とする情報(カウンセラーに会ってほしいこと)陽性が分かったら受診するのか保健所におけるHIV検査体制1422%46%全国調査4572%受診確認受診確認未確認検査未告知n=63厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業HIV検査相談機会の拡大と質的充実に関する研究令和3年度報告書-111-

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陽性告知直後に欲しかった情報②29.331.432.233.133.935.636.437.20102030405060セックスについてHIV陽性者と周囲の人々との関わり支援団体の情報健康維持の方法生命保険・傷害保険の情報相談機関の情報他のHIV陽性者の情報日常生活の注意点%陽性告知直後に欲しかった情報①38.138.138.939.342.743.952.70102030405060プライバシーがどのように扱われるか拠点病院の情報最新治療情報病院の選択基準HIV/エイズの基礎情報行政・福祉の情報医療費について%239人のHIV陽性者が体験した検査と告知,NPO法人ぷれいす東京・NPO法人日本HIV陽性者ネットワークジャンププラス,2011-112-

血友病の診療

血友病の診療

HiroshimaUniversityHospital⾎友病の診療(薬害の歴史を踏まえて)広島⼤学病院輸⾎部・エイズ医療対策室⾎友病診療センター藤井輝久⾎友病︖HiroshimaUniversityHospital•⾎友病は、⽣まれつき⾎液凝固第Ⅷ(Ⅸ)因⼦が⽋乏している遺伝性・出⾎性疾患であり、⼀旦出⾎すると、⽌⾎に時間が掛かる。•出⾎の好発部位は、主に関節内、筋⾁内、⽪下など。運動や打撲などで負荷が掛かるところに多い。•頻回に関節内出⾎を起こすと,痛みや変形も起こる(⾎友病性関節症)。•⽋乏した凝固因⼦を補い、その量を健常者と同じにすれば、正常な時間で⽌⾎することが可能である。•⾎友病の⽌⾎治療の原則は、不⾜した凝固因⼦を⾎管内に補充することである。2-113-

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⾎友病の原因、頻度HiroshimaUniversityHospital•原因X連鎖性潜性遺伝による先天性疾患。患者のX染⾊体の第VIII(IX)因⼦をコードしている遺伝⼦部位(F8,F9)に異常があり発症。⇒遺伝の問題を抱えている•頻度万⼈に対し、約1⼈。全国調査*によると2022年現在⽇本の⽣存患者数は、⾎友病A5776⼈、⾎友病B1294⼈。*治療の進歩による死亡率低下、診断技術の向上による軽症患者の診断増加、⼥性⾎友病の概念定着より、患者数は増加している。3⾎友病患者はなぜHIVに感染したか︖HiroshimaUniversityHospital•⾎友病は,⾜りない凝固因⼦を補充すれば,健常者と同様の⽌⾎能になり,痛みも軽減する。•凝固因⼦の補充は,以前は輸⾎などで⾏っていたが,濃縮凝固因⼦製剤が登場し,ワンショット静注でよくなった。•関節の痛みから解放され,健常⼈と同様の⽣活ができるようになったが,濃縮凝固因⼦製剤の原材料である⾎液にHIVが混⼊した。•濃縮凝固因⼦製剤は、プール⾎漿を原料に作られるために、1⼈HIV(+)の⾎液が混⼊すれば、同⼀ロット番号の製品は、全てHIV混⼊製剤となる。4-114-

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⾮加熱凝固因⼦製剤でHIVに感染したHiroshimaUniversityHospital•1980年代前半までは、ウイルス不活化のための加熱等の処理を⾏っていなかった。•1982年には、⾎友病に使⽤する製剤でHIV伝播の可能性があることがアメリカCDCから報告された。•同年、アメリカでは加熱処理がなされるようになった(もともとは肝炎対策)。また⾮加熱製剤は回収され、⽇本へ輸出された。•⽇本で加熱処理製剤が承認されたのは1985年。さらに⾮加熱製剤の回収も遅れた(特に第Ⅸ因⼦製剤)。•1984年,帝京⼤学にて⾎友病のエイズ死亡例があったが,当時の厚⽣省は,「⽶国在住のゲイ男性」を国内第1号とした。(不都合な真実)参考:はばたき事業団HP、JANP+HPなど5薬害エイズ事件HiroshimaUniversityHospital1980年代に,主に⾎友病患者に対し加熱などのウイルス不活化処理をしなかった⾎液凝固因⼦製剤を治療に使⽤したことにより,⾎液製剤を介してHIVに感染し,結果として多数のHIV感染者及びエイズ患者を⽣み出した。感染者数約1800⼈,死亡者数約400⼈(推計)*感染者数1433⼈,死亡数736⼈(他疾患による死亡含む)*「⾎液凝固異常症全国調査令和4年度報告より」6-115-

