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広島大学病院エイズ診療医のための研修会資料集

はじめに

はじめに

はじめに広島大学病院は、1997年に中国四国地方のエイズブロック拠点病院に指定されて以後、この地域のエイズ診療の均てん化を目標に、様々な研修会を行っています。当初、医師研修は「エイズを診療できる次世代の医師の育成」を目標にし、若手医師(卒後10年以内)を対象にして、研修医等でも参加しやすい日曜日、半日で行っていましたが、参加人数は年々減少していました。参加人数の減少の理由として、「エイズに興味がない・関心がない」ことが想像されました。なぜ、若手医師がエイズに関心を持たなくなったのかを考えると、有効な治療法の開発によって入院するような状況が劇的に減少し、入院患者を主に診る若手医師が患者を診る機会がない、ことが挙げられると思います。つまり、患者に触れる機会がなくなったのです。そのため、内容を一新する必要に迫られました。2019年度より実際の患者さんの声を聞く形を取り入れた、より実践的な研修会にリニューアルいたしました。また平日、外来日に設定して実際の外来も見学するなど、より患者さんと近い位置で研修を行うことができるようにしています。さらに、多職種の方に講師となってもらい、講義や演習等を行いました。当初、不安もありましたが、内容的には他地域のブロック拠点病院の研修に負けないものになったと自負しています。2019年度の内容が好評だったことが原因かどうか分かりませんが、2020年度は、コロナ禍にも関わらず定員を超える研修参加応募者がありました。残念ながら、施設の基準等で当日集会できずにキャンセルされた方もいらっしゃいましたが、マスク着用、手指消毒の徹底、キープディスタンスにより、つつがなく行うことができました。来る2021年度も同様に集会の形で、研修を企画しております。このような中、皆様に研修内容をお知らせしたく、昨年度に引き続き講義資料をまとめました。今から医療者を受け入れて研修を始めようとする特にエイズ拠点病院、中核拠点病院の先生方に、参考になるのではないかと思います。ご活用いただければ幸いです。広島大学病院エイズ医療対策室長藤井輝久2021年1月

目標

目標

《中国四国地方エイズ診療医師のための研修会》<一般目標>エイズ診療の経験がない、あるいは少ない医師が、HIV感染者/AIDS患者の診断と初期診療ができる、または慢性疾患として理解し、非エイズ指標疾患の合併症やプライマリケアの対応ができる。<具体的な到達目標>1.HIV感染者の疫学、HIV/AIDSの病態、最新の治療について説明できる。2.受診患者の病歴や身体所見からHIV感染症を疑い必要な検査を勧めることができる。3.主要な性行為感染症とエイズ指標疾患の症状、診断、治療について説明できる。4.抗HIV療法に関して、治療の適応、抗HIV薬の種類、作用機序、副作用、薬剤耐性を説明できる。5.診断や治療について専門医や地域の医療・介護施設と連携することができる。6.看護師・薬剤師・臨床心理士・社会福祉士などの役割を理解し、チーム医療を実践できる。7.慢性疾患としてのHIV感染者の病態や問題を把握し、患者の非エイズ指標疾患である血友病などの合併症や生活習慣病のプライマリケアの対応ができる。

プログラム

プログラム

《プログラム》【1日目】時間内容13:00集合・オリエンテーション・アイスブレイク13:30~14:45講義:HIV感染症の最近の話題(75分)担当:医師;藤井輝久14:45~15:45講義:薬剤師の役割(60分)担当:薬剤師;石井聡一郎15:45~16:15講義:看護師の役割(30分)担当:看護師;佐々木美希、後藤志保16:15~17:00講義:HIV診療におけるソーシャルワーカーの役割(45分)担当:MSW;大成杏子、重信英子17:00~17:30講義:PWH/Aの体験談(30分)17:30~1日目のまとめ時間9:00~11:15(135分)11:15~12:15(60分)12:15~13:3013:30~15:15(105分)15:15~16:00(45分)16:00~16:45(45分)16:45~17:30(45分)17:30~18:00【2日目】内容演習:HIV検査の勧め方・告知の仕方ファシリテーター:公認心理師;喜花伸子、杉本悠貴恵ロールプレイの患者役:医師;山﨑尚也、井上暢子外来見学ファシリテーター:福山医療センター;齋藤誠司先生昼休憩症例検討ファシリテーター:医師;山﨑尚也コメンテーター;医師;藤井輝久講義:血友病の診療(過去、現在、未来)担当:医師;山﨑尚也ポストテスト(クリッカーを使った研修内容の復習テスト)担当:医師;山﨑尚也コメンテーター:医師;藤井輝久外来ケースカンファレンスの見学まとめ

HIV感染症・最近の話題

HIV感染症・最近の話題

中国地方��������新規感染者・患者報告数��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������HIV感染症・最近の話題広島大学病院エイズ医療対策室藤井輝久-1-

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しかし、治療開始は早いほどよいDHHSガイドラインにも明記(2016.7~)▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������感染者全員が治療対象であり、他者への伝播も防ぐべきである。���������������������早く始める場合のメリット(厚労省研究班抗HIV治療ガイドライン2019より)早く始めるとCD4数の回復がよい�-3-

