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広島大学病院エイズ診療医のための研修会資料集Ver1:2021年度版

はじめに

はじめに

はじめに広島大学病院は、1997年に中国四国地方のエイズブロック拠点病院に指定されて以後、この地域のエイズ診療の均てん化を目標に、様々な研修会を行っています。当初、医師研修は「エイズを診療できる次世代の医師の育成」を目標にし、若手医師(卒後10年以内)を対象にして、研修医等でも参加しやすい日曜日、半日で行っていましたが、参加人数は年々減少していました。参加人数の減少の理由として、「エイズに興味がない・関心がない」ことが想像されました。なぜ、若手医師がエイズに関心を持たなくなったのかを考えると、有効な治療法の開発によって入院するような状況が劇的に減少し、入院患者を主に診る若手医師が患者を診る機会がない、ことが挙げられると思います。つまり、患者に触れる機会がなくなったのです。そのため、内容を一新する必要に迫られました。2019年度より実際の患者さんの声を聞く形を取り入れた、より実践的な研修会にリニューアルいたしました。また平日、外来日に設定して実際の外来も見学するなど、より患者さんと近い位置で研修を行うことができるようにしています。さらに、多職種の方に講師となってもらい、講義や演習等を行いました。当初、不安もありましたが、内容的には他地域のブロック拠点病院の研修に負けないものになったと自負しています。2019年度の内容が好評だったこともあり、2020年度は、コロナ禍にも関わらず定員を超える研修参加応募者がありました。しかし、2021年度は残念ながら、コロナ禍第5波の影響を受けて、1回は中止、1回はオンラインで1日のみの研修となってしまいました。ワクチン2回接種率も70%を越えており、ようやく収束しつつある状況になってまいりましたので、2022年度は、以前の現地集会の形で、研修を行いたいと考えています。1回、しかも1日のみの講義中心の研修となってしまいましたが、準備していただいたスタッフの方々の労をねぎらう意味もあり、例年通り講義資料をまとめました。また、今年行うことのできなかった「症例検討」の資料も掲載しております。内容は、今から医療者を受け入れて研修を始めようとする特にエイズ拠点病院、中核拠点病院の先生方にも、参考になるのではないかと思います。ご活用いただければ幸いです。広島大学病院エイズ医療対策室長藤井輝久2022年1月

目標

目標

《中国四国地方エイズ診療医師のための研修会》<一般目標>エイズ診療の経験がない、あるいは少ない医師が、HIV感染者/AIDS患者の診断と初期診療ができる、または慢性疾患として理解し、非エイズ指標疾患の合併症やプライマリケアの対応ができる。<具体的な到達目標>1.HIV感染者の疫学、HIV/AIDSの病態、最新の治療について説明できる。2.受診患者の病歴や身体所見からHIV感染症を疑い必要な検査を勧めることができる。3.主要な性行為感染症とエイズ指標疾患の症状、診断、治療について説明できる。4.抗HIV療法に関して、治療の適応、抗HIV薬の種類、作用機序、副作用、薬剤耐性を説明できる。5.診断や治療について専門医や地域の医療・介護施設と連携することができる。6.看護師・薬剤師・臨床心理士・ソーシャルワーカーなどの役割を理解し、チーム医療を実践できる。7.慢性疾患としてのHIV感染者の病態や問題を把握し、患者の非エイズ指標疾患である血友病などの合併症や生活習慣病のプライマリケアの対応ができる。

プログラム

プログラム

《プログラム》(実際はオンラインで1日目のみ開催)【1日目】時間内容13:00集合・オリエンテーション・アイスブレイク13:30~14:45講義:HIV感染症の最近の話題(75分)担当:医師;藤井輝久14:45~15:45講義:薬剤師の役割(60分)担当:薬剤師;石井聡一郎15:45~16:15講義:看護師の役割(30分)担当:看護師;佐々木美希、後藤志保16:15~17:00講義:HIV診療におけるソーシャルワーカーの役割(45分)担当:ソーシャルワーカー;重信英子、大成杏子17:00~17:30講義:PWH/Aの体験談(30分)17:30~1日目のまとめ時間9:00~11:15(135分)11:15~12:15(60分)12:15~13:3013:30~15:15(105分)15:15~16:00(45分)16:00~16:45(45分)16:45~17:30(45分)17:30~18:00【2日目】内容演習:HIV検査の勧め方・告知の仕方ファシリテーター:公認心理師;喜花伸子、杉本悠貴恵ロールプレイの患者役:医師;山﨑尚也、井上暢子外来見学ファシリテーター:福山医療センター;齋藤誠司先生昼休憩症例検討ファシリテーター:医師;山﨑尚也コメンテーター;医師;藤井輝久講義:血友病の診療(過去、現在、未来)担当:医師;山﨑尚也ポストテスト(クリッカーを使った研修内容の復習テスト)担当:医師;山﨑尚也コメンテーター:医師;藤井輝久外来ケースカンファレンスの見学まとめ

HIV感染症・最近の話題

HIV感染症・最近の話題

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��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������治療開始基準表5CD4陽性リンパ球数に拘らず、すべてのHIV感染者にARTの開始を推奨する。ただし、治療を受ける意思と能力を確認すること、さらに、医療費助成制度の活用(下記注)についても十分に検討すること。注)HIV患者の治療における経済的負担軽減のための社会資源として「重度心身障害者医療費助成制度」と「障害者自立支援医療制度」とがある。これらの制度の利用のためには身体障害者手帳(免疫機能障害)を取得する必要があり、その手帳の等級により助成の範囲や受けられるサービスの内容が異なる。また、治療開始時のCD4陽性リンパ球数の値によっては助成制度が適用されない場合もある。医療費助成制度については38ページを参照。������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-4-

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����������������������������������������������������������������������������������������������������������大部分のHIV感染者に対し推奨される組合せBIC/TAF/FTCDTG/3TC/ABCベースキードラッグバックボーン投与回数(剤数)BIC/TAF(H)/FTC[QD](1)ビクタルビトリーメクINSTIベースDTGRAL1)/ABC/3TC※+TAF(H)/FTC+TAF(H)/FTC�������������������������������������������������������������������������(AI)c���������������������������������������������������������������a�������������������(AI)[QD](1)[QD](2)[QD](3)[BID](3)RAL*アイセントレス*��DTGテビケイDTG/3TCTAF/FTCデシコビ���������������������������(AI),���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-5-

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�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ゲンボイヤスタリビルド�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������オデフシイ(HIV感染症「治療の手引き」2018.11より)��-6-

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���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������(HIV感染症「治療の手引き」2018.11より)�����������-7-

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������������PretreatmentHIVRNAlevel(viralload)�PretreatmentCD4cellcount�HIVgenotypicdrugresistancetestingresults�HLA-B*5701status�Patientpreferences�Anticipatedadherencetotheregimen�他にも気をつけないといけない(合併症その他)�Cardiovasculardisease,hyperlipidemia,renaldisease,osteopenia/osteoporosisorconditionsassociatedwithBMDloss,psychiatricillness,neurologicdisease,drugabuseordependencyrequiringnarcoticreplacementtherapy�Coinfections:hepatitisB(HBV),hepatitisC(HCV),tuberculosis(TB)�Pregnancyorpregnancypotential�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������日本エイズ学会HIV感染症治療委員会http://www.hivjp.org/第24版2020年11月発行利用される皆様へこの「治療の手引き」は、欧米で公表されたガイドラインや2020年11月までに得られた臨床知見をもとに、国内のHIV診療医師がそれぞれの経験を加えてまとめたものです。HIV感染症の治療は確立されたものではなく、治療成績や新しい知見とともに今後さらに変わっていくと考えられるため、本手引きの内容も順次改訂する予定です。-8-

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������������������������������������HIV伝播を防ぐために、PrEPや性行動を考慮しながら、セーファーセックスの教育、STDの診断及び治療を行うべきである。�性行動に対する介入のみでは、長期間の行動変容には繋がらず、HIV感染の事象は減らないと想像される。�多くの患者はメンタルヘルスや薬物依存などの問題を抱えている。�コンドームの使用はHIV感染のリスクを減らすことができる。�患者はコンドームの使用を性的快楽を阻害する障壁と感じている。������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-21-

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���������������������������������������������������2����1�ツルバダの改良版デシコビでもよいのでは?�������������������������������さらに、アイセントレス600mg錠(1日1回・1回2錠)が発売��������������������-25-

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薬剤師の役割

薬剤師の役割

2021年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会~薬剤師の役割~広島大学病院石井聡一郎薬剤部本日の内容�HIVチームにおける薬剤師の役割�抗HIV薬の特徴と抗HIV療法の現状�抗HIV薬の相互作用�薬剤師による服薬支援-29-

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HIVチームにおける薬剤師の役割HIV診療におけるチーム医療�HIV感染症は疾患による身体や身体機能への影響に留まらず、心理状態や社会生活にも、その影響は及ぶ。�適切な支援を各スタッフが専門に応じて役割を分担し、連携を取りながらチームでケアを提供することが重要。●チーム医療の目的患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること。薬局薬剤師もカンファレンスに参加することも!参照:HIV診療における外来チーム医療マニュアル-30-

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HIV診療チームでの病院薬剤師の役割薬品供給情報提供当院は99%が院外処方‣薬剤を用意する(購入・在庫確保)‣処方の確認と正確な調剤‣薬局との情報共有(院外処方時、薬薬連携)‣医療者への情報提供•適切な薬物選択、投与設計、相互作用‣抗HIV療法のモニタリング•効果、副作用、アドヒアランス‣患者への情報提供•患者教育、適正に使用されるための服薬援助抗HIV薬の特徴-31-

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抗HIV薬の特徴‣生涯内服する必要がある。‣中途半端な内服で耐性が生じる。⇒耐性に強い薬剤が開発されている。‣毎年新薬が発売される。‣複数の成分を組み合わせて治療を行う。⇒3剤治療から2剤治療へ‣薬価が高い。‣相互作用が多い。‣副作用が発現する(短期的、長期的)。⇒副作用の少ない薬剤が増えている。HIV感染症治療の原則hitHIVearlyandhardDavidHo1995-32-

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HIVの複製と抗HIV薬の作用点服薬をはじめるまえに(共和薬品工業株式会社)より引用多剤併用療法(ART)の基本ルールART:Anti-RetroviralTherapyインテグラ-ゼ阻害剤(INSTI)1剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(NRTI)2剤プロテアーゼ阻害剤(PI)2剤or1剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(NRTI)2剤非核酸系逆転写酵素阻害剤(NNRTI)1剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(NRTI)2剤-33-

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抗HIV薬用法・用量の変遷時期・用法1日量1997年頃分4~51999年頃分22004年頃分12008年頃分12013年頃分11日1回1錠(STR)時代へSTR:SingleTabletRegimen•1日1回レジメン、食事の影響なし•相互作用も少ない•キードラッグはインテグラーゼ阻害薬へシフト•剤形が大きい→新規薬剤ではサイズダウンも•治療費(7,000円/日×30日)DTG/ABC/3TC(トリーメク®)薬価:6962.7円/錠BIC/TAF/FTC(ビクタルビ®)薬価:7094.1円/錠-34-

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2剤レジメンも選択肢にDTG/3TC(ドウベイト®)薬価:4808.3円/錠トリーメク(TRI)からABCを抜いたレジメン初回治療から使用可能DTG/RPV(ジャルカ®)薬価:5415.0円/錠インテグラーゼ阻害剤+非核酸系逆転写酵素阻害剤初回治療では使用不可DTG単剤治療失敗に伴い薬剤耐性変異が出現⇒推奨されないMedMalInfect.2012;42:287-295ジェネリック医薬品も登場ABC/3TC(ラバミコム®)薬価:1103.9円/錠エプジコム®(2716.8円/錠)のジェネリック医薬品エプジコムラバミコム‣サイズは大きく変わらないが、薬価は半分以下に‣トータルの価格を抑えるために選択することも検討-35-

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代表的なガイドラインDHHSガイドライン抗HIV治療ガイドラインHIV感染症治療の手引き大部分のHIV感染者に推奨される組み合わせビクタルビ(BIC/TAF/FTC)トリーメク(DTG/ABC/3TC)テビケイ+デシコビHT(DTG+TAF/FTC)アイセントレス+デシコビHT(RAL+TAF/FTC)服用回数服用錠数食事の影響1回1錠なし1回1錠なし1回2錠なし1回3錠なし参照:抗HIV治療ガイドライン2021-36-

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状況によって推奨される組み合わせドウベイト(DTG//3TC)ピフェルトロ+デシコビHT(DOR+TAF/FTC)オデフシィ(RPV/TAF/FTC)シムツーザ(DRV/cobi/TAF/FTC)服用回数服用錠数食事の影響1回1錠なし1回2錠なし1回1錠食直後1回1錠食後初回治療で推奨される組み合わせに初めて2剤レジメンが加わった。参照:抗HIV治療ガイドライン2021各レジメンの特徴ビクタルビ(BVY(BIC/TAF/FTC))‣2019年4月8日発売‣インテグラーゼ阻害剤のビクテグラビル(BIC)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(TAF)とエムトリシタビン(FTC)の組み合わせ‣TAFを含むため、抗HBV活性あり‣1日1回1錠、食事関係なし‣CCr≧30mL/min必要-37-

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各レジメンの特徴デシコビHT+テビケイ(DTG+TAF/FTC)‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(DTG)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(TAF)とエムトリシタビン(FTC)の組み合わせ‣TAFを含むため、抗HBV活性あり‣1日1回2錠だが小さく、食事関係なし‣CCr≧30mL/min必要各レジメンの特徴トリーメク(TRI(DTG/ABC/3TC))‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(DTG)と核酸系逆転写酵素のアバカビル(ABC)とラミブジン(3TC)の組み合わせ‣3TCを含むため、抗HBV活性あり‣ABCはHLA-B*5701陽性の患者に使用しない‣1日1回1錠、食事関係なし‣Ccr<50mL/minの患者には推奨しない‣Ccrに従い、3TCの用量調節を行う-38-

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各レジメンの特徴ドウベイト(DTG+3TC)‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(DTG)と核酸系逆転写酵素のラミブジン(3TC)の組み合わせ‣TRIからABCを抜いた2剤レジメン‣初回治療でもスイッチでも(TAFレジメンからも)使える‣3剤レジメンよりも薬価が安い(年間約70万円の差)‣1日1回1錠、食事関係なし‣長期内服による副作用の軽減を期待‣BVYより大きくTRIより小さい各レジメンの特徴シムツーザ(SMT(DRV/cobi/TAF/FTC))‣プロテアーゼ阻害剤のダルナビル(DRV)、ブースターのコビシスタット(cobi)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(TAF)とエムトリシタビン(FTC)の組み合わせ‣TAFを含むため、抗HBV活性あり‣1日1回1錠、食後の内服が必要‣CCr≧30mL/min必要‣相互作用が多い(cobi:CYP3A4阻害剤)-39-

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各レジメンの特徴オデフシィ(ODF(RPV/TAF/FTC))‣非核酸系逆転写酵素阻害剤のリルピビリン(RPV)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(TAF)とエムトリシタビン(FTC)の組み合わせ‣TAFを含むため、抗HBV活性あり‣1日1回1錠、食直後の内服が必要‣CCr≧30mL/min必要‣PPIと併用禁忌各レジメンの特徴デシコビHT+ピフェルトロ(DOR+TAF/FTC)‣非核酸系逆転写酵素阻害剤のドラビリン(DOR)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(TAF)とエムトリシタビン(FTC)の組み合わせ‣TAFを含むため、抗HBV活性あり‣1日1回2錠、食事に関係なく内服可能‣CCr≧30mL/min必要‣PPIと併用可能-40-

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ダルナビルの経口投与時の食事による影響ダルナビルの空腹時投与では血中濃度は低下240Kcal食後又は空腹時にダルナビル400㎎/リトナビル100㎎を単回経口投与した日本人健康成人男性における未変化体の血漿中濃度プリジスタナイーブインタビューフォームより抗HIV薬の相互作用-41-

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主な抗HIV薬に関連する薬物相互作用GuidelinesfortheUseofAntiretroviralAgentsinAdultsandAdolescentsLivingwithHIV(2019年7月10日)より引用改変抗レトロウイルス抗レトロウイルス薬の傾向吸収に関する機序代謝酵素、阻害または誘導される酵素その他の機序胃液pHの上昇陽イオンキレートP糖蛋白代謝酵素(CYP)阻害(CYP)誘導(CYP)UGT1A1NRTITAF基質ABC基質アルコールデヒドロゲナーゼの基質NNRTIRPV濃度低下3A4INSTIBIC多価陽イオン(Ca、Mg、Al、Fe、Zn等)含有製剤により濃度低下基質3A4基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害DTG基質3A4(僅少)基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害RAL基質PIDRV基質誘導3A43A42C9DATPの阻害ブースターcobi阻害3A43A42D6OCT2:有機カチオントランスポーター2MATE1:H+/有機カチオンアンチポーター1HIV感染症患者における相互作用‣抗HIV薬の組み合わせ(ART:2~4剤/日)‣抗HIV薬の多くが代謝においてCYPが関与‣食事の影響‣日和見感染症治療薬‣慢性疾患(糖尿病、高血圧、高脂血症など)-42-