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HiroshimaUniversityHospitalストック検体から判明した⾎友病患者のHIV感染時期アメリカと同時期に加熱製剤が使⽤され、⾮加熱製剤の使⽤を⽌めていれば、感染者は半数以下になっていたかも知れない。THENEXT日笠聡先生のスライドより7薬害エイズ裁判の流れHiroshimaUniversityHospital•1989年︓⼤阪、東京において訴訟提訴(原告計16名)•1989年︓先天性⾎液凝固因⼦障害等治療研究事業開始⇒成⼈患者の医療費負担は、実質ゼロへ。•1993年︓法廷での原告本⼈尋問開始•1993年︓エイズ拠点病院認定⇒当初は⼿が上がらなかったが、「助成⾦」⽬当てに多くの医療機関が⽴候補し、認定される•1995年︓原告団弁護団、和解による全⾯解決⽅針を決定•1996年︓被告の加害責任を認めさせた和解成⽴•1997年︓エイズブロック拠点病院制度開始8-116-

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より安全な凝固因⼦製剤遺伝⼦組換え型凝固因⼦製剤の登場HiroshimaUniversityHospital•80年代後半から、⾎漿由来加熱凝固因⼦製剤が使⽤されるようになったが、ウイルス感染のリスク、未知の病原体の感染リスクは完全に排除できないと考えられていた。•1992年、世界で初めての遺伝⼦組み換え型凝固第Ⅷ因⼦製剤であるコージネイト(バイエル薬品)が承認を受けた。•遺伝⼦組み換え型製剤は理論上、上記リスクはゼロであると考えられていたが、変異型CJDの登場もあり、製造⼯程に添加されるアルブミン等からの感染リスクはあるとみなされた→改正⾎液法では「特定⽣物由来製品」に。•その後、さらに安全性向上がなされ、現在では多くの製剤が「⽣物由来製品」とみなされるようになった。演者私⾒9⾎友病の重症度と症状HiroshimaUniversityHospital重症中等症軽症凝固因⼦活性値<1%1-5%5-40%出⾎頻度⽉に数回(関節内>筋⾁内)年に数回(関節内≦筋⾁内)診断時期出⽣時〜1歳まで1歳〜就学時まで(家族歴があればもっと早い)⾎友病性関節症ほぼ必発A:⾜関節に多いB:約半数数年に1回またはほとんどなし(外傷時⽌⾎遅延)思春期〜成⼈期(家族歴があればもっと早い)ほとんどない10-117-

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HiroshimaUniversityHospital定期補充療法の⽬的重症患者に⽐べ、中等症・軽症患者は関節内出⾎の頻度が少ない。重症患者を軽症化することで関節内出⾎を防ぐことができないか︖関節内出⾎を予防し、⾎友病性関節症の発症・進⾏を抑えられないか︖定期的に⽋乏凝固因⼦を補充すれば、重症患者を軽症化できる。12HiroshimaUniversityHospital厚⽣労働科学エイズ対策研究事業「⾎友病の治療とその合併症の克服に関する研究」分担研究「⾎液凝固異常症のQOLに関する研究」平成23年度報告書(瀧正志編著)より作図24.0±17.218.5±15.84.0±3.7重症度と関節内出⾎の頻度の関係Hirosh(定期補充療法していない患者での⽐較)24.0±17.218.5±15.84.0±3.711-118-