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DHHSGuidelinesforFirst-lineTherapy������������������������������������BIC/TAF/FTCDTG/3TC/ABC���������������▪�����������▪�����������▪������������������������▪������������������������ビクタルビDTGトリーメクTAF/FTCTDF/FTC��������������▪������������テビケイRAL*デシコビ��ツルバダ�������������������������������������������������������アイセントレス*���������������������������������他の薬剤はどんなときに使う?▪�����������の薬剤が使えない・使いづらい場合�副作用の既往、相互作用で禁忌薬、腎機能障害(���������������������)�薬剤耐性変異���������インテグラーゼ阻害薬���利点:���にできる欠点:食後服用、コビシスタットによる薬物相互作用、�������による腎機能低下の懸念ゲンボイヤスタリビルド-4-

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他のsingletabletは?�������(プロテアーゼ阻害薬)+���������利点�インテグラーゼ阻害薬の副作用(体重増加、��の上昇?)の回避�欠点�内服に食事関係あり、コビシスタットによる薬物相互作用�����(非核酸系逆転写酵素阻害薬)����������利点�インテグラーゼ阻害薬の副作用(体重増加、��の上昇?)の回避�欠点�内服に食事関係あり、薬物相互作用(制酸剤×、������誘導)、高ウイルス量患者には推奨されていない(����ガイドライン)�����オデフシイ(HIV感染症「治療の手引き」2018.11より)���������������������������������������������������▪����������������������������������������������������������������������������������������-5-

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減薬?▪ドウベイト(�������)�利点:���の副作用回避(脂質異常症、���、服用時の消化器症状)、�������の副作用回避(腎障害、骨粗鬆症)、食事関係なく服用できる�欠点:���感染者には推奨されない、�����があると���単剤治療になる▪ジャルカ(�������)�利点:���の副作用回避(脂質異常症、���、服用時の消化器症状)、�������の副作用回避(腎障害、骨粗鬆症)、�欠点:���感染者には推奨されない、食後服用、制酸薬と併用すると���単剤治療になる���������������������������(HIV感染症「治療の手引き」2018.11より)�����������初期治療として勧められないレジメン▪AZT/3TC/ABC(コンビビル)→抗ウイルス効果が悪い▪AZT/3TC/ABC+TDF→抗ウイルス効果が悪い▪当然……ddI,d4T,AZTを含むレジメン→ミトコンドリア障害▪DLV,ETR→抗ウイルス効果が悪い、データがあまりない▪NVP→肝障害、皮膚障害の有害事象が多く、また重篤▪ブースト無しのPI→ブースとしたPIに比べて抗ウイルス効果が劣る。▪SQV,IDV,NFV,FPV,TPV→抗ウイルス効果が悪い▪LPV/r(カレトラ)basedregimen→ピル数が多い、DMなどのリスク▪MVC(マラビロック)→導入前にCCR5指向性有無の確認必要、抗ウイルス効果において、他剤と比較してメリットが乏しい�����������������������������������-6-

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治療前に考慮すべきこと▪PretreatmentHIVRNAlevel(viralload)▪PretreatmentCD4cellcount▪HIVgenotypicdrugresistancetestingresults▪HLA-B*5701status▪Patientpreferences▪Anticipatedadherencetotheregimen▪他にも気をつけないといけない(合併症その他)�Cardiovasculardisease,hyperlipidemia,renaldisease,osteopenia/osteoporosisorconditionsassociatedwithBMDloss,psychiatricillness,neurologicdisease,drugabuseordependencyrequiringnarcoticreplacementtherapy�Coinfections:hepatitisB(HBV),hepatitisC(HCV),tuberculosis(TB)�Pregnancyorpregnancypotential��������������������������������������������������������TABLE3.PretherapyCharacteristicsofStudyParticipants,byHBV-ActiveTherapyHBV-ActiveTherapyinHIV–HBVCoinfected*Lamivudine(n=54)Tenofovir(n=38)PSexFemale29(74.4)10(25.6)0.009Male25(47.2)28(52.8)Age,mean(SD),yrs38.4(9.9)39.1(8.9)0.7054Country0.002Zambia25(45.5)30(54.6)SouthAfrica29(78.4)8(21.6)WHOclinicalstageatinitiation0.8601or218(60.0)12(40.0)3or436(58.1)26(41.9)NRTI†Zidovudine11(20.4)NAStavudine37(68.5)NATenofovir0(0)NAAbacavir6(11.1)NANNRTI0.044Efavirenz39(53.4)34(46.6)Nevirapine15(79.0)4(21.1)Bodymassindex,median(IQR),kg/m221.0(18.1–23.9)20.2(18.0–22.4)0.1522Hemoglobin,median(IQR),g/dL11.3(9.8–12.7)11.1(9.7–12.5)0.8529ALT,median(IQR),IU/L23(12–33)25(17–33)0.6925eGFR,median(IQR),mL/min/1.73m2101.5(74.9–128.1)116.0(91.8–140.2)0.1215CD4cellcount,median(IQR),cells/mL96.5(33.5–159.5)93(32.5–153.5)0.3940HIV-RNAload,median(IQR),log10cells/mL4.85(4.20–5.50)4.91(4.40–5.42)0.5104HIVdrugresistance2(3.7)2(5.3)0.905HBV-DNAload,median(IQR),log10IU/mL5.86(2.59–9.14)5.18(2.03–8.33)0.6098HBcAbpositive45(83.3)30(79.0)0.513����������������������������������������������������������������������������������������������-7-