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CYP代謝の中でも3Aで代謝される薬剤は非常に多い頻用される薬剤のうち20%程度はCYP3A4が関与⇒薬剤間相互作用に注意が必要!WilliamsJAetal,:DrugMetabDispos32,1201-8,2004INSTIと多価カチオンの相互作用併用注意服用前服用後RALTRIDTGGEN投与不可6時間投与不可6時間投与不可6時間投与不可2時間投与不可2時間投与不可2時間食事不要食事必要鉄剤、カルシウム含有製剤(サプリメントなど)ミネラル分を多く含むプロテインなどを摂取している患者が多いため注意が必要-43-

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相互作用チェックLiverpoolUniversityのHIV相互作用のサイトhttps://www.hiv-druginteractions.org/checker飲み合わせチェック!抗HIV薬の相互作用Ver.6.2中四国エイズセンター相互作用チェック例)トリーメクとカルバマゼピンLiverpoolUniversityのHIV相互作用のサイトhttps://www.hiv-druginteractions.org/checker-44-

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相互作用チェック例)トリーメクとカルバマゼピンドルテグラビルとカルバマゼピンの併用でAUCは49%低下トリーメクに加え12時間空けてドルテグラビル50㎎を追加LiverpoolUniversityのHIV相互作用のサイトhttps://www.hiv-druginteractions.org/checker薬剤師による服薬支援-45-

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アドヒアランスとウイルス学的失敗との相関関係100%治療成功率30日間の服用80%60%40%20%0%78.3%45.4%耐性ウイルスの出現!!33.3%28.6%17.9%>95%90-94.9%80-89.9%70-79.9%<70%服薬率Patersonetal.AnnInternMed.133:21.20001回飲み忘れ2回飲み忘れ3回飲み忘れ4回飲み忘れ1日1回96.7%93.3%90.0%86.7%1日2回98.3%96.7%95.0%93.3%アドヒアランスとウイルス学的失敗との相関関係100%80%60%40%98.9%96.5%20%0%90%以上80-90%1915症例でART(FTC/TDF/EFV,FTC/TDF+RAL,FTC/TDF+DRV/r,FTC/TDF+ATV/r)を行った場合の治療成功率AIDSPatientCareSTDs.2015Jul;29(7):384-8.-46-

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FuturesJapan第2回HIV陽性者のためのウェブ調査2016年12月25日~2017年7月25日HIV担当薬剤師の主な服薬支援服薬開始前服薬開始時�生活パターンに合わせた治療薬の選定、提案�処方薬の服薬方法�副作用�相互作用�服薬を忘れた場合の対処法�アプリの紹介服薬開始後(服薬開始直後、服薬継続時)�服薬状況の確認�副作用モニタリング‣治療の自己決定を行い‣問題を解決できる‣セルフマネジメント能力が育つ手助けを行う�服薬アドヒアランスを維持するための提案-47-

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薬剤師目線でのデータ収集【生活パターン】□起床時間、朝食、昼食、夕食、就寝時間□仕事内容【薬歴】□併用薬□サプリメント、健康食品□アレルギー歴【その他】□患者の希望、こだわりなど生活スタイルの確認生活リズム・パターンの確認平日•公務員、仕事は規則的。•休日はだらだら。夜は友達と飲みに行くことが多い。•趣味:ジム通い(週3回)7:00起床7:30朝食8:30出社12:00昼食(同僚と外へ)18:00退社19:00夕食(飲み会多い)23:00就寝(帰宅時間による)休日9:30起床11:00朝食+昼食19:00夕食24:00就寝‣生活リズムを書き出すことで、患者さん自身が生活を見直す‣服薬時間は、患者さんの自己決定を大事に寝る前は酔って帰ったら忘れそう・・・薬は家に置いておきたい昼食は同僚と一緒だから飲みにくい・・・-48-

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具体的な服薬援助�患者の生活スタイルに合った処方設定を行なう��平日と、休日・休日前の生活スタイル服薬可能なレジメ��薬の説明書や内服スケジュールを渡す副作用の評価、具体的なアドバイス(自覚的・他覚的指標)���薬疹が出るのは服薬開始後10日くらいからこんなときには連絡を検査値��飲み忘れた場合の対処法を具体的に忘れないためのグッズ紹介�携帯用ピルケースなど、時計、携帯アラームなどアドヒアランスの維持が難しい理由�元々自覚症状がない(無症候性キャリアの場合)�治療による症状改善の自覚も得られない�この治療がいつまで続くのか全く見通しがたたない�比較的世代の若い患者が多い疾患であるため定期通院がしにくい�経済的負担が大きい�感染を知らない人の前では抗HIV薬を内服しにくい現在も同様-49-

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よくある理由と対策�外出時に薬を持っていくのを忘れる→ピルケースに入れて持っておく�飲酒して帰宅すると、内服するのを忘れて寝てしまう�休日昼まで寝ていて朝の薬が飲めない→内服タイミングを相談して変更する�内服したかどうかわからなくなる→アプリを用いる(“せるまね”など)せるまね�広島大学病院で作成した「通院/服薬継続支援アプリ」�抗HIV薬を服用しているHIV感染症患者さんの、通院と服薬を自信で管理できるアプリ�ソーシャルワーカーが支援している自立支援医療制度の更新手続き忘れを防ぐアラーム機能もあり◆せるまねの使い方URLhttps://www.aids-chushi.or.jp/ippan/app/◆せるまねの使い方動画https://www.youtube.com/watch?v=GBxFa_QE8uI-50-

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治療失敗時の薬剤選択GeneticBarrier‣HIV治療薬により、耐性変異は異なる‣3TC(トリーメク、ドウベイトに含まれる)は1個の耐性変異が入っただけでも耐性となってしまう‣DRVなどのプロテアーゼ阻害剤は比較的耐性に強い‣DTGもGeneticBarrierが高い耐性により薬剤選択が限られるため、錠数が増えたり、食事の影響を受けたり、副作用の多い薬を内服しなければならない可能性がある最初の治療を続けることが大事!!ウイルス学的抑制が長期に安定している患者の薬剤変更【対象患者の絞り込み】‣1日の服用回数や内服する錠数を減らすことによる利便性の向上‣食事の条件の排除‣毒性の軽減や副作用の回避‣薬物相互作用の予防もしくは回避‣妊娠の影響‣コストの軽減‣薬剤耐性に対するジェネティックバリアの強化患者や医師が現在起こっている副作用に気付かないか、それを過小評価している可能性にも注意抗HIV治療ガイドライン2020-51-

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抗HIV薬のGeneticBarrierAIDSRev.Jan-Mar2015;17(1):56-64.耐性変異早見表M184に耐性が入った場合、NRTI以外の薬剤で治療を行う必要がある場合も抗HIV治療ガイドライン2020-52-

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抗HIV薬のTDM参照:抗HIV治療ガイドライン2020『抗HIV薬の血中濃度に関する臨床研究』http://www.psaj.com/‣アドヒアランス不良が疑われる‣耐性が疑われる‣相互作用が疑われる・・・など血中濃度の測定を考慮HIV感染者は合併症の有病率が高い心血管疾患,高血圧症,糖尿病,骨粗鬆症,甲状腺機能低下症,慢性腎臓病の有病率について年齢層別に調査GuaraldiGCROI2010Abstract727-53-

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ポリファーマシーによる薬物相互作用の複雑化�HIV陽性者はポリファーマシー及び薬物相互作用リスクありKimTWetal.AIDSCare.16:1-10,2017.抗HIV療法(3剤)+降圧薬+高脂血症+α=5,6剤以上�5剤ないし6剤以上の医薬品を併用する場合、薬物有害事象増加FieldTSetal.JAmGeriatrSoc.52(8):1349-54,2014.�5剤前後で機能低下、脆弱性、転倒、死亡増加GnjidicDetal.JClinEpidemiol.65(9):989-95,2012.�降圧剤(2剤)+利尿薬、高用量で転倒リスク増CallisayaMLetal.JAmGeriatrSpc.62(8):1527-33,2014..服薬錠数とアドヒアランス患者の割合(%)10090807060504030201001錠2錠3錠以上95%以上90%以上85%以上80%以上服薬率PaulE.Saxetal,PLoSONE7(2):e31591,2012-54-

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長期療養・高齢者の支援を考える時‣合併症による多剤併用、重複投与、相互作用‣機能低下、身体組成の変化による薬物動態の変化‣視覚・聴覚の低下、嚥下困難による服薬の自己管理の評価‣既往歴、合併症から副作用発生リスクを想定1日1回1錠製剤は便利さだけでなく薬剤選択の適正と用量をチェック個人差に対応した処方、調剤、服薬管理⇒服薬カウンセリング簡易懸濁HIV感染症とその合併症診断と治療ハンドブックより-55-

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まとめ�より服薬しやすく、副作用が少なく、強力な効果を持つ薬剤が開発され、以前より治療効果は上昇している。�アドヒアランスを維持しやすくなった。(ただし、薬剤耐性が起こらない薬剤はないので、アドヒアランスの問題が解決することは当分ない)�昔の処方を知らない新規治療開始者にとっては、楽になったとは言えない。しかし・・・目標は変わらない「生涯、服薬率100%」-56-

HIV診療における看護

HIV診療における看護

HIV診療における看護令和3年中国四国地方エイズ診療医師のための研修会広島大学病院エイズ医療対策室看護師佐々木美希本日の内容・広島大学病院の紹介・HIV診療での看護師の役割・初診時のケア・セルフマネジメント支援・病院外との連携-57-

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広島大学病院の紹介平成9年4月からエイズブロック拠点病院に指定・病床数:746床・HIV/AIDS累計患者数:371名(2021/3時点)・HIV/AIDS通院患者数:197名(2021/3時点)・HIV診療体制:医師5名(血液内科・総合診療科)看護師3名、薬剤師4名、ソーシャルワーカー2名、公認心理師4名歯科医師1名、歯科衛生士2名・診療報酬:ウィルス疾患指導料2(330点/月/人)チーム医療加算(220点/月/人)チーム医療加算(220点、月1回/HIV/AIDS患者一人)厚生労働大臣の定める施設基準を満たす施設に診療報酬上の加算<施設基準>・HIV感染者の医療に従事した経験を5年以上有する専任医師を1名以上配置・HIV感染者の看護に従事した経験を2年以上有する専任看護師を1名以上配置・HIV感染者への服薬指導を行う専任薬剤師を1名以上配置・社会福祉士または精神保健福祉士が1名以上勤務している・プライバシーの保護に配慮した診察室・相談室が整備されている-58-

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広島大学病院HIV陽性患者251595328HIV感染経路累計患者371名男性同性間性的接触異性間性的接触輸血・凝固因子製剤等母子感染不明18611男性女性男女比通院患者197名広島大学病院新規患者数および累積患者数152425221612161211152162402652873033153313433573710501001502002503003504000510152025302011201220132014201520162017201820192020新患数累積患者数名名-59-

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広島大学病院HIV陽性者通院患者通院患者数197名2021/3時点年齢別N=197名11外国籍N=8名/19716121336225211661110代20代30代40代50代60代70代80代フィリピンウクライナスリランカインドネシアブラジルカンボジア広島大学病院新規HIV陽性者年代・病期10歳以下2016年(うちAIDS発症)2017年(うちAIDS発症)2018年(うちAIDS発症)2019年(うちAIDS発症)2020年(うちAIDS発症)0100010歳代0001020歳代14(1)53(1)330歳代05(3)32140歳代6(1)2(1)12(2)1(1)50歳代1001(1)1(1)60歳代10000合計9名12名9名9名6名-60-

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HIV診療における看護師の役割~HIV診療チーム医療~•HIV感染症は、疾患による身体機能への影響だけでなく、精神状態や社会生活にも影響を及ぼす•患者に提供すべき医療を、各職種が専門に応じて役割を分担し、患者と同じ目線にたって責任を持って行うことが必要チーム医療の目的患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること-61-

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HIV診療における看護師の役割1、患者の全人的理解と評価2、患者の意思決定支援・最新情報の提供・正しい疾患理解の確認・患者からの相談対応3、必要な専門職への橋渡し・各職種との意見交換、それぞれの調整役初診時のケア-62-

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~患者のおかれた状況を理解する~•自らの予後についての見通しを持ちにくい「治らない」「一生治療が続く」学校)を辞めなければならない」•学業や仕事、人間関係などを巡り将来が不透明「自分の感染を周囲に知られたくない、伝えられない」「性的指向を伏せている」「もうセックスできない」•臨床症状がある場合、生命予後への不安が増大「AIDSで死ぬんじゃないか」「他人に移してしまうのでは」•初めての医療機関の受診やスタッフとの出会いが緊張感をもたらす~初診時のチーム目標~1.心身ともに危機的状況を乗り越えることができる・気持ちを受容し、正しい情報を提供する・誤情報を修正・プライバシーを保護し、医療者が本人に同意なく、家族や会社に病気を伝えることはない(守秘義務)2.治療と生活(療養)の見通しを持つことができる・学業や仕事など治療と両立する生活のことや医療費対策について話し合う3.定期受診の必要性を理解する・たとえ自覚症状がなくても定期通院は必要・医療者の初診時の対応が影響することを心得る2回目の受診につなげる-63-

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~オリエンテーション~1.トリアージ2.チーム医療の説明3.スタッフ間の情報の共有について(オリエンテーション用紙使用)4.本日の流れについて説明(所要時間・諸経費など)5.問診聴取6.患者教育(ACCノートの活用)7.医師に情報提供後診察8.採血などの検査9.公認心理師・MSWの紹介と面談10.会計/薬局看護問診表◎HIVの経過(受診までの経過)今日受診までの経緯は?感染が思い当たる事は?性行為の相手は?◎性的指向・性行動・パートナーホモセクシャル、バイセクシャル、ヘテロセクシャル性行為は、挿入する側?挿入される側?両方?コンドーム使用率は?相手は特定の人?不特定?◎性的指向とHIVを知っている人の確認誰に何をどんなふうに伝えているのか◎病気の受け止め方病気と分かってどのように思っているか◎性感染症(STD)・既往歴過去に感染のある性感染症、精神科受診の有無◎現在の内服薬相互作用の確認◎嗜好品について薬物(SEXドラッグ)やアルコールなどの使用歴�問診票���広島大学病院�医療対策室�氏名(ふりがな)�(����������������)�生年月日�年�����月�����日�(������)歳�電話番号:�連絡先�メール:�緊急連絡先�①������������������②�受診迄の経過������性的指向�□��������������□bisexual����□heterosexual��性行動�□挿入する側���□挿入される側��□両方�コンドーム使用率�����%�������パートナー�□なし�□あり(��������������������������)����������������(頻度):���パートナー�□なし�□あり�*パートナーありの場合��□HIV抗体検査�未�□���陰性����������������������������□���陽性(����������������)��告知�セクシャリティを告知した人:�����陽性を告知した人:��疾患の受け止め方��理解の仕方�性感染症の既往�□梅毒(��������������)□赤痢アメーバ(��������������)�□性器ヘルペス(����������)□淋病(������������������)�□クラミジア(�����������)□尖圭コンジローマ(������������)�□肝炎(�������������)□その他(������������������)�既往歴�□精神科受診歴�□�□�内服薬�□��□サプリメント(�����������)�□プロテイン���������������嗜好品�□喫煙(��������������������������������������)�□アルコール(�����������������������������������)�□薬物(�������������������������������������)�□その他(�������������������������������������)�-64-

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◎身体状況◎生活歴・学歴・職歴定期通院・定期受診できそうかこれまでの生活手段の確認◎外国籍の場合母国語や宗教、VISAなど◎家族構成セクシャリティー・HIV告知の有無、仲がいいかどうかサポーターになりえる存在か◎生活パターン生活リズムを確認平日と休日での生活パターンの違い内服できそうなタイミングをみつける◎経済状況・医療費助成制度の有無身体計測�身長���������������体重�������������*最近の増減(������)�����体温��������℃��血圧�����/����������脈拍����回�分�S����������%�生活歴・学歴������������国籍��母国語(������������)���宗教(�������������)�����������������職歴����家族構成���アレルギー(薬・食物・他)��□あり���������������������キーパーソン(��������������������������������������)�□なし�住居環境���□独居��□同居(��������������������������)□ペット����������������生活パターン(平日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�生活パターン(休日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�経済状況�健康保険の種類:□国保(□本人�□家族)��□社保(□本人�□家族)��□共済(□本人�□家族)�□生活保護�□その他(��������������������������������)�医療費助成制度:�□なし��□自立支援医療���□重度医療���□身体障害者手帳(����級�����������������)��★確認事項���□��番号の記載(ファイル/患者掲示板)�□担当看護師の記載(患者掲示板)�□次回面談の調整(□心理士�□���□歯科衛生士�□薬剤師)�□薬剤耐性検査(�������)�男性患者の性行動の対象は?異性?同性?どちらも?•同性間の性的接触・性的思考について、社会での理解は不十分患者自身が同性間性的接触を肯定的にとらえているとも限らない•医療者が同性間の性的接触に対し、否定的な態度・差別的な態度をとる、同性間で性的接触があることが想定されていない質問をする同性間の性的接触の経験があっても、言えなくなる既婚者かどうか・子供がいるかどうか、といった状況で判断しない治療や生活を行ううえで、自分の「性生活」を医療者に話すメリットを伝えることが重要-65-

