Bookmark
Bookmark
テキスト表示モードテキスト表示モード
表紙

表紙

はじめに

はじめに

はじめに広島大学病院は、1997年に中国四国地方のエイズブロック拠点病院に指定されて以後、この地域のエイズ診療の均てん化を目標に、様々な研修会を行っています。当初、医師研修は「エイズを診療できる次世代の医師の育成」を目標にし、若手医師(卒後10年以内)を対象にして、研修医等でも参加しやすい日曜日、半日で行っていましたが、参加人数は年々減少していました。参加人数の減少の理由として、「エイズに興味がない・関心がない」ことが想像されました。なぜ、若手医師がエイズに関心を持たなくなったのかを考えると、有効な治療法の開発によって入院するような状況が劇的に減少し、入院患者を主に診る若手医師が患者を診る機会がない、ことが挙げられると思います。つまり、患者に触れる機会がなくなったのです。そのため、内容を一新する必要に迫られました。2019年度より実際の患者さんの声を聞く形を取り入れた、より実践的な研修会にリニューアルいたしました。また平日、外来日に設定して実際の外来も見学するなど、より患者さんと近い位置で研修を行うことができるようにしています。さらに、多職種の方に講師となってもらい、講義や演習等を行いました。当初、不安もありましたが、内容的には他地域のブロック拠点病院の研修に負けないものになったと自負しています。2021年度は残念ながら、コロナ禍第5波の影響を受けて、1回は中止、1回はオンライン日のみの研修となってしまいました。しかし今年度は、予定した2回とも現地参集で行うことができました。参加者同士、あるいは参加者と講師とのコミュニケーションがより深まること、患者さんの診察を生で見学できることなど、やはり現地参集ならではのよさが出たものになりました。今後も現地集会の形を原則に、研修を行いたいと考えています。例年通り講義資料をまとめました。また、昨年資料集に掲載し好評であった「症例検討」も引き続き掲載しました。内容は、今から医療者を受け入れて研修を始めようとする特にエイズ拠点病院、中核拠点病院の先生方にも、参考になるのではないかと思います。ご活用いただければ幸いです。広島大学病院エイズ医療対策室長藤井輝久2022年12月

目標

目標

《中国四国地方エイズ診療医師のための研修会》<一般目標>エイズ診療の経験がない、あるいは少ない医師が、HIV感染者/AIDS患者の診断と初期診療ができる、または慢性疾患として理解し、非エイズ指標疾患の合併症やプライマリケアの対応ができる。<具体的な到達目標>1.HIV感染者の疫学、HIV/AIDSの病態、最新の治療について説明できる。2.受診患者の病歴や身体所見からHIV感染症を疑い必要な検査を勧めることができる。3.主要な性行為感染症とエイズ指標疾患の症状、診断、治療について説明できる。4.抗HIV療法に関して、治療の適応、抗HIV薬の種類、作用機序、副作用、薬剤耐性を説明できる。5.診断や治療について専門医や地域の医療・介護施設と連携することができる。6.看護師・薬剤師・臨床心理士・社会福祉士などの役割を理解し、チーム医療を実践できる。7.慢性疾患としてのHIV感染者の病態や問題を把握し、患者の非エイズ指標疾患である血友病などの合併症や生活習慣病のプライマリケアの対応ができる。

プログラム

プログラム

《プログラム》【1日目】時間内容13:15~集合・オリエンテーション・アイスブレイク13:30~14:45講義:HIV感染症の最近の話題(75分)担当:医師;藤井輝久14:45~15:45講義:薬剤師の役割(60分)担当:薬剤師;石井聡一郎15:45~16:15講義:看護師の役割(30分)担当:看護師;後藤志保、坂本涼子16:15~17:00講義:HIV診療におけるソーシャルワーカーの役割(45分)担当:MSW;重信英子、中嶋幸徳17:00~17:30講義:PWH/Aの体験談(30分)17:30~1日目のまとめ時間9:00~11:15(135分)11:15~12:15(60分)12:15~13:3013:30~15:00(90分)15:00~15:30(30分)15:30~16:15(45分)16:15~17:00(45分)17:00~17:30【2日目】内容演習:HIV検査の勧め方・告知の仕方ファシリテーター:公認心理師;喜花伸子、杉本悠貴恵ロールプレイの患者役:医師;井上暢子外来見学ファシリテーター:福山医療センター;齋藤誠司先生昼休憩症例検討ファシリテーター:医師;山﨑尚也コメンテーター;医師;藤井輝久講義:血友病の診療(薬害の歴史を踏まえて)担当:医師;藤井輝久ポストテスト(クリッカーを使った研修内容の復習テスト)担当:医師;山﨑尚也コメンテーター:医師;藤井輝久外来ケースカンファレンスの見学まとめ

HIV 感染症・最近の話題

HIV 感染症・最近の話題

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-1-

Page 006

Page 006

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-2-

Page 007

Page 007

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-3-

Page 008

Page 008

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪������������������������������������������������������������▪��������������������������������������������������▪�������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪�������������������������������-4-

Page 009

Page 009

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-5-

Page 010

Page 010

������������������������������������������������������������������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪������������������������������������������▪������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������治療開始基準表5CD4陽性リンパ球数に拘らず、すべてのHIV感染者にARTの開始を推奨する。ただし、治療を受ける意思を確認すること、さらに、医療費助成制度の活用(下記注)についても十分に検討すること。注)HIV患者の治療における経済的負担軽減のための社会資源として「重度心身障害者医療費助成」と「自立支援医療(更正医療)」とがある。これらの制度の利用のためには身体障害者手帳(免疫機能障害)を取得する必要があり、その手帳の等級により助成の範囲や受けられるサービスの内容が異なる。また、治療開始時のCD4陽性リンパ球数の値によっては助成制度が適用されない場合もある。医療費助成制度については38ページを参照。表4●血中ウイルス量を長期にわたって検出限界以下に抑え続ける●免疫能を回復/維持する●HIVの二次感染を減少させる●HIV関連疾患および死亡を減らし生存期間の延長をはかる●QOLを改善するARTの目標目標達成のためにARTの目標●CD4陽性リンパ球数に拘らず治療の開始が勧められるようになっている*(11ページ参照)●抗HIV薬の服薬アドヒアランスを最大限維持する●最も適切な治療戦略をたてる●将来の治療の選択肢(抗HIV薬)を考慮する●必要に応じて、薬剤耐性検査を実施する(24ページ参照)*日本の場合は制度的な問題により制限がある。��������������������������-6-

Page 011

Page 011

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪�������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-7-

Page 012

Page 012

������������������������������������������������▪����������������������������▪���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪����������������������������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-8-

Page 013

Page 013

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪���������������������������▪�����������������������������������������������������������������������������������▪�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-9-

Page 014

Page 014

�����������������������������▪�����������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������§���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������§������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-10-

Page 015

Page 015

�����������������������������������������������������������������������������������▪����������������������������������▪��������������������▪�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪������������������▪������������������▪���������������������������������������������������������������������������������������������������▪������������������▪������������������▪�����������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-11-

Page 016

Page 016

����������������������������������������������������������������▪������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-12-

Page 017

Page 017

������������������������������������������������������������������������������▪�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-13-

Page 018

Page 018

���������������������������������������������������������������������������������-14-

Page 019

Page 019

��������������������������������������������������������������������▪��������������������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪��������▪�������������▪���������������������������������������������▪���▪�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪�����������������������������������������▪�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪���������������������������������������������������������������������������������������▪�������������������������������������-15-

Page 020

Page 020

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-16-

Page 021

Page 021

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪�����▪�����▪���������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪��������������������-17-

Page 022

Page 022

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-18-

Page 023

Page 023

������������������������������������������������������������������������������������ウイルス量��������������������������������������������HIV(-)パートナーのHIV感染は��������������������������������������������������������������������▪�������������������������������������������������������������▪���������������������������������������▪����������������������������������������������������-19-

Page 024

Page 024

���������������������������������������▪������������������������������������������������������������������������������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-20-

Page 025

Page 025

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪����������������������������������������������������▪�����������������������������������▪����������������▪��������������������������������������������������������������▪������������������������▪����������-21-

Page 026

Page 026

��������������������������������������������������������������■10%未満■95%以上■統合的アプローチ�����������������������������������������������������������������������������������������������������▪���������������������▪����������������������������������▪������������������������������▪�������������▪�������������▪�������������������-22-

Page 027

Page 027

�����������������������������������������������������������������������������������������-23-

Page 028

Page 028

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪�������������������������▪������������������������������������▪�������������������������������������������������������������������������▪�������������������������������������������������������������-24-

薬剤師の役割

薬剤師の役割

����年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会~薬剤師の役割~広島大学病院石井聡一郎薬剤部本日の内容◆���チームにおける薬剤師の役割◆抗���薬の特徴と抗���療法の現状◆抗���薬の相互作用◆薬剤師による服薬支援-25-

Page 030

Page 030

���チームにおける薬剤師の役割���診療におけるチーム医療✓���感染症は疾患による身体や身体機能への影響に留まらず、心理状態や社会生活にも、その影響は及ぶ。✓適切な支援を各スタッフが専門に応じて役割を分担し、連携を取りながらチームでケアを提供することが重要。●チーム医療の目的患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること。薬局薬剤師もカンファレンスに参加することも!参照:���診療における外来チーム医療マニュアル-26-

Page 031

Page 031

���診療チームでの病院薬剤師の役割薬品供給情報提供当院は���が院外処方‣薬剤を用意する(購入・在庫確保)‣処方の確認と正確な調剤‣薬局との情報共有(院外処方時、薬薬連携)‣医療者への情報提供•適切な薬物選択、投与設計、相互作用‣抗���療法のモニタリング•効果、副作用、アドヒアランス‣患者への情報提供•患者教育、適正に使用されるための服薬援助抗���薬の特徴-27-

Page 032

Page 032

抗���薬の特徴‣生涯治療する必要がある。‣中途半端な内服で耐性が生じる。⇒耐性に強い薬剤が開発されている。‣毎年新薬が発売される。‣複数の成分を組み合わせて治療を行う。⇒�剤治療から�剤治療へ、注射薬の登場‣薬価が高い。‣相互作用が多い。‣副作用が発現する(短期的、長期的)。⇒副作用の少ない薬剤が増えている。���感染症治療の原則�������������������������������������������-28-

Page 033

Page 033

���の複製と抗���薬の作用点服薬をはじめるまえに(共和薬品工業株式会社)より引用多剤併用療法(���)の基本ルール���:��������������������������インテグラ-ゼ阻害剤(�����)�剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(����)�剤プロテアーゼ阻害剤(��)�剤����剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(����)�剤非核酸系逆転写酵素阻害剤(�����)�剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(����)�剤-29-

Page 034

Page 034

抗���薬用法・用量の変遷時期・用法�日量����年頃分�~�����年頃分�����年頃分�����年頃分�����年注射(月�回、月�回)����年頃分��日�回�錠(���)時代へ���:���������������������•�日�回レジメン、食事の影響なし•相互作用も少ない•キードラッグはインテグラーゼ阻害薬へシフト•剤形が大きい→新規薬剤ではサイズダウンも•治療費(�����円�日×��日)��������3��(トリーメク®)薬価:������円�錠�����������(ビクタルビ®)薬価:������円�錠-30-

Page 035

Page 035

�剤レジメンも選択肢に����3��(ドウベイト®)薬価:������円�錠トリーメク(���)から���を抜いたレジメン初回治療から使用可能�������(ジャルカ®)薬価:������円�錠インテグラーゼ阻害剤+非核酸系逆転写酵素阻害剤初回治療では使用不可���単剤治療失敗に伴い薬剤耐性変異が出現⇒推奨されない����������������������������ジェネリック医薬品も登場����3��(ラバミコム®)薬価:������円�錠エプジコム®(������円�錠)のジェネリック医薬品エプジコムラバミコム‣サイズは大きく変わらないが、薬価は半分以下に‣トータルの価格を抑えるために選択することも検討-31-

Page 036

Page 036

注射薬の登場【ボカブリア錠・水懸筋注、リカムビス水懸筋注】ボカブリア錠ボカブリア水懸筋注����������か月に�回リカムビス水懸筋注���������ボカブリア水懸筋注����������か月に�回リカムビス水懸筋注����������������円��������円���������円���������円��代表的なガイドライン����ガイドライン抗���治療ガイドライン���感染症治療の手引き-32-

Page 037

Page 037

大部分の���感染者に推奨される組み合わせビクタルビ�������������トリーメク�������������テビケイ+デシコビ������+��������ドウベイト����������服用回数服用錠数食事の影響�回�錠なし�回�錠なし�回�錠なし�回�錠なし参照:抗���治療ガイドライン����状況によって推奨される組み合わせアイセントレス+デシコビ������+��������ピフェルトロ+デシコビ������+��������オデフシィ�������������シムツーザ������������������服用回数服用錠数食事の影響�回�錠なし�回�錠なし�回�錠食直後�回�錠食後参照:抗���治療ガイドライン����-33-

Page 038

Page 038

各レジメンの特徴ビクタルビ(���(�����������))‣����年�月�日発売‣インテグラーゼ阻害剤のビクテグラビル(���)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠、食事関係なし‣���≧��������必要各レジメンの特徴デシコビ��+テビケイ(���+�������)‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(���)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠だが小さく、食事関係なし‣���≧��������必要-34-

Page 039

Page 039

各レジメンの特徴トリーメク(���(�����������))‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(���)と核酸系逆転写酵素のアバカビル(���)とラミブジン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣���は����������陽性の患者に使用しない‣�日�回�錠、食事関係なし‣���<��������の患者には推奨しない‣���に従い、����の用量調節を行う各レジメンの特徴ドウベイト(���+���)‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(���)と核酸系逆転写酵素のラミブジン(���)の組み合わせ‣���から���を抜いた�剤レジメン‣初回治療でもスイッチでも(���レジメンからも)使える‣�剤レジメンよりも薬価が安い(年間約��万円の差)‣�日�回�錠、食事関係なし‣長期内服による副作用の軽減を期待‣���より大きく���より小さい-35-

Page 040

Page 040

各レジメンの特徴シムツーザ(���(����������������))‣プロテアーゼ阻害剤のダルナビル(���)、ブースターのコビシスタット(����)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠、食後の内服が必要‣���≧��������必要‣相互作用が多い(����:������阻害剤)各レジメンの特徴オデフシィ(���(�����������))‣非核酸系逆転写酵素阻害剤のリルピビリン(���)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠、食直後の内服が必要‣���≧��������必要‣���と併用禁忌-36-

Page 041

Page 041

各レジメンの特徴デシコビ��+ピフェルトロ(���+�������)‣非核酸系逆転写酵素阻害剤のドラビリン(���)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(���)とエムトリシタビン(���)の組み合わせ‣���を含むため、抗���活性あり‣�日�回�錠、食事に関係なく内服可能‣���≧��������必要‣���と併用可能ダルナビルの経口投与時の食事による影響ダルナビルの空腹時投与では血中濃度は低下240Kcal食後又は空腹時にダルナビル���㎎�リトナビル���㎎を単回経口投与した日本人健康成人男性における未変化体の血漿中濃度プリジスタナイーブインタビューフォームより-37-

Page 042

Page 042

【ボカブリア錠・水懸筋注、リカムビス水懸筋注】•抗���薬として初の注射薬(筋注)•最初に��日以上の内服期間がある•�か月に�回と�か月に�回を選択可能•投与予定日の前後�日以内に投与が必要•投与できない場合は�������経口投与でブリッジング��日以上現在の抗���薬ボカブリア錠エジュラント錠内服期間����������������(月)ボカブリア水懸筋注リカムビス水懸筋注�か月に�回製剤�か月に�回製剤当院の処方状況����年度����年度����年度����年度����年度��������������������������位�����������������������������������������位�������������������������含����������含��������������������������位��������������������������������������������������������位������������������������������������������������������位����������������含�����������������������������広島大学病院-38-