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定期補充療法の定義HiroshimaUniversityHospital•⼀次︓2回⽬の出⾎前or3歳未満•⼆次︓⼀次には当てはまらないが,関節症になる前•三次︓関節症になった後(tertiary)•期間限定で(intermittent,periodic)SrivastavaAetal.Guidelinesforthemanagementofhaemophilia,Haemophilia2013,19;1-47.13定期補充療法についてHiroshimaUniversityHospital•⼀次定期補充療法は、21世紀になって広まるようになった。•2007年のJointOutcomeStudyにより⾼いエビデンスを持って有効性(関節症発症予防)は証明された。•⼆次(三次)定期補充療法•北欧を中⼼に、⼩児期より定期補充療法は⾏われていた(1970年代から)•⽇本では、1983年の家庭療法・⾃⼰注射が保険適⽤となってから広まった。(現在の成⼈患者が当てはまる)•遺伝⼦組み換え製剤になってから急速に広まった。•2010年頃臨床試験によって有効性(関節症進⾏抑制、ADLの改善)が証明された。演者私⾒14-119-

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半減期延⻑製剤でも出てきたが…………HiroshimaUniversityHospital定期補充療法の課題•凝固因⼦の半減期が短く、頻回の輸注が必要•⾎友病A︓週3回。半減期延⻑製剤でも週2回•⾎友病B︓週2回。半減期延⻑製剤なら週1回または2週に1回•凝固因⼦の補充は、静脈内投与である。•第Ⅷ因⼦の⾎管内回収率は約80%。ほとんどが⾎管内に留まる•第Ⅸ因⼦の⾎管内回収率は約50%。多くは、⾎管壁に結合。⼀部⾎管外へ漏出•⾎管が細い、頻回穿刺による内腔狭⼩化などで、定期的に補充できないこともある⽪下注射で出⾎抑制することはできないか︖参考:BjorkmanS&BerntorpE.PharmacokineticsoffactorVIII&IX2005,輸⾎療法マニュアル(⽇本輸⾎・細胞治療学会監修)など。その他発表者私⾒15第Ⅷ因子代替抗体による出血抑制Emicizumab~ヘムライブラ®~HiroshimaUniversityHospital16-120-

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Emicizumab(バイスペシフィック凝固第Ⅷ因⼦代替抗体)HiroshimaUniversityHospital•週1回、2週に1回、4週に1回の⽪下注による投与[1-5]•インヒビターの存在に関係なくFVIII因⼦の代替機能を担う[1,4]•世界初のNon-replacementtherapyでNonfactortherapyFXFactorVIIIA2A1A3C2C1FIXaFXaFXMimeticFIXaFXa1.Kitazawa.NatMed.2012;18:1570.2.Mahlangu.NEJM.2018;379:811.3.Pipe.LancetHaematol.2019;6:e295.4.Muto.JThrombHaemost.2014;12:206.5.Shima.NEJM.2016;374:2044.6.Sampei.PLoSOne.2013;8:e57479.Slidecredit:clinicaloptions17.comHAVEN1(対象︓12歳以上のインヒビター保有患者)PrimaryOutcome:TreatedBleedsHiroshimaUniversityHospital87%reductioninABR(relativerisk:0.13;P<.0001)Patientswithzerotreatedbleeds:62.9%ABR(95%CI)302520151023.3(12.3-43.8)Patientswithzerotreatedbleeds:5.6%52.9(1.7-5.0)Oldenburg.NEJM.2017;377:809.0EmicizumabProphylaxis1.5mg/kgQW(n=35)Noprophylaxis(n=18)Slidecredit:clinicaloptions.com18-121-

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HAVEN3:(対象︔12歳以上のインヒビター⾮保有患者)AnnualizedBleedingRateinPatientsPreviouslyReceivingEpisodicFVIIIHiroshimaUniversityHospital45403538.2(22.9-63.8)ABR(95%CI)302520151050Noprophylaxis(n=18)96%reduction(RR:0.04;P<.0001)1.5(0.9-2.5)Emicizumab1.5mg/kgQW(n=36)97%reduction(RR:0.03;P<.0001)1.3(0.8-2.3)Emicizumab3mg/kgQ2W(n=35)*ABRcalculatedusingnegativebinomialregressionmodel.Mahlangu.NEJM.2018;379:811.Slidecredit:clinicaloptions.com19TFPIの働きを抑制して、出血抑制抗TFPI薬(抗体)HiroshimaUniversityHospital20-122-