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セルフマネジメント支援~看護面談の様子~外来診察室の一室を利用プライバシー配慮の完全個室興味本意ではなく、今後の治療に必要なことなので、生活のことなど、聞かせてくださいね-66-

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【定期受診の必要性を理解する】•自分の免疫の状態を把握する•治療が必要な場合、タイミングを逃さない•治療している場合、治療効果を把握する•療養に必要な情報を得る~定期通院の継続~定期採血CD4/CD8数HIVルーチン検査:外来受診毎HIV-RNA量生化学:電解質、肝機能、腎機能、脂質初診時必須以後必要に応じて梅毒血清反応サイトメガロウイルス抗体トキソプラズマ血清抗体アメーバ抗体:主にMSM肝炎ウイルス:A.B.C*B型肝炎については抗原も胸部レントゲン単純写真*結核の除外診断定期検査:必要に応じて眼科検診:眼底スクリーニング婦人科検診:浸潤性子宮頸癌~患者教育ACCノートの活用~・ヒト免疫システムについて・HIV感染症とは・HIV感染症の治療・抗HIV薬の作用、服薬率と治療成功率・確実な内服、薬の飲み方と注意点・感染予防・体調変化への注意・歯科の定期健診・生活習慣病・癌検診・メンタルヘルス・STD・社会保障制度・非常時の備え国立国際医療研修センターエイズ治療・研究開発センター(Acc)が年1回発行-67-

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~治療継続~【飲み続ける必要性を理解する】•確実な内服の重要性•飲み忘れによる薬剤耐性のリスク•服薬時間のズレが無いように(前後2時間以内)30日間の服用ART1回飲み忘れ内服率:95%以上を目標に2回飲み忘れ3回飲み忘れ4回飲み忘れ1日1回96,7%93,3%90,0%86,7%1日2回98,3%96,7%95,0%93,3%~性生活~【SAFERSEX】•コンドームの正しい使用方法•患者の性生活に合わせた具体的な予防方法を指導•飲酒や薬物使用により注意力が薄れる可能性【パートナーと性生活について話し合う】•パートナーへの病名告知とパートナー検診(初期段階で患者教育することが重要)【U=UUndetectable=Untransmittable】•「抗ウイルス療法を受け始めて、毎日欠かさず薬を内服し続けると、多くの場合およそ1~6か月後には血液中のウイルス量が検出限界値未満に減少する。それを最低6カ月以上持続すれば、性行為によって相手にHIVを感染させるリスクはゼロになる」-68-

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~性感染症(STD)~【HIV感染症とSTDの関係を理解する】•HIV感染後、他の性感染症に罹った場合、その感染症が重症化したり治癒に時間を要する場合がある•HIVは様々なタイプがあり、HIV感染者でも再感染のリスクがある(再感染した場合、HIV治療薬の選択が狭くなる可能性)【STDの予防や症状を理解する】•定期的な性感染症の検査(自身だけでなくパートナーも一緒に)•STDの感染経路・症状性感染症予防の啓発資材活用-69-

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~感染予防~【日常生活での注意点を理解する】•うがい、手洗い、マスク着用、予防接種•CD4<200の場合-加熱したものを摂取、生肉・生魚・貝類など食中毒注意-生野菜は充分に洗う-煮沸した水を摂取、井戸水・湧き水は避ける(クリプトスポリジウム症の予防)•ペットや動物-便の始末や濃厚接触に注意(はと:クリプトコッカスねこ:トキソプラズマ)•献血はしないこと•自身の血液処理の仕方~生活習慣病予防~【よりよい生活習慣を身につける】HIV感染者の特徴、非感染者との違い•合併症有病率が高い•10歳以上老化が早い•抗HIV療法の進歩により平均余命の延長、中高年の患者数増加・食生活の見直しや禁煙、節酒、・排便コントロール・体重管理、血圧測定、適度な運動習慣Riskfactorのコントロール:HT・HL・DM・定期的な検診(癌検診)のすすめ・睡眠状態の見直し-70-

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~メンタルヘルス~•治療と生活の両立への不安•セクシャリティーを伝えていない場合、家族から結婚などのプレッシャー•治療が進歩しても、誰にも病名を伝えられない•ライフイベントの変化(転職や失業、親の介護や死、パートナーとの別れ)•独居、老後への不安•うつ病発症や自殺リスク【心の健康作り】•医療者への相談•身近な人へ、セクシャリティーや病気を打ち明けること•NGO/NPOへの相談•患者会への参加•趣味・仲間作りCOVID-19感染拡大による影響<保健所が一時閉鎖した場合>•無料で検査ができない•受検者減少•HIV感染早期発見、治療ができない•感染予防ができない•いきなりエイズ患者が増える<通院患者の診療>•国外・県外在住患者の定期受診不安定•抗HIV薬の余剰を持つ意識<COVID-19感染に視点がおかれる>•AIDS発症していても見逃される•AIDS患者の重症化-71-

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病院外との連携【NGO/NPOHIV陽性者のコミュニティー】性別や年齢別、性的指向別など様々な当事者交流会ゲイ・バイセクシャル、性同一性障害GIDHIV陽性女性患者HIV陽性外国人患者etc…-72-

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【HIV陽性者の高齢化・終活】性的マイノリティの高齢期の生きづらさ・子供なし独居、家族と疎遠で介護力の持ち合わせが少ない・セクシャリティーやHIV陽性であることを、家族に勝手に伝えたりされないか・HIV陽性で受け入れてくれる介護施設があるのか・もしもの時、同性パートナーが家族と同等に、臨終に立ち会えるのか、承諾書などにサインがでいるのか・パートナーに遺産を引き継げるのだろうかetc….・ACPについて・相談窓口の紹介【HIV陽性女性やHIV陽性子供】HIV陽性女性の将来への不安・結婚への不安・挙児希望(本人またはパートナー男性がHIV陽性、両方がHIV陽性)HIV陽性の子供・告知の時期・成長と服薬継続・小児科との連携・必要時保健師や学校との連携-73-

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メモ-74-

ソーシャルワーカーの役割

ソーシャルワーカーの役割

HIV陽性者が抱える問題への関わり(2021年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会)~ソーシャルワーカーの役割~広島大学病院エイズ医療対策室ソーシャルワーカー重信・大成HIV診療における本院ソーシャルワーカーの役割対応するソーシャルワーカー広島大学病院エイズ医療対策室専従2名<役割>①患者・家族支援[面接、代理申請、環境調整etc.]②コメディカルミーティング(毎週)[対策室と外来看護師]③外来ミーティング(毎週)[②スタッフと医師、薬剤師、歯科等]④中四国ブロックエイズ拠点病院SW会議、研修会開催(年1回)⑤全国8ブロックエイズ拠点病院SWとの連携⑥地域活動[就労支援事業所や生活支援事業所との連携]⑦啓発活動[医療機関・福祉事業所での出前研修]-75-

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経済的支援①医療費の負担軽減相談②公費負担制度利用に伴う手続き支援③生活費等経済的相談④プライバシー保護⑤病気に伴う人間関係の変化(家族・友人・パートナーなど)⑥就労継続・退職、就職、求職、休職⑦病気に伴う人生観、人生設計の変化⑧病気によって顕著になった生活背景の問題(外国籍・セクシャリティ・精神疾患・薬物依存など)⑨地域医療機関への受診、転院、施設入所、在宅介護問題心理的支援社会的支援ソーシャルワーカーが関わる問題ソーシャルワーカーの視点<医療ソーシャルワーカー>病院などの保健医療の場において、社会福祉の立場から患者さんやその家族の抱える経済的・心理的・社会的問題の解決、その調整を援助し、社会復帰の促進を図る業務を行う。厚生労働省:医療ソーシャルワーカー業務指針より患者・家族の悩み経済的問題心理的問題社会的問題SW:問題と調整・援助の視点調整の支援社会復帰-76-

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経済的な問題を解決する◆医療費助成制度の利用◆HIV診療病院/クリニックでの治療53ヶ月に1度の定期受診時に発生する薬剤・診療代2021/8現在<薬剤費>*2剤レジメン【ドウベイト】服用の場合1日1回1錠)約¥4,808/錠×30日=¥144,240/月3ヶ月分の薬価合計¥144,240/月×3ヶ月=¥432,720<診療費>・再診料¥740・HIV-1核酸定量検査¥5,200診療・検査代¥11,490+α・検体検査管理加算¥400・微生物学的検査判断料¥1,5001回の受診に要する金額・血液採取(静脈)¥350合計¥444,210(10割時)・ウイルス疾患指導料¥3,300加入する医療保険と医療費助成制度を使い、経済的負担を軽減することができます。-77-

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医療費助成制度負担額比較➡所得により限度額が異なるが、負担は大きい➡付加給付:健康保険組合、共済組合等の加入者のみ利用可☚市民税額で月の限度額が5段階に分かれる0円、2,500円、5,000円、10,000円、20,000円☚利用するには所得制限、身体障害者手帳の等級制限がある*注意:自己申告手続きにより行われる制度もあるので、手続き忘れに注意。➡SWは手続き漏れを防ぐため、本人が制度を十分理解できるよう支援します。診療請求(10割)高額療養費限度額自立支援医療重度医療保険診療自己負担(1~3割)限度額付加給付限度額【減額例】45万⇓13.5万⇓8.5万⇓2.5万⇓0~2万⇓⇓0~500円各種医療保険3ヵ月に1度受診する場合(診察+薬代)手帳取得:患者の負担分利用できる制度と申請時期◆どのタイミングで,どの制度が活用出来るのか。◆制度を使える条件が満たされているのか。+付加給付-78-

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福祉サービスの利用には・・・身体障害者手帳(免疫機能障害)◆障害の種類(いずれも、一定以上で永続することが要件とされていること)身体障害者となりうる障害は、視覚障害・聴覚又は平衡機能の障害・音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害・肢体不自由・心臓、じん臓又は呼吸器の機能の障害・ぼうこう又は直腸の機能の障害・小腸の機能の障害・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害・肝臓の機能の障害◆障害名:ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(1998年から導入)感染経路に関係なく、等しく障害者福祉を利用できるようにしたいという血友病薬害被害者らの働きかけにより追加された。◆障害等級:1級(重い)~4級(軽い)*更新手続きは不要◆助成内容(減免):医療費、公共交通機関利用料、動物園/映画館/体育館利用料、携帯電話基本料、水道料金、NHK受信料(所得制限)、税金控除等◆申請先:患者の住民票がある自治体医療費助成制度自立支援医療:更生医療(法別番号15)<対象>18歳以上で身体障害者手帳を交付され、手帳に記載されている障害部位を治療している者。<助成内容>�ヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能に障害があって、抗HIV剤の投与等により症状が軽減または除去され、日常生活能力の回復が見込まれる場合の抗HIV療法、免疫調節療法、その他HIV感染症に対する治療(重度かつ継続)が対象。�外来通院と入院治療に適用される。�原則として医療費の1割が自己負担だが、負担額は前年の市町村民税で見直すため、1年毎に更新手続きが必要。�自立支援医療の“免疫に関する医療”での、指定医療機関(病院・薬局)のみで利用可。<申請先>患者の住民票がある自治体-79-

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医療費助成制度重度心身障害者医療費助成(法別番号:91)心身に重度の障害がある方に医療費の助成をする制度【対象】*広島市の場合2021年度市町村ごとに定められた障害の一定の等級に該当し、所得制限を満たす者。身体障害者手帳1~3級か、療育手帳(知的障害)マルA・A・マルBを取得*前年度の所得が169万5千円以下(単身世帯の場合)【助成内容】*広島市:自己負担額¥0◆保険診療であれば医療範囲の制限はなく、近医歯科・内科等どの医療機関でも利用可能◆県外患者は本院では適用にならないが、住所地の自治体で償還払いが可能。*注意*各市町村によって制度の名称や助成内容が異なる福山市:名称【重度障がい者医療費助成】本人負担通院¥200/日:月4回入院¥200/日:月4日【申請先】患者の住民票がある自治体疾病・障害受容&医療費助成制度の利用【事例】40代女性、両親と同居、PCP発症でHIV感染症が判明し入院、正社員で事務職<SW面談で>『このまま働くことは可能?HIVで障害者?そんなこと誰にも言えない。』死なない病気だと理解出来たが、就労する自信を失っている。継続治療の為、医療制度の利用は必須だが、プライバシー面に慎重となっている。相談できるキーパーソンに悩む。◆支援内容◆①実情提供➡全国調査でも感染者の84%は就労中。安定した生活を送ることは可能。②制度の運用➡自立支援医療(更生医療)の利用には、障害者手帳の所持が必要だが、状況説明付加給付や高額療養費制度など他の医療費制度の利用も可能。自分に負担の無い制度を自分で選択できる。役所での申請はプライバシー保護のため担当者も決まり、郵送申請可。地方公務員には守秘義務があり、退いた後も情報を漏らすと処罰される。③告知時期➡社会生活の中でHIVであることを告知する必要は無く、告知したい時に行えばいい。≪結果≫退院後、職場復帰。障害者手帳・自立支援利用。心理士と疾病の受容面談-80-

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自立支援医療の指定医療機関について地域のクリニックでもHIV診療が可能です!!<地域の医療機関に行っていただきたい事>①患者の医療費軽減のために➡『自立支援医療指定医療機関』になる対象:自立支援医療(更生医療):免疫に関する医療*医療機関所在地の県、または市への届け出が必要です。②医療や心理的支援を補完するために➡『体制と設備を整える』・各診療科医師の連携による総合的なHIV診療の実施・患者・家族に対するカウンセリングを派遣カウンセラーに依頼*エイズ拠点病院との連携、各県にあるカウンセリング事業の利用でクリアできます。●●市指定自立支援医療機関(更生医療)クリニックでのHIV診療が患者にもたらすメリット診察日時エイズ拠点病院の場合平日午前のみ午後のみ、終日可クリニックの場合◎平日は18時、土曜は13時まで可etc.通院受診通院するために有給を使う休みの取得理由を考えるのがストレス検査待ちに1時間以上、また受付や支払等に20分以上要すこともスタッフ◎多職種連携医師、看護師、薬剤師、歯科医、公認心理師(カウンセラー)、SW、歯科衛生士等診療科◎歯科、皮膚科、肝臓内科、泌尿器科、精神科等◎仕事終わりに通院できる◎仕事を休まず通院できる◎検査から診察・支払までが時間短但し、検査結果は外注のため次回受診時に提供となる医師、看護師・必要時にカウンセリング事業を活用・拠点病院との連携を構築することでフォローできる限定された診療科・地域医院、拠点病院に紹介-81-

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<外来>処方時の注意事項問題点院内処方の場合院外薬局の場合1新薬切り替え時に旧薬が余る2自立支援医療が利用できるために申請が必要3処方薬の即日提供【本院はHIV疾患患者は、99%院外処方です】不良在庫となり病院負担大薬局と卸し間で返品等対応可診療する医療機関が指定医まず、薬局が指定薬局の申請療機関として申請していれば、を行う。院内処方は可患者も利用薬局として申請を行う。薬局変更時も手続き要。通院患者が多いと在庫数も余裕があり、対応可。但し、患者数が少ないと在庫が無く、後日の受け渡しをお願いすることに。病院同様に利用するHIV患者が少ないと、在庫が無い場合も。後日の受け渡しや、郵送、自宅まで持参してくれることも。処方数の調整が、薬局へのやさしさ💛💛💛💛・4週間(28日)処方ではなく、ボトル内容量の30日分単位で処方すると、薬剤部や薬局に在庫を抱えさせない配慮となります。<入院>転院時の注意事項転院先に伝える重要な情報①差額ベッド代の患者負担なしなぜ?個室が治療上必要とみなされ、入院基本料の加算対象となる。処理方法<保険診療加算名>HIV感染者療養環境特別加算(1日)<点数>個室:350点*特室除外2人部屋:150点注意◆加算対象外の病床有り!【特定入院料が発生する病棟/病床】例.)回復期リハ病棟、緩和ケア病棟、精神療養病棟、特定集中治療室、救命救急etc.②抗HIV薬、血液凝固因子製剤は、包括外で出来高算定ができる上記薬剤は高額であり、DPC(包括診療)内では賄うことが困難なため。使用分は、全てDPCとは別で出来高算定を行う。病院の持ち出しにはならない。薬剤の購入は先方に依頼できる。◆高額となる薬剤費の負担を懸念することなく、前向きに調整依頼する。◆①②や、血友病特有の制度等、活用できる制度を先方に紹介する。但し、それでも薬剤処方を断られた際は、持参も候補にする。【チーム内共有】医師や薬剤師、医事課など転院に関わる職種で周知する。-82-