Page 043

Page 043

抗���薬の相互作用���感染症患者における相互作用‣抗���薬の組み合わせ(���:�~�剤�日)‣抗���薬の多くが代謝において���が関与‣食事の影響‣日和見感染症治療薬‣慢性疾患(糖尿病、高血圧、高脂血症など)-39-

Page 044

Page 044

�����と多価カチオンの相互作用併用注意服用前服用後������������投与不可�時間投与不可�時間投与不可�時間投与不可�時間投与不可�時間投与不可�時間食事不要食事必要鉄剤、カルシウム含有製剤(サプリメントなど)ミネラル分を多く含むプロテインなどを摂取している患者が多いため注意が必要主な抗���薬に関連する薬物相互作用�����������������������������������������������������������������������������������������(����年�月��日)より引用改変抗レトロウイルス抗レトロウイルス薬の傾向吸収に関する機序代謝酵素、阻害または誘導される酵素その他の機序胃液pHの上昇陽イオンキレートP糖蛋白代謝酵素(CYP)阻害(CYP)誘導(CYP)UGT1A1NRTITAF基質ABC基質アルコールデヒドロゲナーゼの基質NNRTIRPV濃度低下3A4INSTIBIC多価陽イオン(Ca、Mg、Al、Fe、Zn等)含有製剤により濃度低下基質3A4基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害DTG基質3A4(僅少)基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害RAL基質PIDRV基質誘導3A43A42C9DATPの阻害ブースターcobi阻害3A43A42D6����:有機カチオントランスポーター������:���有機カチオンアンチポーター�-40-

Page 045

Page 045

���代謝の中でも��で代謝される薬剤は非常に多い頻用される薬剤のうち��%程度は������が関与⇒薬剤間相互作用に注意が必要!��������������������������������������������������相互作用チェック��������������������の���相互作用のサイト��������������������������������������������飲み合わせチェック!抗���薬の相互作用�������中四国エイズセンター-41-

Page 046

Page 046

相互作用チェック例)トリーメクとカルバマゼピン��������������������の���相互作用のサイト��������������������������������������������相互作用チェック例)トリーメクとカルバマゼピンドルテグラビルとカルバマゼピンの併用で���は���低下トリーメクに加え��時間空けてドルテグラビル��㎎を追加��������������������の���相互作用のサイト��������������������������������������������-42-

Page 047

Page 047

薬剤師による服薬支援アドヒアランスとウイルス学的失敗との相関関係����治療成功率��日間の服用������������������������耐性ウイルスの出現!!���������������>��%�������%�������%�������%<��%服薬率���������������������������������������������回飲み忘れ�回飲み忘れ�回飲み忘れ�回飲み忘れ�日�回����%����%����%����%�日�回����%����%����%����%-43-

Page 048

Page 048

アドヒアランスとウイルス学的失敗との相関関係�������������������������������以上����������症例で���(������������������������������������������������������)を行った場合の治療成功率����������������������������������������������������������第�回���陽性者のためのウェブ調査����年��月��日~����年�月��日-44-

Page 049

Page 049

【生活パターン】□起床時間、朝食、昼食、夕食、就寝時間□仕事内容【薬歴】□併用薬□サプリメント、健康食品□アレルギー歴【その他】□患者の希望、こだわりなど薬剤師目線でのデータ収集���担当薬剤師の主な服薬支援✓服薬状況の確認✓副作用モニタリング✓服薬アドヒアランスを維持するための提案服薬開始前服薬開始時✓生活パターンに合わせた治療薬の選定、提案✓処方薬の服薬方法✓副作用✓相互作用✓服薬を忘れた場合の対処法✓アプリの紹介服薬開始後(服薬開始直後、服薬継続時)が育つ手助けを行う‣治療の自己決定を行い‣問題を解決できる‣セルフマネジメント能力-45-

Page 050

Page 050

生活スタイルの確認生活リズム・パターンの確認平日������������•公務員、仕事は規則的。•休日はだらだら。夜は友達と飲みに行くことが多い。•趣味:ジム通い(週�回)起床朝食出社�����昼食(同僚と外へ)�����退社�����夕食(飲み会多い)�����就寝(帰宅時間による)休日����起床�����朝食+昼食�����夕食�����就寝‣生活リズムを書き出すことで、患者さん自身が生活を見直す‣服薬時間は、患者さんの自己決定を大事に寝る前は酔って帰ったら忘れそう・・・薬は家に置いておきたい昼食は同僚と一緒だから飲みにくい・・・具体的な服薬援助◆患者の生活スタイルに合った処方設定を行なう◆平日と、休日・休日前の生活スタイル◆服薬可能なレジメ◆薬の説明書や内服スケジュールを渡す◆副作用の評価、具体的なアドバイス(自覚的・他覚的指標)◆薬疹が出るのは服薬開始後10日くらいから◆こんなときには連絡を◆検査値◆飲み忘れた場合の対処法を具体的に◆忘れないためのグッズ紹介◆携帯用ピルケースなど、時計、携帯アラームなど-46-

Page 051

Page 051

アドヒアランスの維持が難しい理由✓元々自覚症状がない(無症候性キャリアの場合)✓治療による症状改善の自覚も得られない✓この治療がいつまで続くのか全く見通しがたたない✓比較的世代の若い患者が多い疾患であるため定期通院がしにくい✓経済的負担が大きい✓感染を知らない人の前では抗���薬を内服しにくい現在も同様よくある理由と対策✓外出時に薬を持っていくのを忘れる→ピルケースに入れて持っておく✓飲酒して帰宅すると、内服するのを忘れて寝てしまう✓休日昼まで寝ていて朝の薬が飲めない→内服タイミングを相談して変更する✓内服したかどうかわからなくなる→アプリを用いる(“せるまね”など)-47-

Page 052

Page 052

せるまね✓広島大学病院で作成した「通院�服薬継続支援アプリ」✓抗���薬を服用している���感染症患者さんの、通院と服薬を自信で管理できるアプリ✓ソーシャルワーカーが支援している自立支援医療制度の更新手続き忘れを防ぐアラーム機能もあり◆せるまねの使い方�������������������������������������������◆せるまねの使い方動画�������������������������������������������治療失敗時の薬剤選択���������������‣���治療薬により、耐性変異は異なる‣���(トリーメク、ドウベイトに含まれる)は�個の耐性変異が入っただけでも耐性となってしまう‣���などのプロテアーゼ阻害剤は比較的耐性に強い‣���も���������������が高い耐性により薬剤選択が限られるため、錠数が増えたり、食事の影響を受けたり、副作用の多い薬を内服しなければならない可能性がある最初の治療を続けることが大事!!-48-

Page 053

Page 053

ウイルス学的抑制が長期に安定している患者の薬剤変更【対象患者の絞り込み】‣�日の服用回数や内服する錠数を減らすことによる利便性の向上‣食事の条件の排除‣毒性の軽減や副作用の回避‣薬物相互作用の予防もしくは回避‣妊娠の影響‣コストの軽減‣薬剤耐性に対するジェネティックバリアの強化患者や医師が現在起こっている副作用に気付かないか、それを過小評価している可能性にも注意抗���治療ガイドライン����抗���薬の��������������������������������������������������-49-

Page 054

Page 054

耐性変異早見表����に耐性が入った場合、����以外の薬剤で治療を行う必要がある場合も抗���治療ガイドライン����抗���薬の���『抗���薬の血中濃度に関する臨床研究』��������������������参照:抗���治療ガイドライン����‣アドヒアランス不良が疑われる‣耐性が疑われる‣相互作用が疑われる・・・など血中濃度の測定を考慮-50-

Page 055

Page 055

���感染者は合併症の有病率が高い心血管疾患�高血圧症�糖尿病�骨粗鬆症�甲状腺機能低下症�慢性腎臓病の有病率について年齢層別に調査���������������������������������ポリファーマシーによる薬物相互作用の複雑化◆���陽性者はポリファーマシー及び薬物相互作用リスクあり��������������������������������抗���療法(�剤)+降圧薬+高脂血症+α=���剤以上◆�剤ないし�剤以上の医薬品を併用する場合、薬物有害事象増加�����������������������������������������������������◆�剤前後で機能低下、脆弱性、転倒、死亡増加����������������������������������������������������◆降圧剤(�剤)+利尿薬、高用量で転倒リスク増���������������������������������������������������������-51-

Page 056

Page 056

長期療養・高齢者の支援を考える時個人差に対応した処方、調剤、服薬管理⇒服薬カウンセリング�日�回�錠製剤は便利さだけでなく薬剤選択の適正と用量をチェック‣合併症による多剤併用、重複投与、相互作用‣機能低下、身体組成の変化による薬物動態の変化‣視覚・聴覚の低下、嚥下困難による服薬の自己管理の評価‣既往歴、合併症から副作用発生リスクを想定服薬錠数とアドヒアランス���������������������������������������������������������������������以上��%以上��%以上��%以上�錠�錠�錠以上(%)服薬率患者の割合-52-

Page 057

Page 057

簡易懸濁���感染症とその合併症診断と治療ハンドブックよりまとめ◆より服薬しやすく、副作用が少なく、強力な効果を持つ薬剤が開発され、以前より治療効果は上昇している。◆アドヒアランスを維持しやすくなった。(ただし、薬剤耐性が起こらない薬剤はないので、アドヒアランスの問題が解決することは当分ない)◆昔の処方を知らない新規治療開始者にとっては、楽になったとは言えない。しかし・・・目標は変わらない「生涯、服薬率����」-53-

Page 058

Page 058

メモ-54-

HIV診療における看護〜多職種連携をふまえて〜

HIV診療における看護〜多職種連携をふまえて〜

HIV診療における看護~多職種連携をふまえて~広島大学病院エイズ医療対策室看護師後藤志保本日の内容��広島大学病院の紹介��HIV診療における看護師の役割��初診時のケア��セルフマネジメント支援-55-

Page 060

Page 060

広島大学病院の紹介平成�年�月からエイズブロック拠点病院に指定・��������累計患者数:���名(����年�月時点)・��������通院患者数:���名(����年�月時点)・診療報酬:ウイルス疾患指導料�(���点�月)施設基準加算(チーム医療加算)(���点�月)エイズ治療拠点病院とは?|HIV(エイズ)検査完全ガイド(hivsupport.com)◇チーム医療加算とはウィルス疾患指導料��(���点、月�回���������患者一人)に加えて、厚生労働大臣の定める施設基準を満たす場合、チーム医療加算(���点、月�回���������患者一人)が算定可能。<施設基準>•���感染者の医療に従事した経験が�年以上の専任医師が�名以上•���感染者の看護に従事した経験を�年以上の専従看護師が�名以上専任看護師(令和2年度の診療報酬改正で要件緩和)•���感染者への服薬指導を行う専任薬剤師が�名以上•社会福祉士または精神保健福祉士が院内に配置されていること•プライバシーの保護に配慮した診察室・相談室が整備されていること-56-

Page 061

Page 061

���陽性者通院患者38%20%19%8%8%6%1%1%年代別(2019/9時点)40歳代50歳代30歳代20歳代60歳代70歳代80歳代10歳代95%5%日本外国籍国籍比率(2021/11時点)n=185n=188新規���陽性者数および累積患者数111568571811913172321152425221612161211179107201303372377050100150200250300350400051015202530199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021新規感染者および累計患者数2021.3新患数累積患者数-57-

Page 062

Page 062

本院の���診療体制医師看護部・エイズ医療対策室所属歯科医師・歯科衛生士薬剤師患者看護師ソーシャルワーカ-HIV診療チーム構成医師�名(血液内科・総合診療科)看護師�名(兼任1、専任2)薬剤師�名(兼任)ソーシャルワーカー�名�専任)公認心理師�名(兼任2、専任2)歯科医師�名(兼任)、歯科衛生士�名(兼任)心理師外来ミーティング•開催頻度��回��週�����~�����•参加者�HIV診療チーム、感染症科医師、総合診療科医師保険薬局の薬剤師必要時、他科の医師・看護師・病棟看護師•ミーティング内容�事例検討情報共有新規患者(転院を含む)、内服開始患者、入院中患者の報告-58-

Page 063

Page 063

HIV診療における看護師の役割①チーム医療●���感染症は疾患による身体や身体機能への影響に留まらず、心理状態や社会生活にもその影響は及ぶ図患者のおかれた状況とチームでの対応●適切な支援を各スタッフが専門に応じて役割を分担し、連携をとりながらチームでケアを提供することが重要HIV診療における外来チーム医療マニュアル改定第2版(一部改訂)②チーム医療における看護師の役割看護師は、患者の全人的理解と評価を行い包括的医療をコーディネートする役割を担う。チーム医療の要看護師の役割は継続する参考:HIV診療における外来チーム医療マニュアル第2版-59-

Page 064

Page 064

外来対応の流れ初診時治療導入期維持期・安定期時期HIV確定診断後初診後~抗HIV療法開始後24週間抗HIV療法開始後24週間~受診頻度1~2回/月2~3か月に1回参考:日本エイズ学会HIV感染症医療委員会2020.11月HIV感染症「治療の手引き」24版②チーム医療における看護師の役割●自己管理・意思決定支援→療養と生活の両立・最新情報の提供・正しい疾患理解の確認・患者からの相談への対応●連携・調整・情報の集約・必要な専門職へ連携・各専門職と意見交換を行い、それぞれの調整の役割各職種の調整役出典:HIV診療における外来チーム医療マニュアル第2版平成��年度厚生労働省科学研究費補助金エイズ対策研究事業-60-

Page 065

Page 065

初診時のケア患者のおかれた状況【初診時の患者のおかれた状況】•自らの予後についての見通しを持ちにくい情報不足による誤解・偏見•学業や仕事、人間関係などを巡り将来が不透明•臨床症状がある場合、生命予後への不安が増大•初めての医療機関の受診やスタッフとの出会いが緊張感をもたらす初診時のチーム目標•心身ともに危機的状況を乗り越えることができる疾患の知識を確認し、誤解や情報不足による恐怖心・孤立感・予後への不安がないか尋ね、安心を保障•治療と生活(療養)の見通しを持つことができる学業・仕事・医療費•定期受診の必要性を理解する医療者の初診時の対応が影響することを心得る★次回受診に確実につなげる信頼関係形成、受診継続、治療継続へつながる重要な時期!-61-

Page 066

Page 066

オリエンテーション(受診の流れ)①トリアージ【②~④オリエンテーション用紙を用いて説明】②チーム医療の説明③スタッフ間の情報の共有について説明④本日の流れについて説明⑤問診聴取⑥患者教育(���ノートの活用)⑦医師に情報提供後診察⑧採血などの検査⑨心理士・���の紹介と面談⑩会計�薬局看護問診表●受診までの経過本日の受診までの経緯、現在の体調について感染に思い当たることは?急性期症状の有無●性的指向・性行動・パートナー・告知ホモセクシャル、バイセクシャル、ヘテロセクシャル性行為は、挿入する側?挿入される側?両方?コンドーム使用率パートナーは特定か不特定か●セクシャリティ、HIV陽性を伝えた人について確認誰にどのようにに伝えているのか●病気の受け止め方、理解の仕方心理状況、病識の確認●性感染症(STD)の既往・その他の既往歴、合併症の確認●現在の内服薬、サプリメントの確認相互作用の確認●嗜好品について薬物(SEXドラッグ)の使用歴や喫煙・アルコール�問診票���広島大学病院�医療対策室�氏名(ふりがな)�(����������������)�生年月日�年�����月�����日�(������)歳�電話番号:�連絡先�メール:�緊急連絡先�①������������������②�受診迄の経過������性的指向�□��������������□bisexual����□heterosexual��性行動�□挿入する側���□挿入される側��□両方�コンドーム使用率�����%�������パートナー�□なし�□あり(��������������������������)����������������(頻度):���パートナー�□なし�□あり�*パートナーありの場合��□HIV抗体検査�未�□���陰性����������������������������□���陽性(����������������)��告知�セクシャリティを告知した人:�����陽性を告知した人:��疾患の受け止め方��理解の仕方�性感染症の既往�□梅毒(��������������)□赤痢アメーバ(��������������)�□性器ヘルペス(����������)□淋病(������������������)�□クラミジア(�����������)□尖圭コンジローマ(������������)�□肝炎(�������������)□その他(������������������)�既往歴�□精神科受診歴�□�□�内服薬�□��□サプリメント(�����������)�□プロテイン���������������嗜好品�□喫煙(��������������������������������������)�□アルコール(�����������������������������������)�□薬物(�������������������������������������)�□その他(�������������������������������������)�-62-