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HiroshimaUniversityHospitalアンチトロンビンの合成阻害~siRNA(Fitusiran)~22HiroshimaUniversityHospitalRebalancingHemostasisTFPIAntithrombinIntrinsicpathwayExtrinsicpathwaySlidecredit:clinicaloptions.comCommonpathwayXIIXIIaXIaIXaXaVIIaVIIThrombinFibrinogenFibrin++VIIITissuefactorVAchneck.Circulation.2010;122:2068.TFPIAnti-TFPI21-123-

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RebalancingHemostasisHiroshimaUniversityHospitalXIIXIIaVIIaVIIXIa++IntrinsicpathwayIXaVIIIXaVCommonpathwayThrombinTissuefactorExtrinsicpathwayTFPIAntithrombinFibrinogenFibrinFitusiransiRNASlidecredit:clinicaloptions.comAchneck.Circulation.2010;122:2068.23⾎友病の遺伝⼦治療も現実化HiroshimaUniversityHospitalThenewenglandjournalofmedicineoriginalarticleLong-TermSafetyandEfficacyofFactorIXGeneTherapyinHemophiliaBA.C.Nathwani,U.M.Reiss,E.G.D.Tuddenham,C.Rosales,P.Chowdary,J.McIntosh,M.DellaPeruta,E.Lheriteau,N.Patel,D.Raj,A.Riddell,J.Pie,S.Rangarajan,D.Bevan,M.Recht,Y.-M.Shen,K.G.Halka,E.Basner-Tschakarjan,F.Mingozzi,K.A.High,J.Allay,M.A.Kay,C.Y.C.Ng,J.Zhou,M.Cancio,C.L.Morton,J.T.Gray,D.Srivastava,A.W.Nienhuis,andA.M.DavidoffNathwanietal.NEJM2014.⽇本でも臨床試験が⾏われているhttps://elearning.wfh.org/elearning-centres/non-factor-replacement-therapy/24-124-

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HiroshimaUniversityHospital⽇本の⾎友病治療センター(HTC)•⽇本⾎栓⽌⾎学会は、2017年に「⾎友病診療連携委員会」の設置を承認した。•委員⻑の⽩幡聡先⽣(前産業医科⼤学⼩児科教授)のもと、⽇本のHTCや⾎友病包括医療の体制が作られた。•中央運営協議会(議⻑東京医科⼤学天野景裕先⽣)︓全国を7ブロックに分け、専⾨施設(ブロック拠点病院→将来、本格的なHTCへ移⾏)を認定。認定施設の代表者及び患者会の会議•ブロック協議会(議⻑それぞれのブロック拠点病院の担当医)︓ブロック内に地域中核病院(前述の地域基幹病院に相当)を認定。ブロックと地域中核病院の代表者の会議25JSTH⾎友病診療連携委員会ブロック拠点病院⼀覧•東海・北陸静岡県立こども病院、名古屋大学病院三重大学病院•近畿奈良県立医科大学病院、大阪医療センター兵庫医科大学病院•中四国広島大学病院•九州産業医科大学病院HiroshimaUniversityHospital•北海道札幌徳洲会病院•東北仙台医療センター宮城県立こども病院•関東甲信越東京医科大学病院聖マリアンナ医科大学病院荻窪病院26-125-

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中四国地⽅の地域中核病院HiroshimaUniversityHospital•岡⼭︓岡⼭⼤学病院、川崎医科⼤学病院•徳島︓徳島⼤学病院•広島︓福⼭医療センター•愛媛︓愛媛⼤学医学部附属病院•⼭⼝︓⼭⼝⼤学医学部附属病院•島根︓島根⼤学医学部附属病院•⿃取︓⿃取⼤学医学部附属病院•⾹川︓⾹川県⽴中央病院•⾼知︓⾼知医療センター27HiroshimaUniversityHospital⾎友病は包括診療のよいモデル*⻭科医(⻭科衛⽣⼠)栄養⼠、遺伝カウンセラーなど・単施設で構成する必要はありません・ブロック拠点病院と連携を取って⾏ってください。https://www.cdc.gov/ncbddd/hemophilia/htc.htmlより28-126-

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発行:令和5年度厚生労働省エイズ対策研究事業「HIV感染症の医療体制の整備に関する研究」分担研究者藤井輝久令和5年度広島県エイズ受託研究事業「中国・四国エイズブロック医療システム構築に関する調査研究」研究代表者藤井輝久

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デジタルカタログのeBook5
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