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HIVの発見から血友病薬害被害者支援まで感染拡大1981年12月1日(S56年)米でニューモシスチス肺炎の患者の報告1982年(S57年)非加熱製剤を使用していた米の血友病患者3人にエイズ患者報告、翌年日本でも報告1985年(S60年)国内エイズ患者第一号として、感染経路が性感染の同性愛者を報告この時すでに血友病患者の40%にHIV感染が広がっていた1986年(S61年)日本での加熱し過ぎたエイズ感染報道(エイズパニック)、松本事件1987年(S62年)神戸事件、高知事件:常軌を逸したプライバシーの侵害1989年(H元年)エイズ予防法施行(人権を侵害するという理由で1999年に廃止)ようやく血友病患者にHIV感染の事実を伝えるが、既に2次・3次感染が発生患者は国と製薬会社に対し、加害責任と命の救済を求めて訴訟へ1996年3月29日(H8年)和解成立(約1,400人)和解一時金:4,500万プライバシーが漏れることを懸念し、訴訟しなかった方も多数存在2016年(H28年)和解成立20年を記念して血友病薬害被害者手帳の交付~受けることが出来る公的サービス等をまとめた手帳~<現在>薬害被害患者数は約700人国と製薬会社による恒久対策を受けて、療養生活を送っているパニックから30年以上血友病薬害被害者支援2021年度医療費助成制度診療請求(10割)保険診療自己負担(1~3割)各種医療保険1万円/月特定疾病療養費◆『特定疾病療養費(マル長)』適応後の本人負担(10,000円/月)*所得額により例外有研究事業◆『先天性血液凝固因子障害等治療研究事業(マル血)』適用後、本人負担無し(入院時食事療養費も含まれる)健康管理手当◆PMDA(医薬品医療機器総合機構健康被害救済部受託事業部)からの健康管理手当①(エイズ)発症者健康管理手当:15万円/月*症状治癒後も継続支給②発症予防の為の健康管理費用:37,000円・53,000円/月*CD4リンパ球数で額変更-83-

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心理的な問題を解決する◆プライバシーを守る◆支えとなる環境を作るプライバシーの保護【事例】60代後半男性、バイセクシャル、妻と同居、HIV陽性判明後は通院治療<SW面談で>『妻にはHIV告知したくない。他の持病があるので、病院をここに変更したと伝える。パートナー(同性)との関係は続けていきたい。』妻帯者ではあるが、妻をキーパーソンにできないという希望を守りたい。症状が悪化して意識混濁した時の告知内容や告知者範囲の確認が必要。◆支援内容◆①HIV告知者の範囲確認を行う➡パートナー(同性)のみ②スタッフ間で情報共有する➡カルテに告知範囲を記載③家庭でのプライバシーを守る➡同居している妻に福祉制度利用を知らせない配慮④緊急事態に備えて➡看護面談時に、定期的に≪誰に≫・≪どの内容まで≫告知するか確認≪結果≫性交渉のあるパートナーのHIV抗体検査等実施で、更なる感染症を防ぐ。妻への情報を防ぐため、福祉制度利用・更新時の書類は病院に送付。しかし、身体症状が悪化し医療・介護サービス利用時の支援者不在は課題。-84-

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制度利用を家族に知られたくない方への対応障害者手帳や医療費助成制度を申請すると、役所名と【障害福祉課】と印字された封筒で、自宅に書類が届きます。↓同居する家族に病名告知をしていない場合、「障害があるの?」、「どうしたの?」と尋ねられたり、開封されてHIV疾患だと知られてしまう恐れあり!!<対応策>送付先を病院のSW宛てにして、受診時にSWから受け取る。役所が自宅送付する前に本人に電話をして、本人が役所に取りに行く。自宅送付用の封筒を無地の茶封筒にするよう、役所に依頼する。HIV・セクシャリティ・ピア関連の情報提供本院エイズ医療対策室には、全国のHIV陽性者やLGBTの当事者団体の資料を準備して、気軽に手に取ってもらい、相談しやすい環境を用意。中四国でもピア団体が活動中!!新宿二丁目に集う人達が自由に使えるオープンスペース『akta(アクタ)』発行の冊子。Bar、HIV、性感染症当の情報満載HaaTえひめ発行の中四国ゲイコミュニティ情報の『Fight!!』。性感染症予防やHIV抗体検査の啓発、ゲイBar情報も満載!広島、四国で開催される『JaNP+』主催のHIV陽性者交流会の案内をPR!-85-

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社会的な問題を解決する患者の支援はエイズ拠点病院だけでは完結しないHIV疾患患者(HIV陽性者)の働き方2018年7月15日<HIV陽性者の働き方>FuturesJapanがHIV陽性者に行った図1-8のアンケート結果では、84%は治療をしながら就労中。図1-9:HIV陽性者の正規雇用形態の割合は62%であり、総務省が全国民から抜粋した対象者における労働力調査とほぼ同率。また、臨時・契約・委託職員を同様に比較すると、HIV陽性者は総務省調査より、3.7%高く、派遣社員では1.5%高く、パート・アルバイトでは15%低い。総務省「労働力調査(詳細集計)」(年平均)長期時系列表10<考察>HIV陽性者は就労はしているが、就労形態が不安定な患者が4割いる。SWは、生活費の相談や、転職・求職支援を行い、安定した療養生活を確保する必要がある。①図1-8【就労の有無】(%,n=1038)Q.先月末の1週間に、1時間以上収入を伴う仕事をしましたか?9.30.14.32.2仕事をした(休暇中も)[84%]無職・求職中[4.3%]無回答[0.1%]84.0休職中[2.2%]無職:求職活動なし[9.3%]②図1-9【働き方】(%,n=895)経営者・役員正規社員職員臨時/契約/委託職員派遣社員職員請負社員職員自営業主(家族又は自分のみ)自由業家族従業者パート・アルバイトその他無回答3.04.00.41.90.30.40.25.510.711.362.1労働力調査:7%労働力調査:2.5%労働力調査:26%0.020.040.060.080.0-86-

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外国人患者が抱える問題と対応策【事例】日本に住む外国人に、HIV陽性が判明した場合¹息苦しくて仕事にならず、²会社の通訳と共に来院。検査後、HIV陽性判明。³社員寮に入居。⁴母国に家族を残して、給料の2/3を⁵送金。問題点対応策1症状がひどくなった時点で受診したことで、エイズを発症していて、治療費が高額となる。その結果、支払いが困難に。2通訳が会社に報告する可能性あり。その結果、失職することもあり得る。各種医療費助成制度の説明後、立替や分割等支払い方法の相談民間や公的医療通訳事業を利用3郵便物は会社が管理し、開封する場合もあり。役所からの郵便物はSW宛てに郵送し、病院で患者に手渡す4母国の配偶者や子、パートナーの感染の有無母国での無料検査を情報提供する5欠勤による減給を憂慮し、仕事を休んでまで通院治療をする必要性が伝わりにくい。患者が理解できる伝え方で病状を説明。翻訳機や医療通訳の活用。日本語以外の言語への対応�翻訳機の活用英語が話せるだけでは対応できない現実が・・・MELON(広島大学病院採用中。通訳との三者通話可),ポケトーク,mediPhone(メディフォン)�翻訳アプリの活用Google翻訳,VoiceTra(ボイストラ),Parago(パラゴ)患者自身が自分のスマホに入れていることも多い�医療通訳者の活用自治体で医療通訳制度の整備が拡大中。事前申込みが必要で、迅速な対応が難しい場合も。�参考図書:外国人の医療・福祉・社会保障相談ハンドブック-87-

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合併症治療、高齢化によるサービスの確保HIVは慢性疾患の一つ。HIV/AIDS急性期の治療が終わると、合併症、後遺症のケアを地域でみる時代へ様々な症状◆抗HIV療法を行いつつ、合併症の治療・介護が必要となれば地域に依頼するもHIVが主症状ではないのに・・・HIV感染があるという理由で断られる現実。療養場所の例1意識障害、麻痺、骨粗しょう症による骨折回復期リハビリ病棟、療養病棟、施設、在宅2脳神経障害、HIV関連神経認知機能障害(HAND)回復期リハビリ病棟、療養病床、施設、在宅3脳炎,進行性多巣性白質脳症(指定難病)療養病床、施設、在宅4リンパ腫、がん末期地域包括ケア病棟、緩和ケア、在宅5腎機能低下、排尿困難、透析地域包括ケア病棟、在宅➡解決策としては、医療従事者・支援者の情報のアップデートが必要Aエイズ拠点病院による転院要請から受入れまで【事例】70代男性、HIV感染症、進行性核上性麻痺(医療区分2該当)嚥下障害にて経鼻経管栄養、頻回な吸引の必要あり四肢筋力低下、生活保護受給中<療養型病床B病院に転院要請を行った結果>【1】不安発生:打診先B病院の反応を確認療養病床への受入れ可能な医療区分となる疾患①HIV疾患の情報不足による不安②初めてのHIV患者への漠然とした不安【2】不安解消:A病院からB病院への知識・対応の情報提供①医療者、清掃、事務スタッフ等への出前研修②A/B両病院+広大との合同カンファレンス開催【3】受入れ準備:情報を共有し、連携を強化する①血液曝露後の感染対策マニュアルの作成②病名告知者の確認③緊急時の拠点病院との連絡体制の構築④抗HIV薬の処方方法の説明と理解-88-

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ソーシャルワークのめざすところ◆患者に対して生活環境を把握して、安心して治療継続できる資源を提供するる<患者による自己決定・前向きな治療への参加>◆社会に対して市民、医療・福祉関係者への正しい情報を提供する<生きづらさのない、共に生きる社会の構築>≪医師の皆さまへ≫先生のご理解とご配慮で、当事者が生きやすい治療環境になると信じています。患者が安心して病と付き合える社会を共に目指しませんか。本日はご清聴いただきまして、ありがとうございましたHIV/AIDS診療・対応時に役立つキーワード◆中四国エイズセンターエイズ情報をまとめたホームページ。疾患の基礎知識から薬、支援団体等の情報発信etc.◆HIV/AIDS出前・オンライン研修広島大学病院の医師が無料で広島県内外の病院・施設・デイケア等HIV疾患の情報をお届けにあがります。看護師、臨床心理士、ソーシャルワーカーもご要望で同伴可。◆受診・服薬継続管理アプリ「せるまね」(2017.1全国デビュー)広島大学病院エイズ医療対策室が作成。忘れがちな服薬・受診・自立支援医療が管理できる。*使い方動画をYouTubeで配信中!~せるまね使い方動画~-89-

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HIV感染症による心理的影響と支援

HIV感染症による心理的影響と支援

HIV感染症による心理的影響と支援広島大学病院公認心理師・臨床心理士エイズ医療対策室喜花伸子講義内容HIV陽性告知時の心理と支援その他、HIV検査前後の対応知っておきたい患者背景注意すべき問題-91-

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HIV陽性告知時の心理と支援考えてみましょう•あなた自身がHIV陽性と告知されたとしたら•何が心配になりますか?•何を知りたいと思うでしょうか?思いつくことを書き出してください後でロールプレイをします-92-

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検査相談時の支援伝えるべきこと受検者が心理的支援欲しい情報•施設により支援に関わるスタッフは異なる•状況に即した役割分担と連携•医師•保健師•看護師•派遣カウンセラーなど情報提供:「何を言うか」「誰が言うか」何を言うか•伝えるべきこと•受検者が知りたがっていること誰が言うか•医療者・専門職への信頼感•親身になってくれる人•前向きな捉え方をしている人-93-

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陽性告知時伝えるべきことHIVに感染していること治療法があること治療のため専門病院に受診してほしいことその受検者が必要とする情報(カウンセラーに会ってほしいこと)陽性告知直後に欲しかった情報医療費について52.7行政・福祉の情報HIV/エイズの基礎情報病院の選択基準最新治療情報拠点病院の情報プライバシーがどのように扱われるか43.942.739.338.938.138.10102030405060%239人のHIV陽性者が体験した検査と告知,NPO法人ぷれいす東京・NPO法人日本HIV陽性者ネットワークジャンププラス,2011-94-

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保健所におけるHIV検査体制全国調査15277%2412%2111%受診確認受診確認未確認検査未告知厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業HIV検査相談機会の拡大と質的充実に関する研究平成30年度報告書HIV陽性判明をどう捉えるかHIVHIV陽HIV陽性V陽性V陽•肯定的な側面は無いでしょうか?•あるとしたら、どんなことでしょうか?悲観的・楽観的見方を押し付けるのではなく、その人が病を抱えながらも前向きに生きていく未来を信じて関わること信じてじて信じ信じ-95-

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未受診・結果を聞きに来ない背景は?確認検査を聞きに来られない理由•陽性になったあとの暮らしや健康に対する不安•仕事が続けらないのでは•治療に対する不安•陽性告知直後の対応(手続き、処遇)に対する不安•家族や職場に知られてしまう•セクシュアリティが知られてしまう•陽性結果を受け入れる心構えがまだ整っていない•結果を知るのが怖い•やむを得ない事情否認:不安だからこそ、無かったことにしたいHIV検査相談要確認・陽性告知のポイントHIV感染症及びその合併症の課題を克服する研究班,2012陽性告知時の不安と支援知識不足・誤ったイメージによる不安•「やせ細って死んでいくのだろう」情報提供社会的偏見への恐れ•「こんな自分と付き合ってくれる人などいない」•「知られたら、退職を迫られるのでは」•「病院でも差別されるのでは」現実的な不安•「仕事を休みにくい」•「ちゃんと服薬できるか」心理支援考えの整理-96-

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偏見:ある対象,人,集団などに対して,十分な根拠なしにもたれる,かたよった判断,意見などをさす。このような判断や意見は強固なものであり,それらが誤っていることを示す証拠をみせられても容易に変らない場合が多い。ブリタニカ国際大百科事典小項目事典HIV陽性者への社会的偏見性行動に対する偏見感染力に関する偏見-97-

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セルフ・スティグマの問題「自分を受け入れてくれる人などいない」偏見・差別「誰にも相談できない」「自分は汚らわしい存在になってしまった」社会からの偏見による行動の自主規制他の人とHIVを話題にするときにウソをついているHIV陽性を周囲に知られないように頑張っている66.765.6HIVに感染していることは恥ずかしいことである49.8セックスや恋愛関係を避けている40他の人々と交流したいが、交流しないでいる30.8新しい友人をつくることをひかえている27010203040506070%FuturesJapan第3回調査,2019~2020,FuturesJapanプロジェクトn=908-98-

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告知直後カウンセリングの役割専門病院受診の動機付け自殺の予防心理的危機状態への介入他者への感染予防行動不利益な行動を防止•退職、周囲への不用意な告知など派遣カウンセラー制度とは•自治体が運営•費用の半分を国が補助•HIV診療病院でのカウンセリング•保健所等での告知直後カウンセリング•料金:患者負担なし・医療機関負担なし•回数制限・対象制限のある自治体も-99-

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カウンセラー派遣依頼先「拠点病院診療案内」ホームページを参照くださいhttps://hiv-hospital.jp/counseling/カウンセラーへの紹介方法•ニーズが有ってもカウンセリングを希望しない方も多い•自然に勧め、顔合わせだけでもしておく〇「この後、カウンセラーさんに会ってもらいますね」〇「会ってみて、嫌だと感じたら、短時間で切り上げることもできます」×「カウンセリングを受けることもできますし、受けないこともできます。どうしますか?」-100-

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その他、HIV検査前後の対応検査を勧める検査の必要性•病状から考えられる原因の一つとして•(性感染症の患者に)同じ性感染症の検査をこの機会に•他の検査と同様にさらりと勧める検査のメリット•陽性の場合も治療法がある-101-

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陰性告知時検査結果の正確な情報提供•検査結果は信頼できる•ウインドウ・ピリオド•「陰性」≠「これまでの性行動が安全」今後の性行動について•感染経路・セーファーセックスの情報提供判定保留時(スクリーニング陽性)情報提供•陰性と陽性の両方の可能性がある•陽性の場合、治療法があること不安の軽減•傾聴•正確な情報提供(病気・治療・相談窓口など)結果を聞きに来てもらう-102-

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知っておきたい患者背景薬害による感染者幼少期からの困難薬害の過酷な体験身体的問題病気による喪失老後の不安痛み活動制限交友関係減少死に直面強い偏見差別の時代診療拒否の体験関節状態の悪化肝炎などの合併症就労などの社会参加恋愛、結婚生き方の転換HIV以外の治療の必要性一般病院の受け入れ経験少ない-103-