Page 067

Page 067

�問診票���広島大学病院�医療対策室�●身体計測●生活歴・学歴・職歴・家族構成定期受診できそうかこれまでの生活手段の確認、サポーターとなる家族がいるか●外国籍の場合母国語や宗教、●アレルギー薬・食物・他●家族構成セクシャリティー・HIV告知の有無、関係は良好か、サポーターになりえる存在か身体計測�身長���������������体重�������������*最近の増減(������)�����体温��������℃��血圧�����/����������脈拍����回�分�S����������%�生活歴・学歴������������国籍��母国語(������������)�������������������宗教(�������������)�����������������職歴����家族構成���アレルギー(薬・食物・他)��□あり���������������������������������キーパーソン(��������������������������������������)�□なし�住居環境���□独居��□同居(��������������������������)□ペット����������������生活パターン(平日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�生活パターン(休日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�●生活パターン生活リズムを確認平日と休日での生活パターンの違い内服にベストなタイミングの検討●経済状況健康保険の種類、医療費助成制度の取得状況経済状況�健康保険の種類:□国保(□本人�□家族)��□社保(□本人�□家族)��□共済(□本人�□家族)�□生活保護�□その他(��������������������������������)�医療費助成制度:�□なし��□自立支援医療���□重度医療���□身体障害者手帳(����級�����������������)��★確認事項���□��番号の記載(ファイル/患者掲示板)�□担当看護師の記載(患者掲示板)�□次回面談の調整(□心理士�□���□歯科衛生士�□薬剤師)�□薬剤耐性検査(�������)�初診時のケア(問診)�問診票���広島大学病院�医療対策室�問診表性的指向性的指向�(興味本位ではなく)��性行動今後、治療をしていく上で、必要な情報をお聞きかせください。氏名(ふりがな)�(����������������)�生年月日�年�����月�����日�(������)歳�電話番号:�連絡先�メール:�緊急連絡先�①������������������②�受診迄の経過������□��������������□bisexual����□heterosexual��□挿入する側���□挿入される側��□両方�コンドーム使用率�����%�������パートナー�□なし�□あり(��������������������������)����������������(頻度):����□なし�パートナー□あり�*パートナーありの場合��□HIV抗体検査�未�□���陰性����������������������������□���陽性(����������������)���セクシャリティを告知した人:�告知����陽性を告知した人:��疾患の受け止め方��理解の仕方�性感染症の既往�□梅毒(��������������)□赤痢アメーバ(��������������)�□性器ヘルペス(����������)□淋病(������������������)�□クラミジア(�����������)□尖圭コンジローマ(������������)�□肝炎(�������������)□その他(������������������)�既往歴�□精神科受診歴�□�□�内服薬�□��□サプリメント(�����������)�□プロテイン���������������嗜好品�□喫煙(��������������������������������������)�□アルコール(�����������������������������������)�□薬物(�������������������������������������)�□その他(�������������������������������������)�身体計測�身長���������������体重�������������*最近の増減(������)�����体温��������℃��血圧�����/����������脈拍����回�分�S����������%�生活歴・学歴������������国籍��母国語(������������)����������������������宗教(�������������)�����������������職歴����家族構成���アレルギー(薬・食物・他)��□あり���������������������������������キーパーソン(��������������������������������������)�□なし�住居環境���□独居��□同居(��������������������������)□ペット����������������生活パターン(平日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�生活パターン(休日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�経済状況�健康保険の種類:□国保(□本人�□家族)��□社保(□本人�□家族)��□共済(□本人�□家族)�□生活保護�□その他(��������������������������������)�医療費助成制度:�□なし��□自立支援医療���□重度医療���□身体障害者手帳(����級�����������������)��★確認事項���□��番号の記載(ファイル/患者掲示板)�□担当看護師の記載(患者掲示板)�□次回面談の調整(□心理士�□���□歯科衛生士�□薬剤師)�□薬剤耐性検査(�������)�-63-

Page 068

Page 068

◇多様性への配慮•異性・同性のどちらも経験がある人もいるため、既婚者かどうか、子供がいるかどうかといった状況で判断しない。性行為のパートナーはいますか?相手は男性?女性?異性愛を前提としない対応を!*HIV診療における外来チーム医療マニュアル改定第2版(一部改訂)◇プライバシー確保への配慮【刑法第134条】【感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第74条】→感染症の患者であるとの人の秘密を業務上で知り得た者が、正当な理由がなくその秘密を漏らした場合、6月以下の懲役、または50万円以下の罰則に処する★現在でも、主に非HIV専門医(専門医療機関)での対応時にトラブルが起こっている!!例)診察室に家族が同伴入室し、HIVの告知を一緒に聞いてしまう会社で本人の承諾なくHIV感染症の検査をする-64-

Page 069

Page 069

☆からだ・こころ・くらし・くすりノートの活用【内容】・���感染症とは・���陽性リンパ球、ウイルス量とは・���感染症の治療・抗���薬の作用、服薬率と治療成功率・確実な内服、薬の飲み方と注意点・感染予防・体調変化への注意・歯科の定期健診・生活習慣病・がん検診・メンタルヘルス・社会保障制度・性感染症について・非常時の備え国立国際医療研修センターエイズ治療・研究開発センター発行患者教育維持期・安定期のケアセルフマネージメント支援【患者が行うセルフケア項目】・定期通院・合併症予防と管理・服薬継続・メンタルヘルス・感染予防(うつらない、うつさない)・社会参加の促進【チーム医療の目標】患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること*セルフマネージメント支援*HIV診療における外来チーム医療マニュアル改定第2版(一部改訂)-65-

Page 070

Page 070

定期通院の継続●定期受診の必要性を理解する•自分の免疫の状態を把握する•治療が必要な場合、タイミングを逃さない•治療している場合、治療効果を把握する外来受診毎血液検査項目HIV-RNA量、CD4/CD8数必用に応じて生化学検査(電解質、肝機能、腎機能、脂質代謝、糖代謝など)前回の受診のウイルス量は●で、CD4数は●でしたよ!•療養に必要な情報を得る服薬継続●服薬継続の必要性について伝える•確実な内服の重要性•内服忘れによる薬剤耐性のリスク増加●服薬継続できる具体的な服薬方法を話しあう。・生活状況を確認し、ライフスタイルに応じた服薬回数、組み合わせ、時間の提案-66-

Page 071

Page 071

服薬継続・服薬開始時・薬剤変更時・ウイルスコントロール不良で薬剤耐性の可能性がある・アドヒアランス不良・有害事象出現時など薬剤師との連携感染予防(性感染予防)●セーファーセックス•コンドームの正しい使用方法•飲酒や薬物により注意力や自制心が薄れる可能性がある●パートナーと性生活について話し合う•パートナーへの病名告知とパートナー検診(初期段階で患者教育することが重要)●性感染症の予防や症状を理解する•定期的な性感染症の検査(自身だけでなくパートナーも一緒に)•性感染症の感染経路・症状U=Uは感染予防をしなくていいというわけではない。-67-

Page 072

Page 072

感染予防(日常生活)【日常生活での注意点を理解する】�うつらない�•うがい、手洗い、マスク着用、予防接種•���<���の場合-加熱したものを摂取、生肉・生魚・貝類など食中毒注意-生野菜は充分に洗う-煮沸した水を摂取、井戸水・湧き水は避ける(クリプトスポリジウム症の予防)•ペットや動物-便の始末や濃厚接触に注意(はと:クリプトコッカスねこ:トキソプラズマ)•�うつさない�•献血はしないこと•血液の処理は基本的には患者自身が行う•カミソリ・歯ブラシ・ピアスなどの共有を避ける。合併症予防と管理●よりよい生活習慣を身につける•食生活の見直しや禁煙、節酒•体重管理、血圧測定、適度な運動習慣�����������のコントロール:��・��・��•定期的な検診(がん検診)のすすめ•睡眠状態の見直し-68-

Page 073

Page 073

社会的支援・療養生活と仕事や学業の両立・趣味や生きがいをもつ・その人らしく生活できるソーシャルワーカーとの連携社会参加の促進経済的・心理的・社会的問題の解決•治療と生活の両立への不安•支援者がいない•治療が進歩しても、誰にも病名を伝えられない•ライフイベントの変化(転職や失業、親の介護や死、パートナーとの別れ)•独居、老後への不安•うつ病発症や自殺リスクメンタルヘルス☆患者が抱える不安�例)心理士との連携•医療者への相談、場合によっては精神科受診•身近な人の中で支援者を作ること•ピアサポートグループ相談•趣味・仲間作り☆心の健康作り-69-

Page 074

Page 074

看護師の役割患者さんの自己管理と意思決定支援のために���感染症の特徴を捉え、多職種と協働しながら必要なケアを実践しています。-70-

HIV 診療におけるソーシャルワーカーの役割

HIV 診療におけるソーシャルワーカーの役割

HIV陽性者が抱える問題への関わり(2022年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会)~ソーシャルワーカーの役割~広島大学病院エイズ医療対策室ソーシャルワーカー重信HIV診療における本院ソーシャルワーカーの役割対応するソーシャルワーカー広島大学病院エイズ医療対策室専従2名<役割>①患者・家族支援[面接、代理申請、環境調整etc.]②コメディカルミーティング(毎週)[対策室と外来看護師]③外来ミーティング(毎週)[②スタッフと医師、薬剤師、歯科等]④中四国ブロックエイズ拠点病院SW会議、研修会開催(年1回)⑤全国8ブロックエイズ拠点病院SWとの連携⑥地域活動[就労支援事業所や生活支援事業所との連携]⑦啓発活動[医療機関・福祉事業所での出前研修]-71-

Page 076

Page 076

経済的支援①医療費の負担軽減相談②公費負担制度利用に伴う手続き支援③生活費等経済的相談④プライバシー保護⑤病気に伴う人間関係の変化(家族・友人・パートナーなど)⑥就労継続・退職、就職、求職、休職⑦病気に伴う人生観、人生設計の変化⑧病気によって顕著になった生活背景の問題(外国籍・セクシャリティ・精神疾患・薬物依存など)⑨地域医療機関への受診、転院、施設入所、在宅介護問題心理的支援社会的支援ソーシャルワーカーが関わる問題ソーシャルワーカーの視点<医療ソーシャルワーカー>病院などの保健医療の場において、社会福祉の立場から患者さんやその家族の抱える経済的・心理的・社会的問題の解決、その調整を援助し、社会復帰の促進を図る業務を行う。厚生労働省:医療ソーシャルワーカー業務指針より患者・家族の悩み経済的問題心理的問題社会的問題SW:問題と調整・援助の視点調整の支援社会復帰-72-

Page 077

Page 077

経済的な問題を解決する◆医療費助成制度の利用◆HIV診療病院/クリニックでの治療53ヶ月に1度の定期受診時に発生する薬剤・診療代2022/8現在<薬剤費>*2剤レジメン【ドウベイト】服用の場合(1日1回1錠)約¥4,808/錠×30日=¥144,240/月3ヶ月分の薬価合計¥144,240/月×3ヶ月=¥432,720<診療費>・再診料¥740・HIV-1核酸定量検査¥5,200診療・検査代¥11,490+α・検体検査管理加算¥400・微生物学的検査判断料¥1,5001回の受診に要する金額・血液採取(静脈)¥350合計¥444,210(10割時)・ウイルス疾患指導料¥3,300加入する医療保険と医療費助成制度を使い、経済的負担を軽減することができます。-73-

Page 078

Page 078

医療費助成制度負担額比較➡所得により限度額が異なるが、負担は大きい➡共済組合等の加入者のみ利用可☚市民税額で月の限度額が5段階に分かれる0円、2,500円、5,000円、10,000円、20,000円☚利用するには所得制限、身体障害者手帳の等級制限がある*注意:自己申告手続きにより行われる制度もあるので、手続き忘れに注意。➡SWは手続き漏れを防ぐため、本人が制度を十分理解できるよう支援します。診療請求(10割)高額療養費限度額自立支援医療重度医療保険診療自己負担(1~3割)限度額高額療養費(付加給付)限度額【減額例】44万⇓13.5万⇓8.5万⇓2.5万⇓0~2万⇓⇓0~500円各種医療保険3ヵ月に1度受診する場合(診察+薬代)手帳取得:患者の負担分医療費助成制度の選択は慎重に-74-

Page 079

Page 079

福祉サービスの利用には・・・身体障害者手帳(免疫機能障害)◆障害の種類(いずれも、一定以上で永続することが要件とされていること)身体障害者となりうる障害は、視覚障害・聴覚又は平衡機能の障害・音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害・肢体不自由・心臓、じん臓又は呼吸器の機能の障害・ぼうこう又は直腸の機能の障害・小腸の機能の障害・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害・肝臓の機能の障害◆障害名:ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(����年から導入)感染経路に関係なく、等しく障害者福祉を利用できるようにしたいという血友病薬害被害者らの働きかけにより追加された。◆障害等級:1級(重い)~4級(軽い)*更新手続きは不要◆助成内容(減免):医療費、公共交通機関利用料、動物園�映画館�体育館利用料、携帯電話基本料、水道料金、���受信料(所得制限)、税金控除等◆申請先:患者の住民票がある自治体医療費助成制度自立支援医療:更生医療(法別番号��)利用対象者:身体障害者手帳を交付された18歳以上適用範囲:◎抗HIV療法、免疫調整療法◎「重度かつ継続」(高額治療継続者)の対象者となり、1年間利用可≪自立支援医療受給者証&上限額管理表の発行≫●自己負担上限金額は、市民税額により、月額¥0・¥2,500・¥5,000・¥10,000・¥20,000●医療機関と保険薬局、訪問看護での利用金額を合算した額が月の上限金額。●申請時に選択した指定医療機関、指定薬局でしか利用出来ない。●SWは、患者さん居住地の自治体での、「免疫(HIV)担当者」を把握しておく。(参考):H13年12月「ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の障害」身体障害者手帳の手引き(改訂版)-75-

Page 080

Page 080

医療費助成制度重度心身障害者医療費助成(法別番号:��)利用対象者:各自治体で条件(障害等級・所得)は異なるが、身体障害者手帳の所持が必須適用範囲:自立支援医療との併用で、自立支援での自己負担分を更に減額可。申請月の1日から対象。5年前まで償還払い可。県外受診分は償還払い可。<広島市の場合>①身体障害者手帳1~3級または、療育手帳(知的障害)、マルA・A・マルB所持者。②身体障害者手帳or療育手帳所持者で障害年金1級該当者③所得制限(例:単身世帯の基準額:169万5千円以下)令和4年度現在疾病・障害受容&医療費助成制度の利用【事例】40代女性、両親と同居、PCP発症でHIV感染症が判明し入院、正社員で事務職<SW面談で>『このまま働くことは可能?HIVで障害者?そんなこと誰にも言えない。』死なない病気だと理解出来たが、就労する自信を失っている。継続治療の為、医療制度の利用は必須だが、プライバシー面に慎重となっている。相談できるキーパーソンに悩む。◆支援内容◆①実情提供➡全国調査でも感染者の84%は就労中。安定した生活を送ることは可能。②制度の運用➡自立支援医療(更生医療)の利用には、障害者手帳の所持が必要だが、状況説明付加給付や高額療養費制度など他の医療費制度の利用も可能。自分に負担の無い制度を自分で選択できる。役所での申請はプライバシー保護のため担当者も決まり、郵送申請可。地方公務員には守秘義務があり、退いた後も情報を漏らすと処罰される。③告知時期➡社会生活の中でHIVであることを告知する必要は無く、告知したい時に行えばいい。≪結果≫退院後、職場復帰。障害者手帳・自立支援利用。心理士と疾病の受容面談-76-

Page 081

Page 081

自立支援医療の指定医療機関について地域のクリニックでもHIV診療が可能です!!<地域の医療機関に行っていただきたい事>①患者の医療費軽減のために➡『自立支援医療指定医療機関』になる対象:自立支援医療(更生医療):免疫に関する医療*医療機関所在地の県、または市への届け出が必要です。②医療や心理的支援を補完するために➡『体制と設備を整える』・各診療科医師の連携による総合的なHIV診療の実施・患者・家族に対するカウンセリングを派遣カウンセラーに依頼*エイズ拠点病院との連携、各県にあるカウンセリング事業の利用でクリアできます。●●市指定自立支援医療機関(更生医療)<外来>処方時の注意事項問題点院内処方の場合院外薬局の場合1新薬切り替え時に旧薬が余る2自立支援医療が利用できるために申請が必要3処方薬の即日提供【本院はHIV疾患患者は、99%院外処方です】不良在庫となり病院負担大薬局と卸し間で返品等対応可診療する医療機関が指定医まず、薬局が指定薬局の申請療機関として申請していれば、を行う。院内処方は可患者も利用薬局として申請を行う。薬局変更時も手続き要。通院患者が多いと在庫数も余裕があり、対応可。但し、患者数が少ないと在庫が無く、後日の受け渡しをお願いすることに。病院同様に利用するHIV患者が少ないと、在庫が無い場合も。後日の受け渡しや、郵送、自宅まで持参してくれることも。処方数の調整が、薬局へのやさしさ💛💛・4週間(28日)処方ではなく、ボトル内容量の30日分単位で処方すると、薬剤部や薬局に在庫を抱えさせない配慮となります。-77-

Page 082

Page 082

<入院>転院時の注意事項転院先に伝える重要な情報①差額ベッド代の患者負担なしなぜ?個室が治療上必要とみなされ、入院基本料の加算対象となる。処理方法<保険診療加算名>HIV感染者療養環境特別加算(1日)<点数>個室:350点*特室除外2人部屋:150点注意◆加算対象外の病床有り!【特定入院料が発生する病棟/病床】例.)回復期リハ病棟、緩和ケア病棟、精神療養病棟、特定集中治療室、救命救急etc.【チーム内共有】医師や薬剤師、医事課など転院に関わる職種で周知する。②抗HIV薬、血液凝固因子製剤は、包括外で出来高算定ができる上記薬剤は高額であり、DPC(包括診療)内では賄うことが困難なため。使用分は、全てDPCとは別で出来高算定を行う。病院の持ち出しにはならない。薬剤の購入は先方に依頼できる。◆高額となる薬剤費の負担を懸念することなく、前向きに調整依頼する。◆①②や、血友病特有の制度等、活用できる制度を先方に紹介する。但し、それでも薬剤処方を断られた際は、持参も候補にする。HIVの発見から血友病薬害被害者支援まで感染拡大1981年12月1日(S56年)米でニューモシスチス肺炎の患者の報告1982年(S57年)非加熱製剤を使用していた米の血友病患者3人にエイズ患者報告、翌年日本でも報告1985年(S60年)国内エイズ患者第一号として、感染経路が性感染の同性愛者を報告この時すでに血友病患者の40%にHIV感染が広がっていた1986年(S61年)日本での加熱し過ぎたエイズ感染報道(エイズパニック)、松本事件1987年(S62年)神戸事件、高知事件:常軌を逸したプライバシーの侵害1989年(H元年)エイズ予防法施行(人権を侵害するという理由で1999年に廃止)ようやく血友病患者にHIV感染の事実を伝えるが、既に2次・3次感染が発生患者は国と製薬会社に対し、加害責任と命の救済を求めて訴訟へ1996年3月29日(H8年)和解成立(約1,400人)和解一時金:4,500万プライバシーが漏れることを懸念し、訴訟しなかった方も多数存在2016年(H28年)和解成立20年を記念して血友病薬害被害者手帳の交付~受けることが出来る公的サービス等をまとめた手帳~<現在>薬害被害患者数は約700人国と製薬会社による恒久対策を受けて、療養生活を送っているパニックから30年以上-78-

Page 083

Page 083

血友病薬害被害者支援2021年度医療費助成制度診療請求(10割)保険診療自己負担(1~3割)各種医療保険1万円/月特定疾病療養費◆『特定疾病療養費(マル長)』適応後の本人負担(10,000円/月)*所得額により例外有研究事業◆『先天性血液凝固因子障害等治療研究事業(マル血)』適用後、本人負担無し(入院時食事療養費も含まれる)健康管理手当◆PMDA(医薬品医療機器総合機構健康被害救済部受託事業部)からの健康管理手当①(エイズ)発症者健康管理手当:15万円/月*症状治癒後も継続支給②発症予防の為の健康管理費用:37,000円・53,000円/月*CD4リンパ球数で額変更心理的な問題を解決する◆プライバシーを守る◆支えとなる環境を作る-79-

Page 084

Page 084

プライバシーの保護【事例】60代後半男性、バイセクシャル、妻と同居、HIV陽性判明後は通院治療<SW面談で>『妻にはHIV告知したくない。他の持病があるので、病院をここに変更したと伝える。パートナー(同性)との関係は続けていきたい。』妻帯者ではあるが、妻をキーパーソンにできないという希望を守りたい。症状が悪化して意識混濁した時の告知内容や告知者範囲の確認が必要。◆支援内容◆①HIV告知者の範囲確認を行う➡パートナー(同性)のみ②スタッフ間で情報共有する➡カルテに告知範囲を記載③家庭でのプライバシーを守る➡同居している妻に福祉制度利用を知らせない配慮④緊急事態に備えて➡看護面談時に、定期的に≪誰に≫・≪どの内容まで≫告知するか確認≪結果≫性交渉のあるパートナーのHIV抗体検査等実施で、更なる感染症を防ぐ。妻への情報を防ぐため、福祉制度利用・更新時の書類は病院に送付。しかし、身体症状が悪化し医療・介護サービス利用時の支援者不在は課題。制度利用を家族に知られたくない方への対応障害者手帳や医療費助成制度を申請すると、役所名と【障害福祉課】と印字された封筒で、自宅に書類が届きます。↓同居する家族に病名告知をしていない場合、「障害があるの?」、「どうしたの?」と尋ねられたり、開封されてHIV疾患だと知られてしまう恐れあり!!<対応策>送付先を病院のSW宛てにして、受診時にSWから受け取る。役所が自宅送付する前に本人に電話をして、本人が役所に取りに行く。自宅送付用の封筒を無地の茶封筒にするよう、役所に依頼する。-80-

Page 085

Page 085

HIV・セクシャリティ・ピア関連の情報提供本院エイズ医療対策室には、全国のHIV陽性者やLGBTの当事者団体の資料を準備して、気軽に手に取ってもらい、相談しやすい環境を用意。中四国でもピア団体が活動中!!新宿二丁目に集う人達が自由に使えるオープンスペース『akta(アクタ)』発行の冊子。Bar、HIV、性感染症当の情報満載HaaTえひめ発行の中四国ゲイコミュニティ情報の『Fight!!』。性感染症予防やHIV抗体検査の啓発、ゲイBar情報も満載!広島、四国で開催される『JaNP+』主催のHIV陽性者交流会の案内をPR!社会的な問題を解決する患者の支援はエイズ拠点病院だけでは完結しない-81-

Page 086

Page 086

HIV疾患患者(HIV陽性者)の働き方2018年7月15日<���陽性者の働き方>・���陽性者の��%は治療をしながら就労できている。・���陽性者の正規雇用形態率��%は、総務省の労働力調査とほぼ同率。・臨時・契約・嘱託職員を比較すると、���陽性者は総務省調査より���%高く、派遣社員は���%高い。パート・アルバイトでは��%低い。①図1-8【就労の有無】(%,n=1038)Q.先月末の1週間に、1時間以上収入を伴う仕事をしましたか?9.30.14.32.2仕事をした(休暇中も)[84%]無職・求職中[4.3%]無回答[0.1%]84.0休職中[2.2%]無職:求職活動なし[9.3%]②図1-9【働き方】(%,n=895)経営者・役員正規社員職員臨時/契約/委託職員派遣社員職員請負社員職員自営業主(家族又は自分のみ)自由業家族従業者パート・アルバイトその他無回答3.04.010.7総務省「労働力調査(詳細集計)」(年平均)長期時系列表10つまり、���陽性者の多くは、働きながら治療に取り組んでいる。非正規雇用等で収入が少ない人も多いので、経済的に困窮していないか生活状況の確認は必須。0.41.90.30.40.25.511.362.1労働力調査:7%労働力調査:2.5%労働力調査:26%0.020.040.060.080.0外国人患者が抱える問題と対応策【事例】日本に住む外国人に、HIV陽性が判明した場合¹息苦しくて仕事にならず、²会社の通訳と共に来院。検査後、HIV陽性判明。³社員寮に入居。⁴母国に家族を残して、給料の2/3を⁵送金。問題点1症状がひどくなった時点で受診したことで、エイズを発症していて、治療費が高額となる。その結果、支払いが困難に。2通訳が会社に報告する可能性あり。その結果、失職することもあり得る。対応策各種医療費助成制度の説明後、立替や分割等支払い方法の相談民間や公的医療通訳事業を利用3郵便物は会社が管理し、開封する場合もあり。役所からの郵便物はSW宛てに郵送し、病院で患者に手渡す4母国の配偶者や子、パートナーの感染の有無母国での無料検査を情報提供する5欠勤による減給を憂慮し、仕事を休んでまで通院治療をする必要性が伝わりにくい。患者が理解できる伝え方で病状を説明。翻訳機や医療通訳の活用。-82-

Page 087

Page 087

日本語以外の言語への対応◆翻訳機の活用英語が話せるだけでは対応できない現実が・・・mediPhone(広島大学病院採用。通訳との三者通話可),ポケトーク◆翻訳アプリの活用Google翻訳,VoiceTra(ボイストラ),Parago(パラゴ)患者自身が自分のスマホに入れていることも多い◆医療通訳者の活用自治体で医療通訳制度の整備が拡大中。事前申込みが必要で、迅速な対応が難しい場合も。◆参考図書:外国人の医療・福祉・社会保障相談ハンドブック合併症治療、高齢化によるサービスの確保HIVは慢性疾患の一つ。HIV/AIDS急性期の治療が終わると、合併症、後遺症のケアを地域でみる時代へ様々な症状療養場所の例1意識障害、麻痺、骨粗しょう症による骨折回復期リハビリ病棟、療養病棟、施設、在宅2脳神経障害、HIV関連神経認知機能障害(HAND)回復期リハビリ病棟、療養病床、施設、在宅3脳炎,進行性多巣性白質脳症(指定難病)療養病床、施設、在宅4リンパ腫、がん末期地域包括ケア病棟、緩和ケア、在宅5腎機能低下、排尿困難、透析地域包括ケア病棟、在宅◆抗HIV療法を行いつつ、合併症の治療・介護が必要となれば地域に依頼するもHIVが主症状ではないのに・・・HIV感染があるという理由で断られる現実。➡解決策としては、医療従事者・支援者の情報のアップデートが必要-83-

Page 088

Page 088

Aエイズ拠点病院による転院要請から受入れまで【事例】70代男性、HIV感染症、進行性核上性麻痺(医療区分2該当)嚥下障害にて経鼻経管栄養、頻回な吸引の必要あり四肢筋力低下、生活保護受給中<療養型病床B病院に転院要請を行った結果>【1】不安発生:打診先B病院の反応を確認療養病床への受入れ可能な医療区分となる疾患①HIV疾患の情報不足による不安②初めてのHIV患者への漠然とした不安【2】不安解消:A病院からB病院への知識・対応の情報提供①医療者、清掃、事務スタッフ等への出前研修②A/B両病院+広大との合同カンファレンス開催【3】受入れ準備:情報を共有し、連携を強化する①血液曝露後の感染対策マニュアルの作成②病名告知者の確認③緊急時の拠点病院との連絡体制の構築④抗HIV薬の処方方法の説明と理解ソーシャルワークのめざすところ◆患者さんに対して生活環境を把握し、必要な情報を提示する。社会資源を活用する。<患者としてだけでなく生活者として対応します>◆社会に対して誰もが生きづらさを感じない社会にする。<共に生きる社会を目指した環境を整備します>◆先生方へSWは、患者さんの社会的背景の把握に努めています。社会とつなぐ情報を持っていますので、お声掛けください。ご清聴いただき、ありがとうございました-84-

Page 089

Page 089

HIV/AIDS診療・対応時に役立つキーワード◆中四国エイズセンターエイズ情報をまとめたホームページ。疾患の基礎知識から薬、支援団体等の情報発信etc.◆HIV/AIDS出前・オンライン研修広島大学病院の医師が無料で広島県内外の病院・施設・デイケア等HIV疾患の情報をお届けにあがります。看護師、臨床心理士、ソーシャルワーカーもご要望で同伴可。◆受診・服薬継続管理アプリ「せるまね」(2017.1全国デビュー)広島大学病院エイズ医療対策室が作成。忘れがちな服薬・受診・自立支援医療が管理できる。*使い方動画をYouTubeで配信中!~せるまね使い方動画~-85-

Page 090

Page 090

メモ-86-

検査相談場面のロールプレイ

検査相談場面のロールプレイ

検査相談場面のロールプレイ広島大学病院エイズ医療対策室公認心理師・臨床心理士喜花伸子講義内容���感染症とメンタルヘルス患者背景と諸問題心理職の活用���検査前後の対応-87-

Page 092

Page 092

���感染症とメンタルヘルス���陽性患者の精神的問題���感染による心理的負担精神疾患•感情障害•パーソナリティ障害•発達障害•依存症身体要因による症状•中枢神経障害(���関連神経認知障害など)•副作用による精神症状-88-

Page 093

Page 093

セルフ・スティグマの問題「自分を受け入れてくれる人などいない」偏見・差別「誰にも相談できない」「自分は汚らわしい存在になってしまった」社会からの偏見による行動の自主規制他の人と���を話題にするときにウソをついている���陽性を周囲に知られないように頑張っている�����������に感染していることは恥ずかしいことである����セックスや恋愛関係を避けている��他の人々と交流したいが、交流しないでいる����新しい友人をつくることをひかえている�������������������������������第�回調査�������~�������������������プロジェクト�������-89-

Page 094

Page 094

一般集団と���感染者の精神障害有病率①うつ病②うつ病(男性同性愛者)③うつ病(75歳以上)④不安障害⑤不安障害(男性同性愛者)⑥うつ病あるいは不安障害⑦うつ病あるいは不安障害(白人)⑧うつ病あるいは不安障害(黒人)⑨自殺念慮⑩睡眠障害英国で2000年以降の16の研究を含む海外データ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������「������研究報告書」木内他,����-90-