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セクシュアリティの4要素•身体の性別生物学的性別biologicalsex•性別に対する自己認知性自認genderidentity•性的な欲求や恋愛感情がどの性に向くか○性的指向×嗜好×志向genderorientation•社会的に性別らしさと考えられているものしぐさ、服装など社会的性役割genderrole性表現genderexpression女性患者•女性の性行動により厳しい社会性規範のダブルスタンダード•思いがより強い結婚、挙児•仲間と出会いにくいHIV感染者の中で少数派自己イメージ低下絶望感-104-

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同性愛のとらえ方の変遷犯罪病理として脱犯罪化病気・異常ではない1973年アメリカ精神医学会(APA):精神障害のリストから削除1992年世界保健機構(WHO):「国際疾病分類」から削除1995年日本精神神経学会:精神障害とみなさない決定セクシュアルマイノリティLGBTIQLレズビアン女性同性愛者Gゲイ男性同性愛者Bバイセクシュアル両性愛者Tトランスジェンダー生物学的性と性自認が異なる性別違和を含むIインターセックス性分化疾患外性器、内性器、内分泌系、性染色体Qクエスチョニング性自認、性指向を探索中-105-

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性別違和GenderDysphoria•性同一性障害→性別違和(DSM-5)•精神疾患とすることに異論もあり•内科、外科、精神科での保健医療の対象となるメリット•治療•精神的サポート•身体的治療:ホルモン療法、性別適合手術等•性自認を変えるのではなく、本人にとってふさわしい性で生きるためのサポートゲイ・バイセクシュアル男性のメンタルヘルス•セクシャル・マイノリティとしての差別。•異性愛者役割への葛藤。•抑うつ感、孤独感、自尊心の低下。•自殺念慮経験65%。自殺未遂経験約15%。•いじめ被害の割合が高い•特に思春期に性的志向に関する不安・葛藤日高庸晴,他(2007)-106-

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ライフイベント平均年齢日高庸晴,他(2007)ゲイ・レズビアンのアイデンティティ形成モデル(Cass1979,1984)段階1:混乱IdentityConfusion段階2:比較IdentityComparison段階3:寛容IdentityTolerance段階4:受容IdentityAcceptance段階5:尊厳IdentityPride段階6:統合IdentitySynthesis混乱・否認多数派としての自己喪失→疎外感・悲嘆同性愛者としての自己→仲間を求める同性愛への肯定的見方→友人増、カムアウトも同性愛者である誇り・異性愛社会への怒り異性愛者との良い関係・同性愛も含めた自己-107-

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SOGIとは•SexualOrientationandGenderIdentityの頭文字•「どんな性別を好きになるのか」+「自分自身をどういう性と認識しているのか」•マイノリティとして注目するのではなく、全ての人の問題としてとらえる用語2021/11/25セクシュアルマイノリティへの支援•正しい知識を持つ•異常ではなく、多様性•性自認と性指向の違い•異性愛を前提としない対応を•言葉の選択に気を付ける•ニュートラルな言葉•傷つける可能性のある言葉-108-

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セクシュアルマイノリティへの支援カムアウトの難しさ相談したい理解ある相手か分からない傷つくかもしれないカムアウト前から、支援は始まっている!差別的言葉を使わない異性愛を前提としない話し方差別的言動に同調しないLGBTのポスター掲示啓発レインボーフラッグセクシュアルマイノリティへの支援•信頼できる社会資源への橋渡し•LGBT支援のNGO•信頼できる仲間やロールモデルが必要•ネットは情報が氾濫•アイデンティティ模索の中で、性的被害にあう可能性も•法律相談や医療•LGBTであることが絡むと相談しにくい-109-

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注意すべき問題HIV陽性患者の精神的問題のアセスメントHIV感染による心理的負担•適応障害•抑うつ状態•精神疾患の悪化身体要因による症状•中枢神経障害による認知機能低下や精神症状•副作用による精神症状元々抱えていた問題•パーソナリティ障害•発達障害•依存症-110-

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HIV以外の器質的疾患せん妄2領域以上の認知機能低下日常生活に支障ANI無症候性神経認知障害なしなし1SD以下なしMND軽度神経認知障害なしなし1SD以下軽度HADHIV認知症なしなし2SD以下重度HANDとは除外診断HIVが直接中枢神経系に関与して生じる神経認知障害神経心理学的検査認知機能低下を引き起こす疾患日和見感染症•トキソプラズマ脳症•クリプトコッカス髄膜炎•進行性多巣性白質脳症(PML)•サイトメガロウイルス脳炎免疫力低下•脳悪性リンパ腫性感染症•神経梅毒HIV自体の脳への影響•HIV脳症•HAND:HIV-associatedneurocognitivedisorder(HIV関連神経認知障害)-111-

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HANDと鑑別が必要な疾患せん妄器質的中枢神経系障害物質乱用・依存認知症うつ発達障害HANDレベルの認知機能低下≠HAND日本人HANDの有病率HAD,9,1%MND,77,11%ANI,98,13%正常,544,75%木内他,日本におけるHIV関連神経認知障害の有病率と関連因子,2017-112-

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HIV陽性者と薬物使用913人89.1%:同性愛者+両性愛者グラフで見る「FuturesJapan調査結果」2015薬物依存回復への支援•抗精神病薬などの薬物療法(幻覚妄想状態に)•自助グループ•NA、DARC、MAC•薬物依存回復プログラム•SMARPP•HIMARPP(広島版SMARPP)•家族への支援•CRAFT•依存症専門病院•精神保健福祉センター-113-

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守秘義務と告発義務•刑訴法239条2項:公務員は知り得た犯罪を告発する義務•麻向法58条の2:麻薬依存症者(大麻等)の都道府県知事への届出義務•刑訴法239条1項:医療従事者には刑事法上あるいは私法契約上の守秘義務•医療という目的にかなう限り、告発義務は免れる-114-

エイズ診療で遭遇する日和見疾患 性行為感染症の診断と治療

エイズ診療で遭遇する日和見疾患 性行為感染症の診断と治療

2021年度HIV医師研修会『エイズ診療で遭遇する日和見疾患あ性行為感染症の診断と治療』山﨑尚也広島大学病院輸血部【症例1】54歳男性【主訴】労作時呼吸困難【現病歴】発熱、労作時呼吸困難、咳にて近医受診。抗菌薬を投与するも改善せず。胸部レントゲンにて間質影を認めており、間質性肺炎と診断されステロイド投与を行ったところ、呼吸困難は消失した。ステロイドを減量したところ、急激に呼吸不全が進行したため、拠点病院救命センターに救急搬送される。-115-

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紹介状を見る限りこれ以上の情報なし…先生方ならこれからどう動く?【症例1】54歳男性本人は呼吸苦により詳しい問診は難しいため、妻より下記を聴取。【既往歴】B型肝炎(感染時期不明)、50歳アメーバ性腸炎全身に発赤疹が出て皮膚科通院歴あり(詳細不明)【個人歴・生活歴】会社員、妻と長男夫婦が同居-116-

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問診中に提出していた血液検査結果が出た【血液検査】<末梢血液>WBC4630/μl(Neutro:83.8%,Lymph:13.4%,Mono:2.4%,Eosin0%,Baso:0.4%)RBC515×104/μl,Hb14.5g/dl,Ht42.4%,PLT20.4×104/μl<生化学>AST126IU/L,ALT73IU/L,ChE289IU/L,LDH407IU/L,ALP193IU/Lγ-GTP26U/L,T-Bil0.3mg/dl,TP7.7/dl,Alb3.2g/dl,Glu80mg/dl,T-Chol163mg/dl,TG155mg/dl,UN13mg/dl,Cr1.02mg/dl,UA3.7mg/dl,Na130mEq/L,K5.5mEq/L,Cl87mEq/LCRP3.3mg/dl,β‐Dグルカン179.1pg/ml,KL-61637U/ml<感染症>HBs抗原(+),HBs抗体(-),HBe抗原(+),HBe抗体(-),HBc抗体(+),HBV-DNA7.2logcopy/mL,HCV抗体(-),HA抗体(-)赤痢アメーバ(FA)(-)<血液ガス検査>PH:7.517,PCO2:30.4mmHg,PO269.0mmHg,ABE2.4mml/L今後の方針を立てていくために重要な異常所見は?-117-

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問診中に提出していた血液検査結果が出た【血液検査】<末梢血液>WBC4630/μl(Neutro:83.8%,Lymph:13.4%,Mono:2.4%,Eosin0%,Baso:0.4%)RBC515×104/μl,Hb14.5g/dl,Ht42.4%,PLT20.4×104/μl<生化学>AST126IU/L,ALT73IU/L,ChE289IU/L,LDH407IU/L,ALP193IU/Lγ-GTP26U/L,T-Bil0.3mg/dl,TP7.7/dl,Alb3.2g/dl,Glu80mg/dl,T-Chol163mg/dl,TG155mg/dl,UN13mg/dl,Cr1.02mg/dl,UA3.7mg/dl,Na130mEq/L,K5.5mEq/L,Cl87mEq/LCRP3.3mg/dl,β‐Dグルカン179.1pg/ml,KL-61637U/ml<感染症>HBs抗原(+),HBs抗体(-),HBe抗原(+),HBe抗体(-),HBc抗体(+),HBV-DNA7.2logcopy/mL,HCV抗体(-),HA抗体(-)赤痢アメーバ(FA)(-)<血液ガス検査>PH:7.517,PCO2:30.4mmHg,PO269.0mmHg,ABE2.4mml/LCTは全体にわたりこのような感じ-118-

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血液検査・CTから何を疑いますか?今後の方針はどうしましょうか?追加の検査【血液検査】HIV-Ab(EIA)30.0?(←数値確認)【喀痰検査】ガフキー陰性,結核菌PCR(-),MAC-PCR(-)p.jiroveci-PCR(+)【気管支鏡検査(BALF)】p.jiroveci虫体(+),p.jiroveci-PCR(+)-119-

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さらに追加したい検査は…?追加の検査【血液検査】HIV-RNA定量4.6×105copies/mLCD487/μlRPR(-),TPHA(+)CMVアンチゲネミア(-)トキソプラズマ抗体価0倍-120-

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CD4数とおもな合併疾患CD4数(個/μL)500200100500帯状疱疹結核カポジ肉腫非ホジキンリンパ腫ニューモシスチス肺炎進行性多巣性白質脳症クリプトコッカス髄膜炎トキソプラズマ脳炎原発性脳リンパ腫サイトメガロウイルス網膜炎非結核性抗酸菌症AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospitalニューモシスチス肺炎(PneumocystisjiroveciiPneumonia:PCP(PJP))旧称名:カリニ肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia:PCP)病原体Pneumocystisjirovecii臨床症状発熱、乾性咳嗽、呼吸困難検査胸部レントゲン所見はすりガラス陰影、嚢胞性変化診断胸部CT所見とβDグルカン高値で治療を行うことが多い気管支鏡検査(BAL・TBLB)や喀痰検査で菌体を証明、Diff-Quik染色、グロコット染色、蛍光抗体法、PCR法-121-

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ニューモシスチス肺炎(PneumocystisjiroveciiPneumonia:PCP(PJP))旧称名:カリニ肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia:PCP)Pneumocystisjiroveciiの保菌頻度はどれくらいか?HIV感染者31.3%28.8%68.8%46.2%報告者、発表年Rabodonirina,1997(n=80)Matos,2001(n=52)Huang,2003(n=32)Morris,2004(n=91)免疫不全者(非HIV)15.9%44.0%15.5%58.8%報告者、発表年Nevez,1999(n=82)Helweg-Larsen,2002(n=17)Maskell,2003(n=18)Vagas,2003(n=33)肺疾患21.3%4.4%21.6%33.8%報告者、発表年Probst,2000(n=141)Helweg-Larsen,2002(n=367)Respaldiza,2005(n=88)Vidal,2006(n=88)小児9.4%24.3%24.6%15.9%報告者、発表年Vargas,1999(n=695)Nevez,2002(n=178)Totet,2003(n=240)Larsen,2007(n=422)健常成人19.5%0%20%0%報告者、発表年Nevez,1997(n=169)Vargas,2003(n=28)Medrano,2005(n=50)Nevez,2006(n=30)MorrisAetal.JInfectDis.2008;197:10-17抜粋改変ニューモシスチス肺炎(PneumocystisjiroveciiPneumonia:PCP(PJP))旧称名:カリニ肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia:PCP)βDグルカンは感度・特異度はどれくらい?報告者、発表年測定法カットオフ値感度特異度陽性適中率陰性適中率Held,2011Fungitell85pg/ml98%94%64.7%99.8%DeBoer,2011Fungitell60pg/ml90%89%NTNTDesmet,2009Fungitell100pg/ml100%96.4%NTNTWatanabe,2009FungitecGMK23.2pg/ml96.4%87.8%NTNTTasaka,2007Fungitell31.1pg/ml92.3%86.1%61%98%偽陽性:グルカン製剤(抗悪性腫瘍剤)セルロース膜での透析後の血液セルロース膜で精製した血液製剤などの投与多発性骨髄腫・高γ-グロブリン血症では非特異的反応を示す可能性あり。-122-

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ニューモシスチス肺炎(PneumocystisjiroveciiPneumonia:PCP(PJP))旧称名:カリニ肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia:PCP)βDグルカンは重症度に比例する?治療効果の指標としてもよい?MichikoKetal.KineticsofSerumβ-D-GlucanafterPneumocystisPneumoniaTreatmentinPatientswithAIDS.InternMed50:1397-1401,2011抜粋改変ニューモシスチス肺炎のCT像-123-

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ニューモシスチス肺炎の治療<中等症~重症>推奨治療TMP15–20mgandSMX75–100mg/kg/day(内服・点滴)6~8時間毎21日間ST合剤(バクタ®・ダイフェン®)代替治療Pentamidine4mg/kg/day(点滴)1日1回1時間以上かけてベナンバックス®<軽症~中等症>推奨治療TMP15–20mgandSMX75–100mg/kg/day(内服)8時間毎21日間ST合剤(バクタ®・ダイフェン®)代替治療Atovaquone1500mg/day(内服)12時間毎サムチレール®【Prednisoneの使用検討】【Prednisone使用方法】動脈血酸素分圧(PaO2)<70mmHg(roomair)Days1-540mg1日2回肺胞気動脈血酸素分圧較差(A-aDO2)≧35mmHgDays6-1040mg1日1回Days11-2120mg1日1回ニューモシスチス肺炎の予防CD4数<200/μLの時に予防内服を行う推奨予防薬ST合剤1日1回1錠連日代替予防薬ST合剤1日1回1錠週3回サムチレール®1日1回1500mg連日いつまでPCP予防は継続する?CD4数≧200/μLまで継続が推奨される。下記の条件を満たせばCD4数<200/μLであっても中止可能・CD4数100~200/μLかつ定量<400copies/μLMocroftA,ReissP,etal.IsitsafetodiscontinueprimaryPneumocystisjirovecipneumoniaprophylaxisinpatientswithvirologicallysuppressedHIVinfectionandaCD4cellcount<200cells/microL?ClinInfectDis2010;51:611–9.【本院でのCD4数<200μLでのPCP予防薬中止7症例】年齢中央値35.5(29-56)歳、CD4数中央値180(110-196)/μL)、HIV-RNA量中央値<20(<20-500,000)copies/ml⇒いずれの症例もPCP再発なし-124-

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PCPはエイズ指標疾患の1つですが、他によく見られる疾患は何があるでしょう?AIDS指標疾患の頻度(2017年)上位5つで75%以上を占めるHIV感染症に伴う日和見合併症の全国実態調査−全国HIV診療拠点病院アンケート調査2017年−http://after-art.umin.jp/enq_hiyorimi.htmlより抜粋-125-

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【症例1】54歳男性【治療経過】ST合剤の投与後は呼吸状態も改善傾向であった。しかし、10日目に発熱・全身に発疹が出現した。血液検査でAST226IU/L、ALT127IU/Lと上昇が見られた。発赤疹および肝機能障害は何だと考えますか?-126-

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【ST合剤の副作用】アレルギー反応(発熱、発疹)低Na血症、高K血症悪心嘔吐、食欲低下骨髄抑制肝機能障害腎機能障害【ペンタミジン静注治療の副作用】腎機能障害耐糖能異常(低血糖、まれに高血糖)アレルギー反応(発熱、発疹)肝機能障害血圧低下悪心嘔吐骨髄抑制体重60kgだと…ST合剤6錠/日⇔TMP8mg/kg/日ST合剤9錠/日⇔TMP12mg/kg/日ST合剤12錠/日⇔TMP16mg/kg/日ST合剤15錠/日⇔TMP20mg/kg/日-127-