Page 095

Page 095

���以外の器質的疾患せん妄�領域以上の認知機能低下日常生活に支障���無症候性神経認知障害なしなし���以下なし���軽度神経認知障害なしなし���以下軽度������認知症なしなし���以下重度����とは除外診断HIVが直接中枢神経系に関与して生じる神経認知障害神経心理学的検査認知機能低下を引き起こす疾患日和見感染症•トキソプラズマ脳症•クリプトコッカス髄膜炎•進行性多巣性白質脳症(����•サイトメガロウイルス脳炎免疫力低下•脳悪性リンパ腫性感染症•神経梅毒���自体の脳への影響•���脳症•����:���������������������������������������(���関連神経認知障害)-91-

Page 096

Page 096

����と鑑別が必要な疾患せん妄器質的中枢神経系障害依存認知症うつ発達障害HANDレベルの認知機能低下≠HAND日本人����の有病率����������������������������������正常����������木内他��日本における���関連神経認知障害の有病率と関連因子������物質乱用・-92-

Page 097

Page 097

患者背景と諸問題セクシュアリティの�要素生物学的性別��������������•身体の性別性自認���������������•性別に対する自己認知○性的指向×嗜好×志向������������������•性的な欲求や恋愛感情がどの性に向くか社会的性役割����������������������������性表現�����������������•社会的に性別らしさと考えられているものしぐさ、服装など-93-

Page 098

Page 098

����とは•SexualOrientationandGenderIdentityの頭文字•「どんな性別を好きになるのか」+「自分自身をどういう性と認識しているのか」•マイノリティとして注目するのではなく、全ての人の問題としてとらえる用語���������セクシュアルマイノリティ�������レズビアン女性同性愛者�ゲイ男性同性愛者�バイセクシュアル両性愛者�トランスジェンダー生物学的性と性自認が異なる性別違和を含む�インターセックス性分化疾患外性器、内性器、内分泌系、性染色体�クエスチョニング性自認、性指向を探索中-94-

Page 099

Page 099

同性愛のとらえ方の変遷犯罪病理として罪化脱犯病気・異常ではない����年アメリカ精神医学会(���):精神障害のリストから削除����年世界保健機構(���):「国際疾病分類」から削除����年日本精神神経学会:精神障害とみなさない決定ゲイ・バイセクシュアル男性のメンタルヘルス•セクシャル・マイノリティとしての差別。•異性愛者役割への葛藤。•抑うつ感、孤独感、自尊心の低下。•自殺念慮経験��%。自殺未遂経験約��%。•いじめ被害の割合が高い•特に思春期に性的志向に関する不安・葛藤日高庸晴�他(����)-95-

Page 100

Page 100

ライフイベント平均年齢日高庸晴,他(2007)セクシュアルマイノリティへの支援•正しい知識を持つ•異常ではなく、多様性•性自認と性指向の違い•異性愛を前提としない対応を•言葉の選択に気を付ける•ニュートラルな言葉•傷つける可能性のある言葉-96-

Page 101

Page 101

セクシュアルマイノリティへの支援カムアウトの難しさ相談したい理解ある相手か分からない傷つくかもしれないカムアウト前から、支援は始まっている!差別的言葉を使わない異性愛を前提としない話し方差別的言動に同調しない����のポスター掲示ニュースレター等に����啓発レインボーフラッグ���陽性者と薬物使用���人����%:同性愛者+両性愛者グラフで見る「�������������調査結果」����-97-

Page 102

Page 102

薬物依存回復への支援•抗精神病薬などの薬物療法(幻覚妄想状態に)•自助グループ•��、����、���•薬物依存回復プログラム•������•�������(広島版������)•家族への支援•�����•依存症専門病院•精神保健福祉センター守秘義務と告発義務•刑訴法���条�項:公務員は知り得た犯罪を告発する義務•麻向法��条の�:麻薬依存症者(大麻等)の都道府県知事への届出義務•刑訴法���条�項:医療従事者には刑事法上あるいは私法契約上の守秘義務•医療という目的にかなう限り、告発義務は免れる-98-

Page 103

Page 103

年間で��面談ありの患者数:感染経路別��������������男性同性間性的接触異性間性的接触�男性異性間性的接触�女性凝固因子製剤等母子感染不明�����������������������面談あり��面談なし����年�月�日~����年�月��日心理職の活用-99-

Page 104

Page 104

・��~��歳:���の受け入れの困難さや仕事のストレスが高い。・��~��歳:気分の落ち込みなどの精神的ストレスが高い。・��歳以上:体力低下に伴う抑うつ感や将来への不安が高い。�����杉本チームに心理職を加えたい場合•院内他科所属の心理職•���派遣カウンセラー•���感染者等保健福祉相談事業��-100-

Page 105

Page 105

HIV感染者等保健福祉相談事業•厚生労働省の事業•エイズ予防財団が窓口•中核拠点病院が受託•面接予約に関わりなく利用可•自治体、医療機関、患者に料金負担なし�����派遣カウンセラー•自治体が運営する制度•費用の半分を国が補助•カウンセラー:臨床心理士など•派遣先:医療機関・保健センターなど•料金:患者負担・医療機関負担なし•回数制限・対象制限のある自治体も��-101-

Page 106

Page 106

カウンセラー派遣依頼先「拠点病院診療案内」ホームページを参照ください����������������������������������広島県内保健所等への派遣カウンセラー�������受診受診確認未確認検査未告知確認検査陰性例を除く��������年�月~����年��月-102-

Page 107

Page 107

心理職紹介の工夫•ニーズが有ってもカウンセリングを希望しない患者さんも多い•自然に勧め、顔合わせだけでもしておくとよい���検査前後の対応-103-

Page 108

Page 108

陽性が分かったら必ず受診するのか保健所における���検査体制全国調査�����受診確認受診確認未確認検査未告知����厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業HIV検査相談機会の拡大と質的充実に関する研究令和3年度報告書検査相談時の支援伝えるべきこと受検者が心理的支援欲しい情報•施設により支援に関わるスタッフは異なる•状況に即した役割分担と連携•医師•保健師•看護師•派遣カウンセラーなど-104-

Page 109

Page 109

情報提供:「何を言うか」「誰が言うか」何を言うか•伝えるべきこと•受検者が知りたがっていること誰が言うか•医療者・専門職への信頼感•親身になってくれる人•前向きな捉え方をしている人陽性告知時伝えるべきこと���に感染していること治療法があること治療のため専門病院に受診してほしいことその受検者が必要とする情報(カウンセラーに会ってほしいこと)-105-

Page 110

Page 110

陽性告知直後に欲しかった情報医療費について����行政・福祉の情報����エイズの基礎情報病院の選択基準最新治療情報拠点病院の情報プライバシーがどのように扱われるか�����������������������������������������人の���陽性者が体験した検査と告知�����法人ぷれいす東京・���法人日本���陽性者ネットワークジャンププラス���������陽性判明をどう捉えるか•肯定的な側面は無いでしょうか?•あるとしたら、どんなことでしょうか?悲観的・楽観的見方を押し付けるのではなく、その人が病を抱えながらも前向きに生きていく未来を信じて関わること-106-

Page 111

Page 111

未受診・結果を聞きに来ない背景は?確認検査を聞きに来られない理由•陽性になったあとの暮らしや健康に対する不安•仕事が続けらないのでは•治療に対する不安•陽性告知直後の対応(手続き、処遇)に対する不安•家族や職場に知られてしまう•セクシュアリティが知られてしまう•陽性結果を受け入れる心構えがまだ整っていない•結果を知るのが怖い•やむを得ない事情否認:不安だからこそ、無かったことにしたい���検査相談要確認・陽性告知のポイント���感染症及びその合併症の課題を克服する研究班�����検査を勧める検査の必要性•病状から考えられる原因の一つとして•(性感染症の患者に)同じ性感染症の検査をこの機会に•他の検査と同様にさらりと勧める検査のメリット•陽性の場合も治療法がある-107-

Page 112

Page 112

陰性告知時検査結果の正確な情報提供•検査結果は信頼できる•ウインドウ・ピリオド•「陰性」≠「これまでの性行動が安全」今後の性行動について•感染経路・セーファーセックスの情報提供判定保留時(スクリーニング陽性)情報提供•陰性と陽性の両方の可能性がある•陽性の場合、治療法があること不安の軽減•傾聴•正確な情報提供(病気・治療・相談窓口など)結果を聞きに来てもらう-108-

エイズ診療で遭遇する日和見疾患、 性行為感染症などの診断と治療

エイズ診療で遭遇する日和見疾患、 性行為感染症などの診断と治療

2022年度HIV医師研修会『エイズ診療で遭遇する日和見疾患、性行為感染症などの診断と治療』山﨑尚也広島大学病院輸血部【症例1】54歳男性【主訴】労作時呼吸困難【現病歴】発熱、労作時呼吸困難、咳にて近医受診。抗菌薬を投与するも改善せず。胸部レントゲンにて間質影を認めており、間質性肺炎と診断されステロイド投与を行ったところ、呼吸困難は消失した。ステロイドを減量したところ、急激に呼吸不全が進行したため妻同伴の元、拠点病院救命センターに救急搬送される。なお、肩で呼吸はしていないが、本人は息苦しそうにしている。-109-

Page 114

Page 114

紹介状を見る限りこれ以上の情報なし…先生方ならこれからどう動く?【症例1】54歳男性本人は呼吸苦により詳しい問診は難しいと判断し、妻より下記を聴取。【既往歴】B型肝炎(感染時期不明)、50歳アメーバ性腸炎全身に発赤疹が出て皮膚科通院歴あり(詳細不明)【個人歴・生活歴】会社員、妻と長男夫婦が同居-110-

Page 115

Page 115

問診中に提出していた血液検査結果が出た【血液検査】<末梢血液>WBC4630/μl(Neutro:83.8%,Lymph:13.4%,Mono:2.4%,Eosin0%,Baso:0.4%)RBC515×104/μl,Hb14.5g/dl,Ht42.4%,PLT20.4×104/μl<生化学>AST126IU/L,ALT73IU/L,ChE289IU/L,LDH407IU/L,ALP193IU/Lγ-GTP26U/L,T-Bil0.3mg/dl,TP7.7/dl,Alb3.2g/dl,Glu80mg/dl,T-Chol163mg/dl,TG155mg/dl,UN13mg/dl,Cr1.02mg/dl,UA3.7mg/dl,Na130mEq/L,K5.5mEq/L,Cl87mEq/LCRP3.3mg/dl,β‐Dグルカン179.1pg/ml,KL-61637U/ml<感染症>HBs抗原(+),HBs抗体(-),HBe抗原(+),HBe抗体(-),HBc抗体(+),HBV-DNA7.2logcopy/mL,HCV抗体(-),HA抗体(-)赤痢アメーバ(FA)(-)<血液ガス検査>PH:7.517,PCO2:30.4mmHg,PO269.0mmHg,ABE2.4mml/L今後の方針を立てていくために重要な異常所見は?-111-

Page 116

Page 116

問診中に提出していた血液検査結果が出た【血液検査】<末梢血液>WBC4630/μl(Neutro:83.8%,Lymph:13.4%,Mono:2.4%,Eosin0%,Baso:0.4%)RBC515×104/μl,Hb14.5g/dl,Ht42.4%,PLT20.4×104/μl<生化学>AST126IU/L,ALT73IU/L,ChE289IU/L,LDH407IU/L,ALP193IU/Lγ-GTP26U/L,T-Bil0.3mg/dl,TP7.7/dl,Alb3.2g/dl,Glu80mg/dl,T-Chol163mg/dl,TG155mg/dl,UN13mg/dl,Cr1.02mg/dl,UA3.7mg/dl,Na130mEq/L,K5.5mEq/L,Cl87mEq/LCRP3.3mg/dl,β‐Dグルカン179.1pg/ml,KL-61637U/ml<感染症>HBs抗原(+),HBs抗体(-),HBe抗原(+),HBe抗体(-),HBc抗体(+),HBV-DNA7.2logcopy/mL,HCV抗体(-),HA抗体(-)赤痢アメーバ(FA)(-)<血液ガス検査>PH:7.517,PCO2:30.4mmHg,PO269.0mmHg,ABE2.4mml/LCTは全体にわたりこのような感じ-112-

Page 117

Page 117

血液検査・CTから何を疑いますか?今後の方針はどうしましょうか?追加の検査【血液検査】HIV-Ab(CLEIA)716.6S/CO【喀痰検査】ガフキー陰性,結核菌PCR(-),MAC-PCR(-)p.jiroveci-PCR(+)【気管支鏡検査(BALF)】p.jiroveci虫体(+),p.jiroveci-PCR(+)-113-

Page 118

Page 118

さらに追加したい検査は…?追加の検査【血液検査】HIV-RNA定量4.6×105copies/mLCD487/μlRPR(-),TPHA(+)CMVアンチゲネミア(-)トキソプラズマ抗体価0倍-114-

Page 119

Page 119

CD4数とおもな合併疾患CD4数(個/μL)500200100500帯状疱疹結核カポジ肉腫非ホジキンリンパ腫ニューモシスチス肺炎進行性多巣性白質脳症クリプトコッカス髄膜炎トキソプラズマ脳炎原発性脳リンパ腫サイトメガロウイルス網膜炎非結核性抗酸菌症AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospitalニューモシスチス肺炎(PneumocystisjiroveciiPneumonia:PCP(PJP))旧称名:カリニ肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia:PCP)病原体Pneumocystisjirovecii臨床症状発熱、乾性咳嗽、呼吸困難検査胸部レントゲン所見はすりガラス陰影、嚢胞性変化診断胸部CT所見とβDグルカン高値で治療を行うことが多い気管支鏡検査(BAL・TBLB)や喀痰検査で菌体を証明、Diff-Quik染色、グロコット染色、蛍光抗体法、PCR法-115-

Page 120

Page 120

ニューモシスチス肺炎(PneumocystisjiroveciiPneumonia:PCP(PJP))旧称名:カリニ肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia:PCP)Pneumocystisjiroveciiの保菌頻度はどれくらいか?HIV感染者31.3%28.8%68.8%46.2%報告者、発表年Rabodonirina,1997(n=80)Matos,2001(n=52)Huang,2003(n=32)Morris,2004(n=91)免疫不全者(非HIV)15.9%44.0%15.5%58.8%報告者、発表年Nevez,1999(n=82)Helweg-Larsen,2002(n=17)Maskell,2003(n=18)Vagas,2003(n=33)肺疾患21.3%4.4%21.6%33.8%報告者、発表年Probst,2000(n=141)Helweg-Larsen,2002(n=367)Respaldiza,2005(n=88)Vidal,2006(n=88)小児9.4%24.3%24.6%15.9%報告者、発表年Vargas,1999(n=695)Nevez,2002(n=178)Totet,2003(n=240)Larsen,2007(n=422)健常成人19.5%0%20%0%報告者、発表年Nevez,1997(n=169)Vargas,2003(n=28)Medrano,2005(n=50)Nevez,2006(n=30)MorrisAetal.JInfectDis.2008;197:10-17抜粋改変ニューモシスチス肺炎(PneumocystisjiroveciiPneumonia:PCP(PJP))旧称名:カリニ肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia:PCP)βDグルカンは感度・特異度はどれくらい?報告者、発表年測定法カットオフ値感度特異度陽性適中率陰性適中率Held,2011Fungitell85pg/ml98%94%64.7%99.8%DeBoer,2011Fungitell60pg/ml90%89%NTNTDesmet,2009Fungitell100pg/ml100%96.4%NTNTWatanabe,2009FungitecGMK23.2pg/ml96.4%87.8%NTNTTasaka,2007Fungitell31.1pg/ml92.3%86.1%61%98%偽陽性:グルカン製剤(抗悪性腫瘍剤)セルロース膜での透析後の血液セルロース膜で精製した血液製剤などの投与多発性骨髄腫・高γ-グロブリン血症では非特異的反応を示す可能性あり。-116-

Page 121

Page 121

ニューモシスチス肺炎(PneumocystisjiroveciiPneumonia:PCP(PJP))旧称名:カリニ肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia:PCP)βDグルカンは重症度に比例する?治療効果の指標としてもよい?MichikoKetal.KineticsofSerumβ-D-GlucanafterPneumocystisPneumoniaTreatmentinPatientswithAIDS.InternMed50:1397-1401,2011抜粋改変ニューモシスチス肺炎のCT像-117-

Page 122

Page 122

ニューモシスチス肺炎の治療<中等症~重症>推奨治療TMP15–20mgandSMX75–100mg/kg/day(内服・点滴)6~8時間毎21日間ST合剤(バクタ®・ダイフェン®)代替治療Pentamidine4mg/kg/day(点滴)1日1回1時間以上かけてベナンバックス®<軽症~中等症>推奨治療TMP15–20mgandSMX75–100mg/kg/day(内服)8時間毎21日間ST合剤(バクタ®・ダイフェン®)代替治療Atovaquone1500mg/day(内服)12時間毎サムチレール®【Prednisoneの使用検討】【Prednisone使用方法】動脈血酸素分圧(PaO2)<70mmHg(roomair)Days1-540mg1日2回肺胞気動脈血酸素分圧較差(A-aDO2)≧35mmHgDays6-1040mg1日1回Days11-2120mg1日1回ニューモシスチス肺炎の予防CD4数<200/μLの時に予防内服を行う推奨予防薬ST合剤1日1回1錠連日代替予防薬ST合剤1日1回1錠週3回サムチレール®1日1回1500mg連日いつまでPCP予防は継続する?CD4数≧200/μLまで継続が推奨される。下記の条件を満たせばCD4数<200/μLであっても中止可能・CD4数100~200/μLかつ定量<400copies/μLMocroftA,ReissP,etal.IsitsafetodiscontinueprimaryPneumocystisjirovecipneumoniaprophylaxisinpatientswithvirologicallysuppressedHIVinfectionandaCD4cellcount<200cells/microL?ClinInfectDis2010;51:611–9.【本院でのCD4数<200μLでのPCP予防薬中止7症例】年齢中央値35.5(29-56)歳、CD4数中央値180(110-196)/μL)、HIV-RNA量中央値<20(<20-500,000)copies/ml⇒いずれの症例もPCP再発なし-118-

Page 123

Page 123

PCPはエイズ指標疾患の1つですが、他によく見られる疾患は何があるでしょう?AIDS指標疾患の頻度(2021年)1.9%クリプトコックス症1.6%進行性多発性白質脳症1.6%トキソプラズマ脳症2.9%非ホジキンリンパ腫3.5%カポジ肉腫5.7%活動性結核6.3%HIV消耗性症候群6.7%HIV脳症0.3%イソスポラ症0.6%非結核性抗酸菌症0.3%反復性肺炎0.3%リンパ性間質性肺炎0.3%化膿性細菌感染症1.0%単純ヘルペスウィルス感染症1.0%原発性脳リンパ腫20%食道カンジダ64%ニューモシスチス肺炎20%サイトメガロウィルス感染症割合(%)=報告数/2021年新規AIDS発病者数厚生労働省エイズ動向委員会報告令和3年エイズ発生動向年報(2021年1月1日~12月31日)-119-

Page 124

Page 124

【症例1】54歳男性【治療経過】ST合剤の投与後は呼吸状態も改善傾向であった。しかし、10日目に発熱・全身に発疹が出現した。血液検査でAST226IU/L、ALT127IU/Lと上昇が見られた。発赤疹および肝機能障害は何だと考えますか?-120-

Page 125

Page 125

【ST合剤の副作用】アレルギー反応(発熱、発疹)低Na血症、高K血症悪心嘔吐、食欲低下骨髄抑制肝機能障害腎機能障害【ペンタミジン静注治療の副作用】腎機能障害耐糖能異常(低血糖、まれに高血糖)アレルギー反応(発熱、発疹)肝機能障害血圧低下悪心嘔吐骨髄抑制体重60kgだと…ST合剤6錠/日⇔TMP8mg/kg/日ST合剤9錠/日⇔TMP12mg/kg/日ST合剤12錠/日⇔TMP16mg/kg/日ST合剤15錠/日⇔TMP20mg/kg/日-121-

Page 126

Page 126

ST合剤減量vs通常量治療の死亡率の比較ST合剤減量vs通常量治療の有害事象数の比較Butler-Laporteetal.Low-DoseTMP-SMXintheTreatmentofPneumocystisjiroveciiPneumonia:ASystematicReviewandMeta-analysis.OpenForumInfectDis.2020Apr2;7(5)HIV感染合併PCPにおけるST合剤減量治療の死亡率PCPにおけるST合剤通常量治療の死亡率Butler-Laporteetal.Low-DoseTMP-SMXintheTreatmentofPneumocystisjiroveciiPneumonia:ASystematicReviewandMeta-analysis.OpenForumInfectDis.2020Apr2;7(5)-122-

Page 127

Page 127

AIDSに合併したPCP治療のポイント①*重症にはST合剤かPentamidine静注を選択体重や副作用を考慮し、ST合剤であれば6錠~9錠くらい開始。*ST合剤は治療効果を認めるのに1~2週間かかる。治療は最低2週間は継続する。*ST合剤は開始1~2週目の発熱・発疹が多い好酸球増多、肝障害の出現も指標。*バクタ脱感作療法(当院の方法)0.01→0.02→0.05→0.1→0.2→0.5→1錠と1週間で維持量へ。AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospitalAIDSに合併したPCP治療のポイント②*アトヴァコン(サムチレール®)は軽症~中等症に有効アレルギー出現例の二次予防(治療後の再発予防)に用いることが多い。皮疹、血球減少、発熱、肝障害、消化器症状に注意。*重症例ではステロイドの併用をすることも*ブラ形成例では治療開始後の気胸に注意AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital-123-

Page 128

Page 128

【症例1】54歳男性【治療経過】アトヴァコン(サムチレール®)内服に切り替え、ニューモシスチス肺炎治療を完遂した。二次予防も同薬を内服継続とした。全身状態は安定したため、抗レトロウイルスウイルス療法(ART;anti-retrovirustherapy)を開始とした。【症例2】35歳男性【主訴】無症状【現病歴】保健所のスクリーニング検査にてHIV陽性を指摘されたため、通院&治療可能な病院を紹介され、本院を紹介受診した。※聞いたことには答えてくれるが、積極的に自分のことは話してくれない。【既往歴】特になし【海外渡航歴】なし【パートナー】なし【sexualactivity】最近していない。前もそんなに。-124-

Page 129

Page 129

【身体所見】体温36.7℃、頭痛なし、嘔吐なし、下痢なし、表在リンパ節腫脹なし、口腔内白苔なし、嚥下時違和感なし<末梢血液>WBC3380/μl(Neutro:42%,Lymph:37%,Mono:8%,Eos13%,Baso:0.3%)RBC404×104/μl,Hb12.5g/dl,Ht35.9%,PLT18.7×104/μl<生化学>AST62U/L,ALT84U/L,ChE398U/LLDH387U/L,ALP409U/L,γ-GTP52U/L,T-Bil0.3mg/dl,TP8.7g/dL,Alb4.2g/dl,Glu95mg/dl,T-Chol125mg/dl,TG200mg/dl,UN10mg/dl,Cr0.73mg/dl,UA7.0mg/dl,Na140mEq/L,K4.1mEq/L,Cl105mEq/L,CRP0.06mg/dl,β‐Dグルカン<11pg/ml,KL-6<500U/ml<感染症>HIV-RNA669,000copies/ml(薬剤耐性検査提出中),CD4数40/μL,HBs抗原(-),HBs抗体(-),HBc抗体(-),HCV抗体(-)RPR(-),抗TP抗体(-),トキソプラズマ<160,赤痢アメーバ<100CMVアンチゲネミア(C7-HRP)(-),クリプトコッカス抗原(-)HIVにだけ感染して、日和見感染も起こさずにここまで来れて、“運がいいな”と思うだけでよいでしょうか?-125-

Page 130

Page 130

【症例2】35歳男性【追加の問診】‣見え方で気になることはありますか?‣フワフワと浮いているゴミのようなものが見え始めたり、増えたりしていませんか?>>>「言われてみれば確かに“飛蚊症”っていうんでしょうか?ひどくなったような気はします。」⇒ART開始前に眼科受診を予約。【症例2】35歳男性【眼底検査】CMV網膜炎と診断。Valganciclovir内服による治療開始した。CMV感染症の状態が落ち着いてから、抗レトロウイルスウイルス療法(ART;anti-retrovirustherapy)を開始とした。※CMV感染症治療開始1~2週間以内に抗HIV治療開始とガイドラインに記載あり(CIII)(早期開始は免疫再構築症候群(IRIS)のリスク上昇あり)-126-

Page 131

Page 131

CMV抗原血症検査は陰性だったのに?!‣CMVpp65抗原に対するモノクローナル抗体を用い、CMV抗原陽性細胞を検出する検査方法。C7-HRP法C10/C11法•CMV血症感度93.5%,特異度94.3%•CMV胃腸炎(発症時)感度54%,特異度88%•CMV網膜炎(発症時)感度≦50%http://aisenkaicdc.blog.fc2.com/blog-entry-5.htmlより引用造血細胞移植ガイドラインウイルス感染症の予防と治療サイトメガロウイルス感染症(第4版)よりCMV感染症→HIV感染では肺炎は少ない網膜炎、消化管、副腎、脳炎、末梢神経障害などアンチゲネミア陽性だけでは治療の必要はない。アンチゲネミア陰性の場合もありうる。CD4数<100/μlでは眼科受診を忘れずに後極部血管炎型(コッテージチーズとケチャップ像と言われるらしいが…)サイトメガロウイルス核内封入体AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital-127-

Page 132

Page 132

サイトメガロウイルス網膜炎の治療抗ウイルス剤Ganciclovir(デノシン®);5mg/kgを12時間おきに点滴14~21日間Foscarnet(ホスカビル®);90mg/kgを12時間おきに点滴14~21日間Valganciclovir(バリキサ®);900mgを1日2回内服21日間抗ウイルス剤の副作用Valganciclovir・Ganciclovir:血球減少(特に好中球)、骨髄抑制Foscarnet:腎機能障害さらに重症な場合以下の治療も考慮される。・ガンシクロビル徐放剤の眼内インプラント・網膜剥離を伴う場合→レーザー凝固・血管炎等を伴い重症な場合→ステロイド・眼底の血管閉塞→アスピリンAIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospitalPCPとCMV合併では副作用に要注意!PCP治療薬+CMV治療薬ST合剤+GanciclovirValganciclovir骨髄抑制Pentamidine+Foscarnet腎障害AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital-128-

Page 133

Page 133

【症例3】27歳男性【主訴】発熱【現病歴】以前より発赤疹を認めていたが無症状であったため放置していた。性交渉後2週間後に39度台の発熱、咽頭痛が出現し、発赤疹も増加した。冬であったためインフルエンザを考え自宅安静としていたが、高熱が続き、右顔面に痛みを伴う皮疹が出現したため受診した。【既往歴】22歳急性肝炎25歳尖圭コンジローマ(近医皮膚科で焼灼療法)【症例3】27歳男性【入院時現症】身長172cm、体重62kg、体温39.0度、血圧112/72mmHg、脈拍102/分・整、呼吸数15/分、意識清明、口腔内:有痛性紅斑あり、前頸部に直径1cmのリンパ節数個触知、圧痛あり、眼瞼結膜に貧血なし、心雑音なし、肺野にラ音聴取せず、腹部平坦軟、肝脾触知せず、神経学的所見異常なし-129-

Page 134

Page 134

患者から体中にブツブツがあるんです、と訴えがあった場合、どうしますか?【症例3】27歳男性-130-

Page 135

Page 135

これらの皮疹(+口腔内所見)から何を鑑別に挙げますか?【症例3】27歳男性小水疱を擦過して検体を採取し、Tzanck試験を実施したところ、多核巨細胞が観察された。Wikipediaより引用Tzanck試験にて多核巨細胞を確認。-131-

Page 136

Page 136

帯状疱疹の治療<皮疹が限局している場合>•バルトレックス®3000mg分37-10日間•ファムビル®1500mg分37-10日間アメナメビル(アメナリーフ®)はダメなの?200mg2錠(=400mg)分1で飲み忘れにくいと思うが…?(併用注意)・CYP3Aを阻害する薬剤:リトナビル、クラリスロマイシンなど・CYP3Aを誘導する薬剤:リファブチンなど帯状疱疹の治療<重症例(三叉神経、播種性(2分節以上の拡がり)、内臓病変)>•アシクロビル®10mg/kg×3(臨床的に改善が得られるまで)(無効時(アシクロビル耐性))ホスカビル®90mg/kg×27-14日間播種性、CD4数<200の場合→空気感染防止対策をとる限局性、CD4数>200の場合→標準予防策でよい?!(CD4数をどのあたりから免疫不全と捉えるかによるので、各施設で確認を!)-132-

Page 137

Page 137

ARTが浸透している時代のHIV感染者における帯状疱疹発症率は?KlausJansen,BurkhardHaastert,etal.Incidenceandriskfactorsofherpeszosteramonghiv-positivepatientsinthegermancompetencenetworkforHIV/AIDS(KompNet):acohortstudyanalysis.BMCInfectDis.2013Aug10;13:372.•14,142人中1,553人(11%)で1,744エピソード•1553人のHZ診断時期‣HIVと同時:10.7%‣HIV診断から6か月以内:25.8%(そのうち15%がIRIS絡み)•HZ診断時のCD4数441±259(n=1,148)•年齢層別では有意差なし•年間HZ発生率(=1.7/100人年)‣HIV非感染者よりも4〜11倍高い•再発率、播種率、ヘルペス後神経痛発症率が高い(CD4数<200である場合は特に)HIV感染者の播種性帯状疱疹率や再発率は他疾患と比べて実際どうなのか?DaSilva,AdrianaMariaPaixaoDeSousaMD,etal.ClinicalandLaboratoryCharacteristicsofHerpesZosterinPatientsWithHIV/AIDSandThoseWithJuvenileSystemicLupusErythematosus.PediatrInfectDisJ.2020Jul;39(7):624-627.•190人中48人(25.3%)がHZ発症•帯状疱疹の再発率・播種率‣HIV>若年性全身性エリテマトーデス-133-

Page 138

Page 138

HIV感染者の播種性帯状疱疹率や再発率は他疾患と比べて実際どうなのか?DaSilva,AdrianaMariaPaixaoDeSousaMD,etal.ClinicalandLaboratoryCharacteristicsofHerpesZosterinPatientsWithHIV/AIDSandThoseWithJuvenileSystemicLupusErythematosus.PediatrInfectDisJ.2020Jul;39(7):624-627.•CD4数は高くてもHZ発症している様子。再発率高いならどう対処しましょう?-134-

Page 139

Page 139

•ビケン®(生ワクチン)‣CD4数<200μL禁忌!!‣CD4数≧200μL2回接種帯状疱疹ワクチン•シングリックス®(遺伝子組み換え型サブユニットワクチン)‣50歳以上の成人‣2018年3月23日に厚生労働省が承認‣2カ月から6カ月の間隔をあけて2回接種‣HIV患者における安全性は証明済みだが…BerkowitzEM,etal.,JInfectDis211:1279-1287,2015https://jp.gsk.com/ja-jp/news/press-releases/20220628-japan-s-ministry-ofhealth-labour-and-welfare-accepts-shingrix-regulatory-submission-to-preventshingles-in-at-risk-adults-aged-18-years-and-older/より引用血液検査で何を測定しましょうか?-135-