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ST合剤減量vs通常量治療の死亡率の比較ST合剤減量vs通常量治療の有害事象数の比較Butler-Laporteetal.Low-DoseTMP-SMXintheTreatmentofPneumocystisjiroveciiPneumonia:ASystematicReviewandMeta-analysis.OpenForumInfectDis.2020Apr2;7(5)HIV感染合併PCPにおけるST合剤減量治療の死亡率PCPにおけるST合剤通常量治療の死亡率Butler-Laporteetal.Low-DoseTMP-SMXintheTreatmentofPneumocystisjiroveciiPneumonia:ASystematicReviewandMeta-analysis.OpenForumInfectDis.2020Apr2;7(5)-128-

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AIDSに合併したPCP治療のポイント①*重症にはST合剤かPentamidine静注を選択体重や副作用を考慮し、ST合剤であれば6錠~9錠くらい開始。*ST合剤は治療効果を認めるのに1~2週間かかる。治療は最低2週間は継続する。*ST合剤は開始1~2週目の発熱・発疹が多い好酸球増多、肝障害の出現も指標。*バクタ脱感作療法(当院の方法)0.01→0.02→0.05→0.1→0.2→0.5→1錠と1週間で維持量へ。AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospitalAIDSに合併したPCP治療のポイント②*Atovaquoneは軽症~中等症に有効アレルギー出現例の二次予防(治療後の再発予防)に用いることが多い。皮疹、血球減少、発熱、肝障害、消化器症状に注意。*重症例ではステロイドの併用をすることも*ブラ形成例では治療開始後の気胸に注意AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital-129-

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【症例1】54歳男性【治療経過】Atovaquone内服に切り替え、ニューモシスチス肺炎治療を完遂した。二次予防も同薬を内服継続とした。治療経過は順調であったが、嚥下時の違和感があると患者から訴えがあったため、上部消化管内視鏡検査を実施した。【症例1】54歳男性上部内視鏡にて食道に潰瘍あり。胃底部にも数個認めていた。舌左側の白色病変も指摘された。-130-

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原因はそれぞれ何だと考えますか?【症例1】54歳男性【治療経過】生検組織でサイトメガロウイルス(CMV)食道潰瘍と診断した。さらに眼科検査にてCMV網膜炎も指摘されたため、Valganciclovir内服による治療開始した。そして、PCPおよびCMV感染症の状態が落ち着いてから、抗レトロウイルスウイルス療法(ART;antiretrovirustherapy)を開始とした。-131-

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CMV感染症→HIV感染では肺炎は少ない網膜炎、消化管、副腎、脳炎、末梢神経障害などアンチゲネミア陽性だけでは治療の必要はない。アンチゲネミア陰性の場合もありうる。CD4数<100/μlでは眼科受診を忘れずに後極部血管炎型(コッテージチーズとケチャップ像と言われるらしいが…)サイトメガロウイルス核内封入体AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospitalサイトメガロウイルス網膜炎の治療抗ウイルス剤Ganciclovir(デノシン®);5mg/kgを12時間おきに点滴14~21日間Foscarnet(フォスカビル®);90mg/kgを12時間おきに点滴14~21日間Valganciclovir(バリキサ®);900mgを1日2回内服21日間抗ウイルス剤の副作用Valganciclovir・Ganciclovir:血球減少(特に好中球)、骨髄抑制Foscarnet:腎機能障害さらに重症な場合以下の治療も考慮される。・ガンシクロビル徐放剤の眼内インプラント・網膜剥離を伴う場合→レーザー凝固・血管炎等を伴い重症な場合→ステロイド・眼底の血管閉塞→アスピリンAIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital-132-

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PCPとCMV合併では副作用に要注意!PCP治療薬+CMV治療薬ST合剤+GanciclovirValganciclovir骨髄抑制Pentamidine+Foscarnet腎障害AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital毛状白板症臨床的所見無痛性、非剥離性で、片側性、両側性ともにあり、ヒダの長さは種々である。HIV陽性者や臓器移植患者など、CD4陽性Tリンバ球≦200コ/μLで生じることが多い。毛状白板症はHIV感染の最初の口腔内症状であることがある。CD4リンパ球数の回復とともに改善する。原因EBウイルスの日和見感染で、EBウイルスが免疫低下状態で上皮細胞内に侵入、活性化し、錯角化細胞の核でウイルス粒子は増殖し核周囲暈輪とCowdry封入体がみられる。治療HIVでは抗レトロウイルス薬の投与とともに、臓器移植患者では免疫抑制剤の減量につれ改善する。-133-

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【症例2】27歳男性【主訴】発熱【現病歴】以前より発赤疹を認めていたが無症状であったため放置していた。性交渉後2週間後に39度台の発熱、咽頭痛が出現し、発赤疹も増加した。冬であったためインフルエンザを考え自宅安静としていたが、高熱が続き、右顔面に痛みを伴う皮疹が出現したため受診した。【既往歴】22歳急性肝炎25歳尖圭コンジローマ(近医皮膚科で焼灼療法)【症例2】27歳男性【入院時現症】身長172cm、体重62kg、体温39.0度、血圧112/72mmHg、脈拍102/分・整、呼吸数15/分、意識清明、口腔内:有痛性紅斑あり、前頸部に直径1cmのリンパ節数個触知、圧痛あり、眼瞼結膜に貧血なし、心雑音なし、肺野にラ音聴取せず、腹部平坦軟、肝脾触知せず、神経学的所見異常なし-134-

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患者から体中にブツブツがあるんです、と訴えがあった場合、どうしますか?【症例2】27歳男性-135-

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これら皮疹・口腔所見から何を鑑別に上げますか?【症例2】35歳男性小水疱を擦過して検体を採取し、Tzanck試験を実施したところ、多核巨細胞が観察された。Wikipediaより引用Tzanck試験にて多核巨細胞を確認。-136-

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血液検査で何を測定しましょうか?【症例2】27歳男性<末梢血液>WBC1850/μlNeutro76.0%,Lymph8.5%,Aty-lym1.5%,Mono3.5%,Eosin0.5%,Baso0%RBC545×104/μl,Hb16.8g/dl,Ht48.2%,PLT5.4×104/μL<生化学>AST102IU/L,ALT149IU/L,ChE350IU/L,LDH665IU/L,ALP478IU/Lγ-GTP26U/L,T-Bil0.3mg/dl,TP6.2/dl,Alb3.2g/dl,BUN42mg/dl,Cr0.87mg/dl,UA6.5mg/dlNa144mEq/L,K4.1mEq/L,Cl88mEq/LIgG1920mg/dl,IgA520mg/dl,IgM200mg/dlCRP0.6mg/dl,sIL-2R2950U/ml,PA-IgG210(9.0-25.0)<感染症>RPR陽性,TPHA陽性,RPR128R.U.TPHA320U/mLHBs抗原(-),HBs抗体(+),HBc抗体(+),HCV抗体(-)HIVスクリーニング検査(-)-137-

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近年の日本の梅毒•2013年頃から国内での梅毒患者が増加している。•当初は同性愛者での増加が多かったが,近年は男性の異性間性的接触や女性の感染者が急増。•先天性梅毒が問題。•梅毒による潰瘍病変はHIV感染リスクを増加させる。<本邦における梅毒患者の推移>梅毒を診断したらHIVは必ずチェック!国立感染症研究所HPより引用2019年の日本の梅毒年齢分布50歳以上19%0歳1-14歳15-19歳20-24歳25-29歳30-34歳35-39歳40-44歳45-49歳感染者数6590人50-54歳55-59歳60歳以上01~1415~1920~2425~2930~3435~3940~4445~4950~5455~5960~男性13268439592536598568508364253414女性911957204412461481171216527145国立感染症研究所感染症疫学センター・細菌第一部の報告より作成-138-

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いろいろな梅毒病変5類感染症として全例届け出が必要!~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・~・-139-

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HIV感染症とB型肝炎•新規HBV感染は『性行為感染』と認識。•HIVに比べ曝露時の感染リスクはかなり高い。HBVはHIVの100倍感染しやすい!•ジェノタイプAが多く、HBV-DNA量が高値。•セロコンバージョンが起こりにくい(慢性化しやすい)。•HBc抗体のみ陽性例も見られる。•HIV感染を見逃して、抗HBV薬(エンテカビル)を投与すると、HIVに薬剤耐性変異(M184V)ができてしまう。→必ずHIV感染の有無を確認!!-140-

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HIVIV感染症あるんじゃないか?梅毒B梅毒梅B型肝炎±帯状疱疹HIVHIV感染症?性感染症免疫不全?HIVIV感染症とB型肝炎カナダ・ブリティッシュコロンビア州におけるコホート研究(調査期間1990-2013)HIV単独51.8%HIV/HBV16.8%HIV/HCV42.1%HIV/HBV/HCV10.7%McKeeG,etal.:EClinicalMedicine4-5:99-108,2018一部改変1.110.46.85.210.285.083.55※数値はオッズ比-141-

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この皮疹の原因は何でしょうか?HIV急性感染期によくみられる症状(%)-142-

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HIV急性感染の鑑別診断�EBVによる伝染性単核球症�CMVによる伝染性単核球症�トキソプラズマ感染�ウイルス性肝炎�風疹�第2期梅毒�単純ヘルペス初感染�汎発性淋菌感染症�他のウイルス感染�薬剤反応EBV,CMV,トキソプラズマ感染では抗生剤が投与されていなければ皮疹は少ない。【検査試薬とそのウインドウ期】検査試薬補足できるHIV関連マーカーウインドウ期推定中央値第2世代IgG33.4日1)第3世代IgM+IgG23.1日1)第4世代p24+IgM+IgG17.8日1)PCR法(+)ウエスタンブロット法(+)HIV抗体(IgG)感染HIV抗原(p24)HIV抗体(IgM)※図は、吉原なみ子:血清診断.図説HIV感染症:93、1993.より改変01020304050607080(日)1)ClinicalKevinP.Delaneyetal,TimeUntilEmergenceofHIVTestReactivityFollowingInfectionWithHIV-1:ImplicationsforInterpretingTestResultsandRetestingAfterExposure.InfectiousDiseases,Volume64,Issue1,1January2017,Pages53–59-143-

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HIV感染症が疑われる状況でスクリーニング検査は陰性。どうしましょうか?【症例3】45歳男性【主訴】歩行時のふらつき【現病歴】約1ヶ月前から右手・右足筋力低下を自覚、次第に右手が使いにくくなった。2週間前より歩行時にふらつくようになる。1週間前より発熱および嚥下時違和感も出現したため受診した。-144-

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【症例3】45歳男性この所見から何を疑いますか?-145-

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【症例3】45歳男性口腔カンジダ症おそらく上部内視鏡検査をするとこんな感じと考えられる。問診・身体所見からすべき検査は?-146-

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造影MRI造影MRIから鑑別で何が上げられますか?今後どのような検査で判別しますか?-147-

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トキソプラズマ脳炎→脳悪性リンパ腫との鑑別タリウムシンチ血液トキソプラズマ抗体髄液トキソプラズマPCR脳生検T1WI(Gd造影)T2WI治療(60kg以上の場合)①ピリメタミン75mg/日スルファジアジン1500mg×4/日ロイコボリン10-25mg/日FLAIRDWI②ピリメタミン75mg/日クリンダマイシン600mg×4/日ロイコボリン10-25mg/日③ST合剤(トリメトプリム換算で5mg/kg×2/日)(①=②>③いずれも最低6週間継続)AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital【トキソプラズマ脳炎の画像所見】(MRI)(Tl-SPECT)(FDG-PET)ScarlettLewitschnigetal.18F-FDGPET/CTinHIV-relatedcentralnervoussystempathology.EurJNuclMedMolImaging(2013)40:1420–1427ThomasD.Westwoodetal.UtilityofFDG-PETCTandmagneticresonancespectroscopyindifferentiatingbetweencerebrallymphomaandnonmalignantCNSlesionsinHIV-infectedpatients.EuropeanJournalofRadiology82(2013)e374–e379-148-

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【脳原発リンパ腫の画像所見】(MRI)(Tl-SPECT)(FDG-PET)ScarlettLewitschnigetal.18F-FDGPET/CTinHIV-relatedcentralnervoussystempathology.EurJNuclMedMolImaging(2013)40:1420–1427ThomasD.Westwoodetal.UtilityofFDG-PETCTandmagneticresonancespectroscopyindifferentiatingbetweencerebrallymphomaandnonmalignantCNSlesionsinHIV-infectedpatients.EuropeanJournalofRadiology82(2013)e374–e379【進行性多巣性白質脳症の画像所見】(MRI)(Tl-SPECT)(FDG-PET)ThomasD.Westwoodetal.UtilityofFDG-PETCTandmagneticresonancespectroscopyindifferentiatingbetweencerebrallymphomaandnonmalignantCNSlesionsinHIV-infectedpatients.EuropeanJournalofRadiology82(2013)e374–e379-149-

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AIDSに合併する脳病変の鑑別HIV脳症進行性多巣性白質脳症(PML)脳原発性悪性リンパ腫トキソプラズマ脳炎サイトメガロウイルス脳炎クリプトコッカス髄膜炎ヘルペス脳炎、結核、梅毒などどAIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital【症例3】45歳男性【主訴】歩行時のふらつき【現病歴】約1ヶ月前から右手・右足筋力低下を自覚、次第に右手が使いにくくなった。2週間前より歩行時にふらつくようになる。1週間前より発熱および嚥下時違和感も出現したため受診した。【血液検査】HIV-RNA定量10.5×105copies/mLCD47/μl⇒トキソプラズマ脳炎の治療を開始するとともに、他感染症を認めなかったため、抗HIV薬内服を開始とした。-150-

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ART開始後に発疹が出現。紫色調で硬結を触れる。圧迫による疼痛は認めない。この発疹の原因は?-151-

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【症例3】45歳男性【皮膚生検】カポジ肉腫カポジ肉腫の特徴・男性同性愛者に多い(HHV8の関連)・口腔内病変(特に口蓋)も多い・集簇すると浮腫を伴いやすい・皮膚病変の約半数に内臓病変あり平成25年度厚生労働科学研究エイズ対策研究事業「エイズ患者におけるカポジ肉腫関連ヘルペスウイルスが原因となる疾患の発症機構の解明と予防よび治療法に関する研究」班片野晴隆編集代表、『AIDSに合併するカポジ肉腫等のHHV-8関連疾患における診断と治療の手引き第2版』より抜粋-152-

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カポジ肉腫の画像所見平成25年度厚生労働科学研究エイズ対策研究事業「エイズ患者におけるカポジ肉腫関連ヘルペスウイルスが原因となる疾患の発症機構の解明と予防よび治療法に関する研究」班片野晴隆編集代表、『AIDSに合併するカポジ肉腫等のHHV-8関連疾患における診断と治療の手引き第2版』より抜粋カポジ肉腫の病気分類AImamuraetal:ManagementofKaposi’sSarcoma.TheJournalofAIDSResearchVol.16No.12014より抜粋-153-

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カポジ肉腫の治療方針皮膚病変のみ皮膚+内臓病変局所のみ進行が遅い全身進行が早いor浮腫・疼痛肺病変(+)(咽頭病変)or広範囲肺病変(-)or軽度局所療法放射線療法ARTART+化学療法liposomaldoxorubicinARTのみAImamuraetal:ManagementofKaposi’sSarcoma.TheJournalofAIDSResearchVol.16No.12014より抜粋AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital治療(全身的な)*ART開始ARTのみで自然に消退することが多い。*ドキシル®(liposomaldoxorubicin)20mg/m2を1回/2-3週間貧血・血小板減少・好中球減少が50%以上に出現。全身や深部臓器に病変を有する症例において適応となる。深部臓器(特に消化器)に病変を有する症例※免疫再構築症候群により逆に増悪することもあり、咽喉頭付近に病変がある場合は要注意。ドキシル®を2-3回投与の後にARTを開始することがある。治療(局所的な病変)*冷凍凝固;主に隆起した病変に*外科的切除*放射線治療*vinblastineの局所投与Pegylatedliposomaldoxorubicin:PLDの副作用AImamuraetal:ManagementofKaposi’sSarcoma.TheJournalofAIDSResearchVol.16No.12014より抜粋AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital-154-

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【症例3】45歳男性咽喉頭付近にもカポジ肉腫らしき病変を認めたため、ARTによる免疫再構築症候群としてカポジ肉腫が出現したとして、ドキシル®を開始することとした。カポジ肉腫の治療は包括医療費支払制度(DPC;(DiagnosisProcedureCombination)の対象でしょうか?※ちなみにHIV感染症治療は出来高算定です。⇒DPC対象疾患です。HIV感染症あるある?!うちはDPC対象病院だから出来高算定のHIVは無理!HIV治療経験がないから診れないスタッフの理解が得られないから無理!訳の分からない受け入れ拒否は日常茶飯事です(涙)-155-