Page 140

Page 140

【症例3】27歳男性<末梢血液>WBC1850/μlNeutro76.0%,Lymph8.5%,Aty-lym1.5%,Mono3.5%,Eosin0.5%,Baso0%RBC545×104/μl,Hb16.8g/dl,Ht48.2%,PLT5.4×104/μL<生化学>AST102IU/L,ALT149IU/L,ChE350IU/L,LDH665IU/L,ALP478IU/Lγ-GTP26U/L,T-Bil0.3mg/dl,TP6.2/dl,Alb3.2g/dl,BUN42mg/dl,Cr0.87mg/dl,UA6.5mg/dlNa144mEq/L,K4.1mEq/L,Cl88mEq/LIgG1920mg/dl,IgA520mg/dl,IgM200mg/dlCRP0.6mg/dl,sIL-2R2950U/ml,PA-IgG210(9.0-25.0)<感染症>RPR陽性,TPHA陽性,RPR800R.U.TPHA9,100U/mLHBs抗原(-),HBs抗体(+),HBc抗体(+),HCV抗体(-)HIVスクリーニング検査(-)近年の日本の梅毒•2013年頃から国内での梅毒患者が増加している。•当初は同性愛者での増加が多かったが,近年は男性の異性間性的接触や女性の感染者が急増。•先天性梅毒が問題。•梅毒による潰瘍病変はHIV感染リスクを増加させる。<本邦における梅毒患者の推移>梅毒を診断したらHIVは必ずチェック!国立感染症研究所HPより引用-136-

Page 141

Page 141

感染者総数7875人2021年の日本の梅毒50歳以上18%年齢分布0歳1-14歳15-19歳20-24歳25-29歳30-34歳35-39歳40-44歳45-49歳50-54歳55-59歳60歳以上01~1415~1920~2425~2930~3435~3940~4445~4950~5455~5960~男性7071543727681675665636455293436女性1411669045732952001471267147142国立感染症研究所感染症疫学センター・細菌第一部の報告より作成いろいろな梅毒病変5類感染症として全例届け出が必要!-137-

Page 142

Page 142

~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・-138-

Page 143

Page 143

梅毒治療ってどうでしたっけ?(いやいや、そんなに見たことないから知らんよ…)早期梅毒の治療(神経梅毒を伴わない場合)【第一選択】アモキシシリン1回500mg・1日3回(←梅毒診療ガイド)早期神経梅毒の治療を重視して、⇒アモキシシリン3~6g/日+プロベネシド750mg/日を勧める文献が国内外にあり【第二選択】回100mg・1日2回【第三選択】スピラマイシン1回200mg・1日6回Jarisch-Herxheimer反応が出る可能性があることをきちんと伝えましょう!-139-

Page 144

Page 144

梅毒/B型肝炎あったら、HIV感染症もあるんじゃ?と疑おう!梅毒B型肝炎±帯状疱疹HIV感染症?性感染症免疫不全?症例3も血液検査でHBs抗体、HBc抗体ともに(+)でしたね。ワクチン接種済みのパターンは?→HBs抗体(+)、HBc抗体(-)HIV感染症とB型肝炎HBVはHIVの100倍感染しやすい!•新規HBV感染は『性行為感染』と認識。•HIVに比べ曝露時の感染リスクはかなり高い。•ジェノタイプAが多く、HBV-DNA量が高値。•セロコンバージョンが起こりにくい(慢性化しやすい)。•HBc抗体のみ陽性例も見られる。•HIV感染を見逃して、抗HBV薬(エンテカビル)を投与すると、HIVに薬剤耐性変異(M184V)ができてしまう。→必ずHIV感染の有無を確認!!-140-

Page 145

Page 145

HIV感染症とB型肝炎カナダ・ブリティッシュコロンビア州におけるコホート研究(調査期間1990-2013)5.085.216.83.551.110.40.28HIV単独51.8%HIV/HBV16.8%HIV/HCV42.1%HIV/HBV/HCV10.7%※数値はオッズ比McKeeG,etal.:EClinicalMedicine4-5:99-108,2018一部改変【症例3】27歳男性梅毒治療が落ち着いた後、患者から「梅毒の治療ってうまくいったんでしょうか?」との発言あり。どう対応しましょうか?-141-

Page 146

Page 146

梅毒治療後のRPR、抗TP抗体の推移<治療前>RPR800R.U.TPHA9,100U/mL<治療開始から1か月>RPR39.8R.U.TPHA7,930U/mLうまくいっていますよ!治っていますよ!(自信はあまりない…)梅毒治療の効果判定RPRと梅毒トレポネーマ抗体の同時測定を約4週毎に実施。<RPR陽性梅毒の場合>・自動化法:2分の1低減していれば、治癒と判定。・2倍系列希釈法:4分の1※1梅毒トレポネーマ抗体の値が減少傾向であれば治癒をさらに支持※22倍系列希釈法でフォローすると、低減がみられないor倍に増加したようにみえる場合があるため要注意。<RPR陰性早期梅毒の場合>症状が軽快+梅毒トレポネーマ抗体の値が減少傾向⇒治癒と判定。どちらの場合でも検査間隔をあけながら、可能な限り1年間はフォローを勧める。-142-

Page 147

Page 147

梅毒治療後のRPR、抗TP抗体の推移<治療前>RPR800R.U.TPHA9,100U/mL<治療開始から1か月>RPR39.8R.U.TPHA7,930U/mL<治療後2か月>RPR3.2R.U.TPHA5,240U/mLホッ…【症例3】27歳男性数値的にはすっかり良くなっていると説明するも納得していない様子であったため、詳しく聞かせてほしいと伝えると、「だって口の中のブツブツが治らないのと、腕の方に新しく出てきたんです。」と見せてくれた。-143-

Page 148

Page 148

この発疹の原因は?何の検査は出しましょうか?【症例3】27歳男性【皮膚生検】カポジ肉腫-144-

Page 149

Page 149

カポジ肉腫の特徴・男性同性愛者に多い(HHV8の関連)・口腔内病変(特に口蓋)も多い・集簇すると浮腫を伴いやすい・皮膚病変の約半数に内臓病変あり平成25年度厚生労働科学研究エイズ対策研究事業「エイズ患者におけるカポジ肉腫関連ヘルペスウイルスが原因となる疾患の発症機構の解明と予防よび治療法に関する研究」班片野晴隆編集代表、『AIDSに合併するカポジ肉腫等のHHV-8関連疾患における診断と治療の手引き第2版』より抜粋カポジ肉腫の画像所見平成25年度厚生労働科学研究エイズ対策研究事業「エイズ患者におけるカポジ肉腫関連ヘルペスウイルスが原因となる疾患の発症機構の解明と予防よび治療法に関する研究」班片野晴隆編集代表、『AIDSに合併するカポジ肉腫等のHHV-8関連疾患における診断と治療の手引き第2版』より抜粋-145-

Page 150

Page 150

カポジ肉腫の病気分類AImamuraetal:ManagementofKaposi’sSarcoma.TheJournalofAIDSResearchVol.16No.12014より抜粋カポジ肉腫の治療方針皮膚病変のみ皮膚+内臓病変局所のみ進行が遅い全身進行が早いor浮腫・疼痛肺病変(+)(咽頭病変)or広範囲肺病変(-)or軽度局所療法放射線療法ARTART+化学療法liposomaldoxorubicinARTのみAImamuraetal:ManagementofKaposi’sSarcoma.TheJournalofAIDSResearchVol.16No.12014より抜粋AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital-146-

Page 151

Page 151

治療(全身的な)*ART開始ARTのみで自然に消退することが多い。*ドキシル®(liposomaldoxorubicin)20mg/m2を1回/2-3週間貧血・血小板減少・好中球減少が50%以上に出現。全身や深部臓器に病変を有する症例において適応となる。深部臓器(特に消化器)に病変を有する症例※免疫再構築症候群により逆に増悪することもあり、咽喉頭付近に病変がある場合は要注意。ドキシル®を2-3回投与の後にARTを開始することがある。治療(局所的な病変)*冷凍凝固;主に隆起した病変に*外科的切除*放射線治療*vinblastineの局所投与Pegylatedliposomaldoxorubicin:PLDの副作用AImamuraetal:ManagementofKaposi’sSarcoma.TheJournalofAIDSResearchVol.16No.12014より抜粋AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital【症例3】27歳男性咽喉頭付近にもカポジ肉腫らしき病変を認めたため、ARTによる免疫再構築症候群としてカポジ肉腫が出現したとして、ドキシル®を開始することとした。カポジ肉腫の治療は包括医療費支払制度(DPC;(DiagnosisProcedureCombination)の対象でしょうか?※ちなみにHIV感染症治療は出来高算定です。⇒DPC対象疾患です。-147-

Page 152

Page 152

この皮疹の原因は何だったのでしょうか?HIV急性感染期によくみられる症状症状割合(%)発熱96リンパ節腫脹74咽頭痛70皮疹※70筋肉痛54下痢32頭痛32悪心/嘔吐27肝脾腫14体重減少13口腔内白苔12神経学的症状†12※顔面や体幹、四肢、手掌、足底に生じる紅斑丘疹性皮疹・粘膜潰瘍を呈することもある。†無菌性髄膜炎、髄膜脳炎、末梢神経障害、顔面神経麻痺、ギランバレー症候群AnnInternMed.2002;137:381-433.より作成-148-

Page 153

Page 153

HIV急性感染の鑑別診断�EBVによる伝染性単核球症�CMVによる伝染性単核球症�トキソプラズマ感染�ウイルス性肝炎�風疹�第2期梅毒�単純ヘルペス初感染�汎発性淋菌感染症�他のウイルス感染�薬剤反応EBV,CMV,トキソプラズマ感染では抗生剤が投与されていなければ皮疹は少ない。【検査試薬とそのウインドウ期】検査試薬補足できるHIV関連マーカーウインドウ期推定中央値第2世代IgG33.4日1)第3世代IgM+IgG23.1日1)第4世代p24+IgM+IgG17.8日1)PCR法(+)ウエスタンブロット法(+)HIV抗体(IgG)感染HIV抗原(p24)HIV抗体(IgM)※図は、吉原なみ子:血清診断.図説HIV感染症:93、1993.より改変01020304050607080(日)1)ClinicalKevinP.Delaneyetal,TimeUntilEmergenceofHIVTestReactivityFollowingInfectionWithHIV-1:ImplicationsforInterpretingTestResultsandRetestingAfterExposure.InfectiousDiseases,Volume64,Issue1,1January2017,Pages53–59-149-

Page 154

Page 154

HIV感染症が疑われる状況でスクリーニング検査は陰性。どうしましょうか?【症例4】45歳男性【主訴】発熱・腹痛・軟便【現病歴】PCPにて入院加療を行っていたHIV感染症、AIDS発病患者。外来にて抗HIV薬内服(DTG(テビケイ🄬🄬🄬🄬)+TAF/FTC(デシコビ🄬🄬🄬🄬HT)を開始した。しかし、抗HIV薬内服13日後より上記主訴が出現したため来院した。【既往歴】35歳梅毒45歳PCP-150-

Page 155

Page 155

【症例4】45歳男性【身体所見】意識清明、発熱のわりには元気そう。表在リンパ節腫脹あり・1cm大が多数。腹部平坦・軟、圧痛点なし、腹部全体に鈍痛【血液検査】AST/ALT↑、ALP↑、LDH↑、CRP↑、PCT陰性【血液培養】一般細菌陰性【CT】頸部・腋窩・腹腔内に多発性リンパ節腫大を認める。肝脾腫あり。この身体所見・検査所見から何を疑い、何の検査を行いましょうか?-151-

Page 156

Page 156

【症例4】45歳男性【身体所見】意識清明、発熱のわりには元気そう。表在リンパ節腫脹あり・1cm大が多数。腹部平坦・軟、圧痛点なし、腹部全体に鈍痛【血液検査】AST/ALT↑、ALP↑、LDH↑、CRP↑、PCT陰性【血液培養】一般細菌陰性、TB-PCR(-)、MAC-PCR(+)【CT】頸部・腋窩・腹腔内に多発性リンパ節腫大を認める。肝脾腫あり。わかりにくい発熱の原因非結核性抗酸菌症(MAC)サイトメガロウイルス(CMV)感染症クリプトコッカス髄膜炎悪性リンパ腫肺外結核ニューモシスチス肺炎(PCP)の早期HIV感染症によるもの薬剤性免疫再構築症候群による日和見感染の増悪AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital-152-

Page 157

Page 157

非結核性抗酸菌症→播種性で菌血症が多い(MAC感染症)肺炎は比較的少ないM.aviumが原因菌M.intracellulare発熱、下痢、腹痛、肝脾腫、腹部リンパ節腫大高熱のわりにあまり辛さがない、発熱と無熱を繰り返す血液検査;汎血球減少、ALP↑、LDH↑血液培養;繰り返す必要あり、PCR法は培養より感度低リンパ節生検→病理、培養、PCRAIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital播種性MAC感染症の治療推奨度①クラリスロマイシン1000mg分2AIアジスロマイシン500-600mg分1AII②エタンブトール15mg/kg/日分1AI③リファブチン300mg分1CI④⑤フルオロキノロンアミノグリコシドレボフロキサシン500mgorモキシフロキサシン400mgアミカシン10-15mg/kgorストレプトマイシン1mg分1分1点滴CIIICIII推奨治療少なくとも①、②の2種類を用いる。追加治療高菌量であれば③~⑤の中から1~2種類追加治療期間最低12か月継続し、症状消失&CD4数>100cells/mm3となれば中止-153-

Page 158

Page 158

【症例4】45歳男性非結核性抗酸菌症が合併していたことをきっかけに、他に感染症がないかを徹底的に調べ上げようとした主治医が詳細に問診したところ、「最近に苦みを感じやすく、舌がヒリつくかも?」と発言があった。【口腔内所見】この口腔内所見、原因は何でしょう?-154-

Page 159

Page 159

口腔カンジダ症口腔カンジダ症の治療-155-

Page 160

Page 160

10歳未満0%10-140%15-190%20-242%25-299%30-3414%35-3916%40-4416%45-4916%50-5918%60歳以上10%10歳未満101415-1910歳未満420%10-1440%15-192%20-2415%25-2923%30-3422%35-3917%40-4413%45-498%50-599%60歳以上5%424日本の感染者の年齢分布(累計)厚生労働省エイズ動向委員会報告令和3年エイズ発生動向年報(2021年1月1日~12月31日)50歳以上29%50歳以上14%HIV(n=23,231)AIDS(n=10,306)最後に。HIV感染症は性感染症。HIV感染症を疑うべき年齢層は?-156-

Page 161

Page 161

高齢患者さんの見落としに注意•若いゲイの人が多いが,高齢者でも発見されるケースは多い•若い人は“エイズ”と聞かされてもショックは小さい(立ち直りが早い)が,高齢者は疾患に対して否定的な患者さんが多い•合併症が多く,AIDS治療に難渋•妻帯者も多く,妻や子供への告知の問題,社会的立場•配偶者に感染していたケース中高年でも性行為をすれば性感染症になります!!お疲れ様でした。-157-

Page 162

Page 162

メモ-158-

血友病の診療(薬害の歴史を踏まえて)

血友病の診療(薬害の歴史を踏まえて)

HiroshimaUniversityHospital⾎友病の診療(薬害の歴史を踏まえて)広島⼤学病院輸⾎部・エイズ医療対策室⾎友病診療センター藤井輝久⾎友病︖HiroshimaUniversityHospital•⾎友病は、⽣まれつき⾎液凝固第Ⅷ(Ⅸ)因⼦が⽋乏している遺伝性・出⾎性疾患であり、⼀旦出⾎すると、⽌⾎に時間が掛かる。•出⾎の好発部位は、主に関節内、筋⾁内、⽪下など。運動や打撲などで負荷が掛かるところに多い。•頻回に関節内出⾎を起こすと,痛みや変形も起こる(⾎友病性関節症)。•⽋乏した凝固因⼦を補い、その量を健常者と同じにすれば、正常な時間で⽌⾎することが可能である。•⾎友病の⽌⾎治療の原則は、不⾜した凝固因⼦を⾎管内に補充することである。2-159-