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みんな最初は初心者でしょ?!急変するリスクは少ないんだから受け入れて!出来高算定・DPCが入り乱れても、別々で料金計算されるので、病院側が損はしない(はず)。スタッフに理解させる気ないでしょ?むしろあなたが一番理解していないのでは?万が一でも困ることがあれば、全力でサポートするので、みんなでHIV診療に携わりませんか?【症例4】45歳男性【主訴】発熱・腹痛・軟便【現病歴】PCPにて入院加療を行っていたHIV感染症、AIDS発病患者。外来にて抗HIV薬内服(RAL(アイセントレスⓇ)+3TC/ABC(エプジコムⓇ)を開始した。しかし、抗HIV薬内服13日後より上記主訴が出現したため来院した。【既往歴】35歳梅毒45歳PCP-156-

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【症例4】45歳男性【身体所見】意識清明、発熱のわりには元気そう。表在リンパ節腫脹あり・1cm大が多数。腹部平坦・軟、圧痛点なし、腹部全体に鈍痛【血液検査】AST/ALT↑、ALP↑、LDH↑、CRP↑、PCT陰性【血液培養】一般細菌陰性【CT】頸部・腋窩・腹腔内に多発性リンパ節腫大を認める。肝脾腫あり。この身体所見・検査所見から何を疑い、何の検査を行いましょうか?-157-

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【症例4】45歳男性【身体所見】意識清明、発熱のわりには元気そう。表在リンパ節腫脹あり・1cm大が多数。腹部平坦・軟、圧痛点なし、腹部全体に鈍痛【血液検査】AST/ALT↑、ALP↑、LDH↑、CRP↑、PCT陰性【血液培養】一般細菌陰性、TB-PCR(-)、MAC-PCR(+)【CT】頸部・腋窩・腹腔内に多発性リンパ節腫大を認める。肝脾腫あり。わかりにくい発熱の原因非結核性抗酸菌症(MAC)サイトメガロウイルス(CMV)感染症クリプトコッカス髄膜炎悪性リンパ腫肺外結核ニューモシスチス肺炎(PCP)の早期HIV感染症によるもの薬剤性免疫再構築症候群による日和見感染の増悪AIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital-158-

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非結核性抗酸菌症→播種性で菌血症が多い(MAC感染症)肺炎は比較的少ないM.aviumが原因菌M.intracellulare発熱、下痢、腹痛、肝脾腫、腹部リンパ節腫大高熱のわりにあまり辛さがない、発熱と無熱を繰り返す血液検査;汎血球減少、ALP↑、LDH↑血液培養;繰り返す必要あり、PCR法は培養より感度低リンパ節生検→病理、培養、PCRAIDSCareUnit,HiroshimauniversityHospital播種性MAC感染症の治療推奨度①クラリスロマイシン1000mg分2AIアジスロマイシン500-600mg分1AII②エタンブトール15mg/kg/日分1AI③リファブチン300mg分1CI④⑤フルオロキノロンアミノグリコシドレボフロキサシン500mgorモキシフロキサシン400mgアミカシン10-15mg/kgorストレプトマイシン1mg分1分1点滴CIIICIII推奨治療少なくとも①、②の2種類を用いる。追加治療高菌量であれば③~⑤の中から1~2種類追加治療期間最低12か月継続し、症状消失&CD4数>100cells/mm3となれば中止-159-

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【症例4】45歳男性非結核性抗酸菌症が合併していたことをきっかけに、他に感染症がないかを徹底的に調べ上げようとした主治医が詳細に問診したところ、「最近に苦みを感じやすく、舌がヒリつくかも?」と発言があった。【口腔内所見】この口腔内所見、原因は何でしょう?-160-

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口腔カンジダ症口腔カンジダ症の治療-161-

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10歳未満190%10-1410%15-19200%20-243%25-299%30-3415%35-3916%40-4416%45-4913%50-5918%60歳以上10%10歳未満420%10-1440%15-192%20-2413%25-2921%30-3420%35-3916%40-4411%45-497%50-598%60歳以上2%日本の感染者の年齢分布(累計)厚生労働省エイズ動向委員会報告令和2年エイズ発生動向年報(2020年1月1日~12月31日)50歳以上29%50歳以上11%HIV(n=22,474)AIDS(n=9,990)最後に。HIV感染症は性感染症。HIV感染症を疑うべき年齢層は?-162-

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高齢患者さんの見落としに注意•若いゲイの人が多いが,高齢者でも発見されるケースは多い•若い人は“エイズ”と聞かされてもショックは小さい(立ち直りが早い)が,高齢者は疾患に対して否定的な患者さんが多い•合併症が多く,AIDS治療に難渋•妻帯者も多く,妻や子供への告知の問題,社会的立場•配偶者に感染していたケース中高年でも性行為をすれば性感染症になります!!お疲れ様でした。-163-

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メモ-164-

血友病治療の現状と展望

血友病治療の現状と展望

2021年度HIV医師研修会血友病治療の現状と展望~患者とどう向き合っていけばよいか~広島大学病院輸血部血友病診療センター山﨑尚也血友病といえば○普通の人より血が止まりにくい出血性疾患。(↑凝固第VIII(IX)因子の不足・機能不全)○原因は遺伝(70%)・突然変異(30%)(↑遺伝形式はX連鎖性劣性遺伝)○頻度は血友病A血友病B男性53561161女性5425総数54101161<令和元年度血液凝固異常症全国調査より>-165-

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出血性疾患とは言っても…出血しやすい場所は関節内出血(肘・膝・足関節などの)筋肉内出血(腸腰筋など)頭蓋内出血消化管出血とだいたい決まっている。重症度は凝固活性により分類重症<1%中等症1~<5%軽症5~40%血友病の治療法は進化し続けている1.出血時補充療法(オンデマンド療法)…出血時に投与する2.予備的補充療法…運動会や遠足の前に打っておく3.定期補充療法…定期的に製剤を投与する一次定期補充療法…大関節の出血回数<2回&3歳までに開始二次定期補充療法…大関節の出血回数≧2回、関節障害がない状態で開始三次定期補充療法…関節障害はあるが、更なる悪化を防ぐために開始4.遺伝子治療…遺伝子異常を修復・修正するインヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン(日本血栓止血学会、2013年)SrivastavaAetal.Guidelinesforthemanagementofhaemophilia,Haemophilia2013;19:1-47より-166-

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血友病治療の歴史以前は出血コントロールで難渋することがしばしば…。1952血友病Aと血友病Bの区別が可能に1963血友病患者の初の全国調査(血友病AとB合わせて892名)1965ジュディス・グラハム・プールらが大量の抗血友病因子がクリオプレシピテートに存在することを発見した。1967年まで〇全血輸血(血液の保存技術がなかった近親者からの枕元輸血)↓〇血漿輸血〇新鮮凍結血漿(FFP)凝固因子活性を20~30%とするにはFFPを8~12ml/kg必要(例)体重50kgの場合は:400~600ml相当(1単位=120mlのため5単位↑)大量輸注→赤血球増多・循環血液量過剰→量的限界血友病治療の歴史以前は出血コントロールで難渋することがしばしば…。1967第VIII因子を含む血漿分画製剤(Cohn分画I製剤)の製造・販売開始1972第IX因子複合体製剤やクリオプレシピテート製剤の販売承認・共に濃度は5倍程度・フィブリノゲンを高濃度含有・溶解が悪く、扱いに困難〇クリオプレシピテート製剤FFPを1~6℃で緩徐に融解し、冷却遠心機で遠心分離を行い、上清部分を取り除いた沈殿分画。FFP480ml(4単位)から50ml生成できる。当時は出血時補充療法で、しかも病院でしか治療できなかったため、関節等が腫れあがるまで我慢した患者が入院し、痛みに悶え苦しむ患者に対して、アイシングやテーピングなどのRICE、患者の気持ちを共有することが限界であった。→フィブリノゲン血中半減期が5日であるため、高フィブリノゲン血症をきたすこともしばしば…。-167-

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血友病治療に光が射し始めた。血友病治療の歴史1979第VIII因子濃縮製剤の販売開始1983自己注射が保険適応に<凝固因子製剤濃度>全血約0.5単位/ml新鮮凍結血漿1単位/mlクリオ製剤2~5単位/ml濃縮凝固因子製剤25単位/ml(500単位投与するには…)⇒1000ml⇒500ml⇒100~250ml⇒50ml僕の主治医がさあ、忘れもせんわ、500単位の製剤を「一回つこうてみなさい」と。けど僕は小馬鹿にしとるわけよ。そんなもん打っても、まあ同じやろうなと。それでもとにかく打った。ワンショットでね。打って二時間ぐらいたってトイレに行った時には血尿が透明近くになってた。びっくりしたよ、これは。奇跡よ。「そして僕らはエイズになった」石田吉明・小西熱子著晩聲社1981年6月5日アメリカ疾病予防管理センター(CDC)が5人のカリニ肺炎患者を報告(初のエイズ症例報告)MMWRWeekly,June5,1981/30(21);250-2兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載-168-

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1982年7月CDCがAIDSを定義兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載1982年7月血友病患者に3名のAIDS患者血液製剤からの感染疑いEpidemiologicNotesandReportsPneumocystiscariniiPneumoniaamongPersonswithHemophiliaACDCrecentlyreceivedreportsofthreecasesofPneumocystiscariniipneumoniaamongpatientswithhemophiliaAandwithoutotherunderlyingdisease.Twohavedied;oneremainscriticallyill.Allthreewereheterosexualmales;nonehadahistoryofintravenous(IV)drugabuse.Allhadlymphopenia,andthetwopatientswhowerespecificallytestedhavehadinvitrolaboratoryevidenceofcellularimmunedeficiency.Thecasereportsfollow.MMWR:July16,1982/31(27);365-7兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載-169-

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1983年LucMontagnier・RobertGalloがHIVを分離米国血友病財団(NHF)が「幼児や軽症患者へはクリオ製剤を使用すべき」と勧告世界血友病連盟(WFH)がストックホルム総会で、「現時点で、血友病の治療方法について変更の勧告をするには証拠不十分。現在の血友病治療は継続すべきである」と勧告米国でB型肝炎対策目的に加熱凝固因子製剤承認アメリカ政府が、加熱製剤はエイズ対策にもなるかもしれないとの期待を表明兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載T-lymphocytesubpopulationsinpatientswithclassichemophiliatreatedwithcryoprecipitateandlyophilizedconcentrates.MenitoveJE,AsterRH,CasperJT,LauerSJ,GottschallJL,WilliamsJE,GillJC,WheelerDV,PiaskowskiV,KirchnerP,MontgomeryRR.濃縮製剤を使用している血友病患者は、クリオ製剤のみを使用している患者に比較してCD4/CD8比が低下している。NEnglJMed.1983Jan13;308(2):83-6.兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載-170-

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患者のうち3人はT4/T8比が逆転して、1.0以下になっていた。・・・この事実をどう理解したらいいのか。これはエイズの前駆症状だと、断定はできなかった。・・・中略・・・そもそもエイズの原因は何か、まだわからない。ウイルス説が有力だが、そのウイルスとは?サイトメガロウイルスを筆頭に、B型肝炎ウイルス、EBウイルス、未知のウイルスなど、専門誌にも諸説が入り乱れて発表されていた。この段階で、高濃縮製剤をやめようという判断を三間屋は下せなかった。「砂時計のなかで」島本慈子著河出書房新社当時、我々はクリオプレシピテートと比べて、はるかに使い勝手が良い濃縮製剤を、もし問題が少なければ続けていきたいという気持ちがあった。その結果、いろいろなところから入ってくる情報の中で、濃縮製剤の続行を支持する情報に、より大きなウエイトをおくことになった。第19回日本エイズ学会学術集会HIV問題から何を学ぶべきか白幡聡産業医科大学小児科教授クリオに戻ることは、全く念頭になかった。三間屋にとってクリオはもう終わった技術だった。「砂時計のなかで」島本慈子著河出書房新社私どもの患者さんは、すべて元気でありましたし、また、そういう兆候すらない。もちろん、感染しておるという検査方法もまだはじめのころは出ておりませんでしたので、感染しているかどうかもわからないということでありまして、本当に感染しているんだろうか、そして、この人たちにも発症する人が出てくるんであろうかということで、一面不安がないといえば嘘になりますけれども、そういうことはないんじゃないかと。アメリカでは血友病に限らず、エイズの患者さんが次々出ているのに、日本ではほとんどでない。ということは、日本は違うんじゃないかと。アメリカはまだ別の事情があるんじゃないかと。1992/7/9大阪HIV薬害訴訟第17回公判元関西医科大学教授安永幸二郎私はNewEnglandJMedicine誌の文献などを引いて、クリオに戻ることなどについて先生方の意見を尋ねた。委員会のメンバーは皆その文献は承知していたが、「郡司先生、これは医療技術の進歩なんです。」といわれた。正直言って、濃縮製剤がいかに優れた効能を持っていたか、いかに医師や患者に歓迎されていたかを私は十分認識していなかった。クリオの点滴を受けるために医療施設を訪れる必要がなくなり、その自己注射によって血友病患者はやっと普通の人と同様の生活が保障されたのである。私はそれまで血液事業の立場から危険についてのみ考えていたことを恥じざるを得なかった。しかし、NHFの勧告についてはなかなか結論は出なかった。第19回日本エイズ学会学術集会HIV問題から何を学ぶべきか郡司篤晃元厚生省生物製剤課長遠い国のことだ。後遺症が残るよりはと、患者は投与を望んだ。その選択をくつがえすような確信が、三間屋にはない。三間屋はそれまでどおり、高濃縮製剤を処方した。「砂時計のなかで」島本慈子著河出書房新社兵庫医科大学血液内科日笠聡先生のスライドを一部改変血友病専門医は、専門であるが故に、血友病をもっと良くケアしたい。患者のうち3人はT4/T8比が逆転して、1.0以下になっていた。・・・この事実をどう理解したらいいのか。これはエイズの前駆症状だと、断定はできなかった。・・・中略・・・そもそもエイズの原因は何か、まだわからない。ウイルス説が有力だが、そのウイルスとは?サイトメガロウイルスを筆頭に、B型肝炎ウイルス、EBウイルス、未知のウイルスなど、専門誌にも諸説が入り乱れて発表されていた。この段階で、高濃縮製剤をやめようという判断を三間屋は下せなかった。「砂時計のなかで」島本慈子著河出書房新社当時、我々はクリオプレシピテートと比べて、はるかに使い勝手が良い濃縮製剤を、もし問題が少なければ続けていきたいという気持ちがあった。その結果、いろいろなところから入ってくる情報の中で、濃縮製剤の続行を支持する情報に、より大きなウエイクリオに戻ることは、全く念頭になかった。三間屋にとってクリオはもう終わった技術だった。「砂時計のなかで」島本慈子著河出書房新社私どもの患者さんは、すべて元気でありましたし、また、そういう兆候すらない。もちろん、感染しておるという検査方法もまだはじめのころは出ておりませんでしたので、感染しているかどうかもわからないということでありまして、本当に感染しているんだろうか、そして、この人たちにも発症する人が出てくるんであろうかということで、一面不安がないといえば嘘になりますけれども、そういうことはないんじゃないかと。アメリカでは血友病に限らず、エイズの患者さんが次々出ているのに、日本ではほとんどでない。ということは、日本は違うんじゃないかと。アメリカはまだ別の事情があるんじゃないかと。1992/7/9大阪HIV薬害訴訟第17回公判元関西医科大学教授安永幸二郎専門であればあるほどトをおくことになった、ちょっと痛みが長引くけど・・・。第19回日本エイズ学会学術集会関節症が悪くなるかも知れないけど・・・HIV問題から何を学ぶべきか白幡聡産業医科大学小児科教授それはしかたがない、という選択肢は選びにくくなる。=感情バイアス私はNewEnglandJMedicine誌の文献などを引いて、クリオに戻ることなどについて先生方の意見を尋ねた。委員会のメンバーは皆その文献は承知していたが、「郡司先生、これは医療技術の進歩なんです。」といわれた。正直言って、濃縮製剤がいかに優れた効能を持っていたか、いかに医師や患者に歓迎されていたかを私は十分認識していなかった。クリオの点滴を受けるために医療施設を訪れる必要がなくなり、その自己注射によって血友病患者はやっと普通の人と同様感情的要因による認知と意思決定の歪み。の生活が保障されたのである。私はそれまで血液事業の立場から危険についてのみ考えていたことを恥じざるを得なかった。しかし、NHFの勧告についてはなかなか結論は出なかった。第19回日本エイズ学会学術集会人は、たとえ相反する証拠があってもHIV問題から何を学ぶべきか郡司篤晃、心地よい感覚をもたらす元厚生省生物製剤課長肯定的な感情効果のあることを信じたがり、好ましくない、精神的遠い国のことだ。後遺症が残るよりはと、患者は投与を望んだ。その選択をくつがえすような確信が、三間屋にはない。三間屋はそれまでどおり苦痛を与えるような厳しい事実は受け入れたがらない傾向にある、高濃縮製剤を処方した。。「砂時計のなかで」島本慈子著河出書房新社兵庫医科大学血液内科日笠聡先生のスライドを一部改変-171-

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日本でエイズ患者第一例薬害エイズ訴訟和解成立血友病患者の止血的には血液濃縮製剤だが…1983年↓1996年本邦の血友病患者約5,000人HIV感染者約1,500(30%)HIV感染による死亡約700人友が次々に死んでゆく…次は自分の番か…これなら関節が痛い方がよかった。薬害被害者に対しては、患者が抱える不安・体調不良を傾聴することが主となった。幸いにも感染しなかった患者に対しては、家庭補充療法実施のための注射手技の指導も並行して行っていた。厚生省の態度変更が遅れた背景には薬価のからくりがある、といわれる。この製剤の日米のコスト差は約六倍だが、医療費として請求できる薬価は同じだ。業者にとっても病院にとっても、輸入製剤は使えば使うほどもうかったのだ。加えて、国内メーカーが加熱製剤の開発を終わるまで、販売開始時期を「調整」した疑いも指摘されている。その意味でこの訴訟は、日本の医療の病んだ側面を示しているようにみえる。薬価差益でうるおう病院。患者の生命より製薬会社の経営を心配する厚生省。その裏にある官・業・学の癒着・・・兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたいスライドを掲載-172-

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しかし、血液濃縮製剤による危機は1つではなかった…HIV感染症・AIDS発病による死からようやく免れることができるようになったところで…(重複)感染していたHCV感染症が牙をむき始める慢性C型肝炎⇒肝硬変・肝細胞癌薬害被害に遭わなかった患者も血友病性関節症を発症し、人工関節置換術が必要に。しかし、その後に感染症を発症し、人工関節を抜去、関節固定が必要な症例も…。血友病診療に深く関わらない医療従事者にとって、「血友病=悲運な人生を送る&専門的な治療が必要な疾患」というイメージが定着してしまう。安全であることを最優先として製薬の開発が進んだ血友病治療の歴史1985加熱第VIII因子製剤の発売1986加熱第IX因子製剤の発売1988高純度第VIII因子濃縮製剤の発売1989献血にHCV抗体検査の導入1922高純度第IX因子濃縮製剤の発売国内の献血による第VIII因子製剤の発売1993遺伝子組換え第VIII因子製剤の発売1994年WHF(WorldHemophiliaFoundation)から一次定期補充療法が重症血友病の小児に対する最も適した治療法であると推奨1997年Nilssonらが出血回数および長期間にわたる定期補充療法の包括的調査を初めて示され、有用性が盤石なものに。より一層の家庭&定期補充療法への指導に力が入り、その実施時のトラブルや実施による出血状況の変化、それでも遭遇するトラブルを聴取し、まだ実施していない患者に対して家庭&定期補充療法がいかに重要かを説明(説得?)するようになった。もちろん、薬害患者の心理的サポートやソーシャルサポートなども併せて行い続けた。-173-

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年間出血回TargetJoint(標的関節)とは?•いくつか定義はあるが……•過去6ヶ月の間に3回以上出血した関節•関節症があっても出血頻度が少なければtargetjointとは呼ばない。•以前にTargetjointを有していても……•年に2回未満の出血に抑制されれば、targetjointではなくなった、と言える。BlanchetteVSetal.JThrombHaemst2014標的関節ができると関節内出血回数が増える(回数/年)関節内出血中央値(範囲)12108610(4-22)数4203(0-9)標的関節の形成1年前標的関節の形成1年後KernM.etal.:JPediatr.2004;145:628-634-174-

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血友病性関節症血友病性関節症の予防を目指して-整形外科的視点から-著:竹谷英之監修:白幡聡発行バイエル薬品株式会社より抜粋血友病性関節症血友病性関節症の予防を目指して-整形外科的視点から-著:竹谷英之監修:白幡聡発行バイエル薬品株式会社より抜粋-175-

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関節症を進展させないためには?Nilssonetal.(1992)Aledortetal.(1994)vandenBergetal.(2001)文献関節スコア関節内出血の年間出血回数0(Pettersson)0(orthopaedic)0(Pettersson)0(orthopaedic)1.1(Pettersson)0.2(orthopaedic)中央値0.3(範囲:1–1.4)平均値1.8平均値2.6Funketal.(2002)0(MRI)生涯の出血回数≤2Fischeretal.(2002)0(Pettersson)平均値0(範囲:0–0.3)Lundinetal.(2005)0(Pettersson)生涯の出血回数<3vanDijketal.(2005)0(range:0.0–2.5)(Pettersson)中央値2.1(範囲:1.0–3.7)Fischeretal.(2013)<10(orthopaedic)中央値0(範囲:0.0–2.0)関節内出血の年間出血回数<3回であれば関節症は進行しにくいGringeriAetal.:Haemophilia.2014;20:459-463より一部改変どれくらい凝固第VIII因子活性があればいい?3%DENUIJL,etal.Haemophilia(2011),17,849–853-176-

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35年間出血件重症度と関節内出血の頻度の関係(定期補充療法していない患者での比較)24.0±17.218.5±15.84.0±3.7FVIII活性<1%≦1%FVIII活性<5%5%≦FVIII活性<40%厚生労働科学エイズ対策研究事業「血友病の治療とその合併症の克服に関する研究」分担研究「血液凝固異常症のQOLに関する研究」平成23年度報告書(瀧正志編著)より作図定期補充療法における出血予防効果(海外第IV相試験)出血時補充療法から定期補充療法への切り替えにより年間の出血回数が98%減少!!5045403025数2015105044.0件出血時補充療法p<0.0001n=53(66例中12ヵ月間の定期補充療法を完遂できた症例)98%減少1.0件定期補充療法*定期補充療法の投与レジメン標準定期補充療法(n=30)20–40IUkgで2日に1回投与PK調節定期補充療法(n=23)患者個人のPKに基づき、20–80IUkgで3日に1回投与ValentinoLA,etal.JThrombHaemost.2012;10:359-367-177-

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成人の血友病患者さんの定期補充療法率(本院血液内科)90.685.733.366.700020406080100重症中等症軽症血友病A血友病B%2018年6月時点54%0100604020800–1歳2–5歳6-12歳13–19歳≧20歳本邦の補充療法の現状(血友病A定期補充実施率)重症型中等症軽症型平成22年度平成29年度(血液凝固異常症全国調査から)%41%69%60%36%広島大学小児科:重症型の1–19歳は全例定期補充50%92%96%96%78%83%22262226222634%44%8%12%66%重症型-178-

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P<0.001N=14年間関節出血回数年間関節出血回数(AJBR)出血時注射vs定期注射(本院のデータ)6050403020100on-demandProphylaxis22.8中央値1.5定期補充療法のメリット・血友病性関節症(関節障害)の発症&進行抑制•関節内出血回数の減少•出血回数の減少に伴う病休の減少•軽度の関節症であれば、回復する•人工関節置換術等の手術の先延ばしが可能・インヒビター発現の抑制Tagriaferri,etal.2015,Witmeretal,BrJHaematol2011,Coppolaetal,JThrombHaemost2012これまで出血で苦しむ患者に寄り添うことで血友病患者ケアをしていたが、それがなくなり、もっぱら家庭補充療法および定期補充療法の導入のための指導を行うのみとなり、患者によっては関わり方がわからなくなってしまうことも出てきた。-179-

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成人患者の治療への期待は…<これだけは譲れない>�出血で痛いのは出来るだけ少なくしたい!�欠勤しなくて済むようにしたい!�インヒビターができるのだけは勘弁!(患者会でインヒビター患者の大変さを知っているため)<出来たらいいな・まぁ別に無理でもいいけどね>�血友病性関節症を悪化させない・増やさない�関節内出血をなくしたい�注射回数を可能な限り減らしたい。成人患者の治療への期待は…<これだけは譲れない>医療者が目指している理想よりかなり低い状態でも満足されていると感じることがある�出血で痛いのは出来るだけ少なくしたい。!�欠勤しなくて済むようにしたい!止血方法すら確立していなかった時代を乗り越えてき�インヒビターができるのだけは勘弁!た患者にとっては出血で多少痛いのは当たり前で、さらに良くできると言われても想像が出来ない(患者会でインヒビター患者の大変さを知っているため。)<来たらいいな・まぁ別に無理でもいいけどね>�血友病性関節症を悪化させない・増やさない出血で痛いという事はないですね。違和感?注射前日に感じることはありますね。そんなに気にしてません。痛くはならないので大丈夫でしょ?えっ?これって出血なんですか?関節が悪いのでそのせいだと思ってました。�関節内出血をなくしたい�注射回数を可能な限り減らしたい。-180-

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定期補充療法にするとこんなメリットもあり•意外に行動範囲が拡がる。•中等症患者の中には、「安静にすることで」出血しない・違和感のない生活を送れていることがあり、アクティブな行動を控えていることがある。•訪問看護師を介入させやすい。輸注を看護師さんに任せることができる→看護師さんの役割を自覚•出血が減るので,救急で呼ばれることはなくなる•出血を抑制するので,救急外来の受診率は大幅に減少。•当科の定期補充療法施行者において,出血を理由に救急外来を受診した成人例は,ここ数年1回もない•患者さんのみならず、主治医のQOL向上にも貢献自身が重要と感じたとき、人は行動を起こす。????行動しない??行動するヒトそれぞれに様々な思い・考えがあり、その重要度もまちまち…それを医療者が理解するにはかなりの時間を要する。-181-

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将来の関節面倒(注射)面倒(溶解)痛み(針)出血経験欠勤回避定期補充療法をしっかりする人の心の内は、きっとこんな感じになっている注射しようかな注射は別にいいかな…自身が重要と感じたとき、人は行動を起こす。注射しようかな注射は別にいいかな…痛み(出血)違和感出血時にはほとんどの人が注射をするはず。出血経験面倒(注射)面倒(溶解)痛み(針)自身が重要と感じたとき、人は行動を起こす。-182-

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患者が出血がないと感じていても、関節障害が進行していることもある!!Manco-Johnsonetal.NEnglJMed.2007;357:535-544注射しようかな注射は別にいいかな…面倒(注射)睡眠欲面倒(溶解)痛み(針)定期補充療法が微妙な人の心の内は、きっとこんな感じになっているうかな出血経験注射よ欠勤回避困ってない射は自身が重要と感じたとき、人は行動を起こす。-183-

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中等症・軽症患者の定期補充療法は勧めるべきか?•頭蓋内出血の抑制効果(壮年〜高齢者)•インヒビター陰性、感染症(HIV、HBV、HCV)がない患者においては、発症率を減らすことが可能Tagriaferri,etal.2015,Witmeretal,BrJHaematol2011,Coppolaetal,JThrombHaemost2012近くの病院が血友病診療に長けていない場合、有事の際に緊急的に使用できる凝固因子製剤は手元にないため、定期補充療法をしないまでも、家庭補充療法が出来るようにしておくことで、万が一に備えられる。•定期補充療法をしている重症患者より、定期補充療法をしていない中等症患者の方が血友病性関節症を発症しているケースが散見される。安全であること+αが求められる時代に突入した!<血友病治療の歴史>2002アルブミン非添加第VIII因子製剤の発売2010遺伝子組換え第IX因子製剤の発売2013「血友病患者に対する止血治療ガイドライン」に成人への定期補充療法の有用性が明記42014長時間作用遺伝子組換え凝固因子製剤(遺伝子組換え第IX因子)の発売2015(第VIII因子Fc領域融合蛋白質製剤)の発売2016長時間作用遺伝子組換え凝固因子製剤子濃縮製剤(遺伝子組換え第VIII因子PEG付加製剤)の発売出血しないのは当たり前になり、凝固異常のない人々と同じライフスタイルにより近くなり、直面するトラブルもより一般的なものに変化していくため、そちらのサポートが必要となってくる。それと同時に、出生から今に至るまで出血の経験がない患者も出てくるため、出血した際に患者が慌てないような指導も必要になる!?-184-

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固因子活固因子活性一週間の凝固因子活性のシミュレーション標準型製剤/半減期延長型製剤週3回→週2回週2回→週1回血友病A血友病B凝標準型製剤凝半減期延長型製剤性時間時間半減期延長型凝固第VIII因子製剤は標準型製剤の1.4〜1.5倍の半減期半減期延長型凝固第IX因子製剤は標準型製剤の2.5〜5倍の半減期半減期延長型第VIII因子製剤は?•定期補充療法においては,輸注回数を減らし(週3→週2、2日に1回→3日に1回),かつ十分な出血回数の低下が見込まれるので,その有益性は大きい。•輸注回数は、標準型第Ⅸ因子製剤と同じになる。•総使用量は2/3に減少→ちょっとだけ医療費節減(6〜14%減)•出血時にも使用できる•止血効果は今までと同じ1)•追加が必要な場合、輸注間隔を少し延ばすことができる(標準型第IX因子製剤は、24時間毎に輸注)2)1)KonkleBAetal.Blood2015、2)藤井ら、血栓止血誌2013.-185-

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半減期延長型第VIII因子製剤のメリット<使用を勧めたい患者>•定期輸注を行っていても、年間関節出血回数>2•ターゲットジョイントをなくしましょう•定期輸注を行っていて、輸注回数を減らしたい•週3⇒週2、2日に1回⇒3日に1回で、血管へのダメージ、(処方のための)病院受診回数、精神的負担が減ります。•出血時補充の方•1回の輸注で確実に止血したい、自己注射・家庭療法をしていない人が多い⇒追加で輸注をしなくてもよい•今から定期輸注を導入したい方•週1回でもそれなりの効果⇒定期輸注への移行の足がかり凝固因子を補充せずに出血抑制Emicizumab(ヘムライブラ®)-186-

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抗体なので……静脈注射でなくてもよい、半減期も長い週1回皮下注で承認されたヘムライブラ皮下注ハンドブックよりPLoSOne.2013;8(2):e57479.45第VIII因子活性に換算すると何%相当?ここらで頭打ち?JThrombHaemost.2014Feb;12(2):206-213.ヘムライブラ1-3mg/kg単回投与≒FVIII15%前後相当?-187-

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ヘムライブラⓇがあれば、EHL製剤はなくてもよい?•今後の治療の主役になりそう•1回の注射で数週間出血抑制効果•(凝固因子レベルに換算すると)15%前後のレベルが数週間持続と同じ?!•皮下注でもよい(皮下注なら施設の受け入れも容易に?!)•インヒビター保有患者さんにも有効(ヘムライブラは血友病Bには無効?)•インヒビター発生リスク減少(期待を込めて)疑問1.これらの投与中に出血したらどうする?疑問2.手術時はこれらの製剤だけで対処可能?疑問3.アクティブな人にも使えるのか?活動強度により必要な凝固因子活性が違う症例②42歳中等症体重60.0kgインヒビターなしBroderickCRetal_JAMA2012Oct10_308(14)1452-9.-188-

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症例②42歳中等症体重60.0kgインヒビターなし23BroderickCRetal_JAMA2012Oct10_308(14)1452-9.バスケットボール・サッカー柔道人と接触するスポーツをしたい場合は、ヘムライブラⓇだけでは不十分遺伝子治療も治験進行中……WFH(世界血友病連盟)総会・学術集会2018Glasgowより遺伝子を直すのではなく、正常な第Ⅷ因子遺伝子を導入すること-189-

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+αの関わり方として•定期補充療法が完璧で、出血・違和感のない患者は、もう大丈夫なのか?⇒そんなことはない。血友病患者は生活習慣病にかかりやすい?!筋骨格系の衰えにより関節障害を来し、出血もしやすくなる?!家族(保因者)のことにも目を向ける時代になっている?!広島大学病院成人血友病包括外来(今年度からこの内容で本格始動?!)教育外来‥知識チェック家庭・自己注射‥指導・練習栄養指導(異常所見等がなくても)身体測定体組成測定(体脂肪,筋肉)血中薬物動態測定関節レントゲン撮影脈波伝達速度(PWV・ABI)呼吸機能検査(喫煙などあれば)頭部MRI(高血圧や動脈硬化あれば)関節エコー頸動脈エコー内科診察(出血回数や輸注アドヒアランスの確認等)理学療法士による筋力測定,関節可動域チェック歯科診察心理相談(必要あれば)-190-

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血友病包括外来の目的•血友病とその治療に対する正しい知識の提供•出血管理を含めた医学,理学療法,心理学等全ての問題への迅速な対応•早期家庭療法の導入(早期定期補充療法へ)•血友病性関節症の定期的検査と早期介入(整形外科,リハビリテーションとの連携)•患者との信頼関係構築・維持•患者さん本人の自立支援血友病患者を健常人と同等以上に維持することが目標!血友病患者の治療方針でお困りの場合は、広島大学病院へぜひ紹介してください☆山﨑尚也(ヤマサキナオヤ)naoya64@hiroshima-u.ac.jp-191-

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発行:厚生労働省エイズ対策研究事業「HIV感染症の医療体制の整備に関する研究班」分担研究者藤井輝久広島県エイズ受託研究事業「中国・四国エイズブロック医療システム構築に関する調査研究」研究代表者藤井輝久

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デジタルカタログのeBook5
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