Page 164

Page 164

⾎友病の原因、頻度HiroshimaUniversityHospital•原因X連鎖性潜性遺伝による先天性疾患。患者のX染⾊体の第VIII(IX)因⼦をコードしている遺伝⼦部位(F8,F9)に異常があり発症。⇒遺伝の問題を抱えている•頻度万⼈に対し、約1⼈。全国調査*によると2021年現在⽇本の⽣存患者数は、⾎友病A5657⼈、⾎友病B1252⼈。*治療の進歩による死亡率低下、診断技術の向上による軽症患者の診断増加、⼥性⾎友病の概念定着より、患者数は増加している。3⾎友病患者はなぜHIVに感染したか︖HiroshimaUniversityHospital•⾎友病は,⾜りない凝固因⼦を補充すれば,健常者と同様の⽌⾎能になり,痛みも軽減する。•凝固因⼦の補充は,以前は輸⾎などで⾏っていたが,濃縮凝固因⼦製剤が登場し,ワンショット静注でよくなった。•関節の痛みから解放され,健常⼈と同様の⽣活ができるようになったが,濃縮凝固因⼦製剤の原材料である⾎液にHIVが混⼊した。•濃縮凝固因⼦製剤は、プール⾎漿を原料に作られるために、1⼈HIV(+)の⾎液が混⼊すれば、同⼀ロット番号の製品は、全てHIV混⼊製剤となる。4-160-

Page 165

Page 165

⾮加熱凝固因⼦製剤でHIVに感染したHiroshimaUniversityHospital•1980年代前半までは、ウイルス不活化のための加熱等の処理を⾏っていなかった。•1982年には、⾎友病に使⽤する製剤でHIV伝播の可能性があることがアメリカCDCから報告された。•同年、アメリカでは加熱処理がなされるようになった(もともとは肝炎対策)。また⾮加熱製剤は回収され、⽇本へ輸出された。•⽇本で加熱処理製剤が承認されたのは1985年。さらに⾮加熱製剤の回収も遅れた(特に第Ⅸ因⼦製剤)。•1984年,帝京⼤学にて⾎友病のエイズ死亡例があったが,当時の厚⽣省は,「⽶国在住のゲイ男性」を国内第1号とした。(不都合な真実)参考:はばたき事業団HP、JANP+HPなど5薬害エイズ事件HiroshimaUniversityHospital1980年代に,主に⾎友病患者に対し加熱などのウイルス不活化処理をしなかった⾎液凝固因⼦製剤を治療に使⽤したことにより,⾎液製剤を介してHIVに感染し,結果として多数のHIV感染者及びエイズ患者を⽣み出した。感染者数約1800⼈,死亡者数約400⼈(推計)*感染者数1433⼈,死亡数729⼈(他疾患による死亡含む)*「⾎液凝固異常症全国調査令和3年度報告より」6-161-

Page 166

Page 166

薬害エイズ裁判の流れHiroshimaUniversityHospital•1989年︓⼤阪、東京において訴訟提訴(原告計16名)•1989年︓先天性⾎液凝固因⼦障害等治療研究事業開始⇒成⼈患者の医療費負担は、実質ゼロへ。•1993年︓法廷での原告本⼈尋問開始•1993年︓エイズ拠点病院認定⇒当初は⼿が上がらなかったが、「助成⾦」⽬当てに多くの医療機関が⽴候補し、認定される•1995年︓原告団弁護団、和解による全⾯解決⽅針を決定•1996年︓被告の加害責任を認めさせた和解成⽴•1997年︓エイズブロック拠点病院制度開始7より安全な凝固因⼦製剤遺伝⼦組換え型凝固因⼦製剤の登場HiroshimaUniversityHospital•80年代後半から、⾎漿由来加熱凝固因⼦製剤が使⽤されるようになったが、ウイルス感染のリスク、未知の病原体の感染リスクは完全に排除できないと考えられていた。•1992年、世界で初めての遺伝⼦組み換え型凝固第Ⅷ因⼦製剤であるコージネイト(バイエル薬品)が承認を受けた。•遺伝⼦組み換え型製剤は理論上、上記リスクはゼロであると考えられていたが、変異型CJDの登場もあり、製造⼯程に添加されるアルブミン等からの感染リスクはあるとみなされた→改正⾎液法では「特定⽣物由来製品」に。•その後、さらに安全性向上がなされ、現在では多くの製剤が「⽣物由来製品」とみなされるようになった。演者私⾒8-162-

Page 167

Page 167

⾎友病の重症度と症状HiroshimaUniversityHospital重症中等症軽症凝固因⼦活性値<1%1-5%5-40%出⾎頻度⽉に数回(関節内>筋⾁内)年に数回(関節内≦筋⾁内)診断時期出⽣時〜1歳まで1歳〜就学時まで(家族歴があればもっと早い)⾎友病性関節症ほぼ必発A:⾜関節に多いB:約半数数年に1回またはほとんどなし(外傷時⽌⾎遅延)思春期〜成⼈期(家族歴があればもっと早い)ほとんどない9重症度と関節内出⾎の頻度の関係Hirosh(定期補充療法していない患者での⽐較)HiroshimaUniversityHospital24.0±17.218.5±15.84.0±3.7厚⽣労働科学エイズ対策研究事業「⾎友病の治療とその合併症の克服に関する研究」分担研究「⾎液凝固異常症のQOLに関する研究」平成23年度報告書(瀧正志編著)より作図10-163-

Page 168

Page 168

定期補充療法の⽬的HiroshimaUniversityHospital重症患者に⽐べ、中等症・軽症患者は関節内出⾎の頻度が少ない。定期的に⽋乏凝固因⼦を補充すれば、重症患者を軽症化できる。重症患者を軽症化することで関節内出⾎を防ぐことができないか︖関節内出⾎を予防し、⾎友病性関節症の発症・進⾏を抑えられないか︖11定期補充療法の定義HiroshimaUniversityHospital•⼀次︓2回⽬の出⾎前or3歳未満•⼆次︓⼀次には当てはまらないが,関節症が出る前•三次︓関節症が出た後(tertiary)•期間限定で(intermittent,periodic)SrivastavaAetal.Guidelinesforthemanagementofhaemophilia,Haemophilia2013,19;1-47.12-164-

Page 169

Page 169

定期補充療法についてHiroshimaUniversityHospital•⼀次定期補充療法は、21世紀になって広まるようになった。•2007年のJointOutcomeStudyによりエビデンスを持って有効性は証明された。•⼆次(三次)定期補充療法•北欧を中⼼に、⼩児期より定期補充療法は⾏われていた(1970年代から)•⽇本では、1983年の家庭療法・⾃⼰注射が保険適⽤となってから広まった。(現在の成⼈患者が当てはまる)•遺伝⼦組み換え製剤になってから急速に広まった。演者私⾒13半減期延⻑製剤でも出てきたが…………HiroshimaUniversityHospital定期補充療法の課題•凝固因⼦の半減期が短く、頻回の輸注が必要•⾎友病A︓週3回。半減期延⻑製剤でも週2回•⾎友病B︓週2回。半減期延⻑製剤なら週1回または2週に1回•凝固因⼦の補充は、静脈内投与である。•第Ⅷ因⼦の⾎管内回収率は約80%。ほとんどが⾎管内に留まる•第Ⅸ因⼦の⾎管内回収率は約50%。多くは、⾎管壁に結合。⼀部⾎管外へ漏出•⾎管が細い、頻回穿刺による内腔狭⼩化などで、定期的に補充できないこともある⽪下注射で出⾎抑制することはできないか︖参考:BjorkmanS&BerntorpE.PharmacokineticsoffactorVIII&IX2005,輸⾎療法マニュアル(⽇本輸⾎・細胞治療学会監修)など。その他発表者私⾒14-165-

Page 170

Page 170

第Ⅷ因子代替抗体による出血抑制Emicizumab~ヘムライブラ®~HiroshimaUniversityHospital15Emicizumab︖HiroshimaUniversityHospital•週1回、2週に1回、4週に1回の⽪下注による投与[1-5]•インヒビターの存在に関係なくFVIII因⼦の代替機能を担う[1,4]•FVIIIインヒビターの発⽣を誘導しないと予想される[1,6]FXFactorVIIIA2A1A3C2C1FIXaFXMimeticFIXaFXaFXaNonfactortherapyであるが、Rebalancetherapyではない1.Kitazawa.NatMed.2012;18:1570.2.Mahlangu.NEJM.2018;379:811.3.Pipe.LancetHaematol.2019;6:e295.4.Muto.JThrombHaemost.2014;12:206.5.Shima.NEJM.2016;374:2044.6.Sampei.PLoSOne.2013;8:e57479.Slidecredit:clinicaloptions16.com-166-

Page 171

Page 171

HAVEN1(対象︓12歳以上のインヒビター保有患者)PrimaryOutcome:TreatedBleedsHiroshimaUniversityHospital87%reductioninABR(relativerisk:0.13;P<.0001)30Patientswithzerotreatedbleeds:62.9%ABR(95%CI)2520151023.3(12.3-43.8)Patientswithzerotreatedbleeds:5.6%52.9(1.7-5.0)Oldenburg.NEJM.2017;377:809.0EmicizumabProphylaxis1.5mg/kgQW(n=35)Noprophylaxis(n=18)Slidecredit:clinicaloptions.com17HAVEN3:(対象︔12歳以上のインヒビター⾮保有患者)AnnualizedBleedingRateinPatientsPreviouslyReceivingEpisodicFVIIIHiroshimaUniversityHospital45403538.2(22.9-63.8)ABR(95%CI)302520151050Noprophylaxis(n=18)96%reduction(RR:0.04;P<.0001)1.5(0.9-2.5)Emicizumab1.5mg/kgQW(n=36)97%reduction(RR:0.03;P<.0001)1.3(0.8-2.3)Emicizumab3mg/kgQ2W(n=35)*ABRcalculatedusingnegativebinomialregressionmodel.Mahlangu.NEJM.2018;379:811.Slidecredit:clinicaloptions18.com-167-

Page 172

Page 172

HAVEN1-4:Long-termEfficacyofEmicizumab•⻑期間ABRが低い状態を維持したHiroshimaUniversityHospital•HAVEN1-4全体を通じて,治療を要したABR*は1.5(95%CI:1.20-1.84)MeanABR(95%CI)76543210TreatedbleedABRs†overconsecutive24-wktreatmentintervals(N=400)1.90.80.8n=391354284114*Calculatedusingnegativebinomialregression.†BasedoncalculatedABRs.0.31-24Wks25-48Wks49-72Wks73-96WksPercentageofParticipants(95%CI)Proportionofparticipantswith0or0-3treatedbleedsovertime(N=400)Callaghan.ISTH2019.OC60.2.Oldenburg.NEJM.2017;377:809.Slidecredit:clinicaloptions19.com100806040200717983899398971000Bleeds0-3Bleeds1-24wks(n=391)25-48wks(n=354)49-72wks(n=284)73-96wks(n=114)TFPIの働きを抑制して、出血抑制抗TFPI薬(抗体)HiroshimaUniversityHospital20-168-

Page 173

Page 173

HiroshimaUniversityHospitalアンチトロンビンの合成阻害~siRNA(Fitusiran)~22HiroshimaUniversityHospitalRebalancingHemostasisTFPIAntithrombinIntrinsicpathwayExtrinsicpathwaySlidecredit:clinicaloptions.comCommonpathwayXIIXIIaXIaIXaXaVIIaVIIThrombinFibrinogenFibrin++VIIITissuefactorVAchneck.Circulation.2010;122:2068.TFPIAnti-TFPI21-169-

Page 174

Page 174

RebalancingHemostasisHiroshimaUniversityHospitalXIIXIIaVIIaVIIXIa++IntrinsicpathwayIXaVIIIXaVCommonpathwayThrombinTissuefactorExtrinsicpathwayTFPIAntithrombinFibrinogenFibrinFitusiransiRNAAchneck.Circulation.2010;122:2068.Slidecredit:clinicaloptions23.com⾎友病の遺伝⼦治療も現実化HiroshimaUniversityHospitalThenewenglandjournalofmedicineoriginalarticleLong-TermSafetyandEfficacyofFactorIXGeneTherapyinHemophiliaBA.C.Nathwani,U.M.Reiss,E.G.D.Tuddenham,C.Rosales,P.Chowdary,J.McIntosh,M.DellaPeruta,E.Lheriteau,N.Patel,D.Raj,A.Riddell,J.Pie,S.Rangarajan,D.Bevan,M.Recht,Y.-M.Shen,K.G.Halka,E.Basner-Tschakarjan,F.Mingozzi,K.A.High,J.Allay,M.A.Kay,C.Y.C.Ng,J.Zhou,M.Cancio,C.L.Morton,J.T.Gray,D.Srivastava,A.W.Nienhuis,andA.M.DavidoffNathwanietal.NEJM2014.⽇本でも臨床試験が⾏われているhttps://elearning.wfh.org/elearning-centres/non-factor-replacement-therapy/-170-

Page 175

Page 175

HiroshimaUniversityHospital⽇本の⾎友病治療センター(HTC)•⽇本⾎栓⽌⾎学会は、2017年に「⾎友病診療連携委員会」の設置を承認した。•委員⻑の⽩幡聡先⽣(前産業医科⼤学⼩児科教授)のもと、⽇本のHTCや⾎友病包括医療の体制が作られた。•中央運営協議会(議⻑東京医科⼤学天野景裕先⽣)︓全国を7ブロックに分け、専⾨施設(ブロック拠点病院→将来、本格的なHTCへ移⾏)を認定。認定施設の代表者及び患者会の会議•ブロック協議会(議⻑それぞれのブロック拠点病院の担当医)︓ブロック内に地域中核病院(前述の地域基幹病院に相当)を認定。ブロックと地域中核病院の代表者の会議25JSTH⾎友病診療連携委員会ブロック拠点病院⼀覧•東海・北陸静岡県立こども病院、名古屋大学病院三重大学病院•近畿奈良県立医科大学病院、大阪医療センター兵庫医科大学病院•中四国広島大学病院•九州産業医科大学病院HiroshimaUniversityHospital•北海道札幌徳洲会病院•東北仙台医療センター宮城県立こども病院•関東甲信越東京医科大学病院聖マリアンナ医科大学病院荻窪病院26-171-

Page 176

Page 176

中四国地⽅の地域中核病院HiroshimaUniversityHospital•岡⼭︓岡⼭⼤学病院、川崎医科⼤学病院•徳島︓徳島⼤学病院•広島︓福⼭医療センター•愛媛︓愛媛⼤学医学部附属病院•⼭⼝︓⼭⼝⼤学医学部附属病院•島根︓島根⼤学医学部附属病院•⿃取︓⿃取⼤学医学部附属病院•⾹川︓⾹川県⽴中央病院•⾼知︓⾼知医療センター27HiroshimaUniversityHospital⾎友病は包括診療のよいモデル*⻭科医(⻭科衛⽣⼠)栄養⼠、遺伝カウンセラーなど・単施設で構成する必要はありません・ブロック拠点病院と連携を取って⾏ってください。https://www.cdc.gov/ncbddd/hemophilia/htc.htmlより28-172-

Page 177

Page 177

電子書籍版QRコード発行:令和4年度厚生労働省エイズ対策研究事業「HIV感染症の医療体制の整備に関する研究」分担研究者藤井輝久令和4年度広島県エイズ受託研究事業「中国・四国エイズブロック医療システム構築に関する調査研究」研究代表者藤井輝久

Page 178

Page 178

share
デジタルカタログのeBook5
Not found