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LATTE:Cabotegravir+RilpivirineによるNRTIスペアリング維持療法▪CAB群で96週時点でウイルス学的失敗が6人、48週では4人����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Cabotegravirはどうなった?�����������������������-17-

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���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪HIV伝播を防ぐために、PrEPや性行動を考慮しながら、セーファーセックスの教育、STDの診断及び治療を行うべきである。�性行動に対する介入のみでは、長期間の行動変容には繋がらず、HIV感染の事象は減らないと想像される。�多くの患者はメンタルヘルスや薬物依存などの問題を抱えている。�コンドームの使用はHIV感染のリスクを減らすことができる。�しかし、患者は性的快楽を阻害する障壁と感じている。���������������������������������������������������������初の月1回投与抗HIV注射2剤をカナダ保健省が承認������������������▪��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������▪����������������������������������������������������������������������������������������������������������-20-

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次は曝露後予防内服薬���������������������������2����1�ツルバダの改良版デシコビでもよいのでは?本院の感染予防マニュアルには、ツルバダ、デシコビどちらも記載。さらに、アイセントレス600mg錠(1日1回・1回2錠)が発売��������������������Non-occupationalPost-ExposureProphylaxis(nPEP)▪血液や体液に暴露するのは、医療者・介護福祉者だけではない。▪HIV陽性者の性的パートナーにもPrEP以外にPEPが必要な場合がある⇒コンドーム使用しても破れることがある▪日本ではnPEPは自由診療?本院ではnPEPを開始しました-24-

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メモ-28-

薬剤師の役割

薬剤師の役割

2020年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会~薬剤師の役割~広島大学病院石井聡一郎薬剤部本日の内容�HIVチームにおける薬剤師の役割�抗HIV薬の特徴と抗HIV療法の現状�抗HIV薬の相互作用�薬剤師による服薬支援-29-

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HIVチームにおける薬剤師の役割HIV診療におけるチーム医療�HIV感染症は疾患による身体や身体機能への影響に留まらず、心理状態や社会生活にも、その影響は及ぶ。�適切な支援を各スタッフが専門に応じて役割を分担し、連携を取りながらチームでケアを提供することが重要。●チーム医療の目的患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること。薬局薬剤師もカンファレンスに参加することも!参照:HIV診療における外来チーム医療マニュアル-30-

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HIV診療チームでの病院薬剤師の役割薬品供給情報提供当院は99%が院外処方‣薬剤を用意する(購入・在庫確保)‣処方の確認と正確な調剤‣薬局との情報共有(院外処方時、薬薬連携)‣医療者への情報提供•適切な薬物選択、投与設計、相互作用‣抗HIV療法のモニタリング•効果、副作用、アドヒアランス‣患者への情報提供•患者教育、適正に使用されるための服薬援助抗HIV薬の特徴-31-

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抗HIV薬の特徴‣生涯内服する必要がある。‣中途半端な内服で耐性が生じる。⇒耐性に強い薬剤が開発されている。‣毎年新薬が発売される。‣複数の成分を組み合わせて治療を行う。⇒3剤治療から2剤治療へ‣薬価が高い。‣相互作用が多い。‣副作用が発現する(短期的、長期的)。⇒副作用の少ない薬剤が増えている。HIV感染症治療の原則hitHIVearlyandhardDavidHo1995-32-

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HIVの複製と抗HIV薬の作用点服薬をはじめるまえに(公益財団法人エイズ予防財団)より引用多剤併用療法(ART)の基本ルールART:Anti-RetroviralTherapyインテグラ-ゼ阻害剤(INSTI)1剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(NRTI)2剤プロテアーゼ阻害剤(PI)2剤or1剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(NRTI)2剤非核酸系逆転写酵素阻害剤(NNRTI)1剤+核酸系逆転写酵素阻害剤(NRTI)2剤-33-

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HAART療法開始当時1日3-6回服薬1998年頃服薬メニュー1日2回服薬2004年服薬メニュー1日1回服薬へ2008年服薬メニュー1日1回2錠抗HIV薬用法・用量の変遷時期・用法1日量1997年頃分4~51999年頃分22004年頃分12008年頃分12013年頃分1-34-

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1日1回1錠(STR)時代へSTR:SingleTabletRegimen•1日1回レジメン、食事の影響なし•相互作用も少ない•キードラッグはインテグラーゼ阻害薬へシフト•剤形が大きい→新規薬剤ではサイズダウンも•治療費(7,000円/日×30日)DTG/ABC/3TC(トリーメク®)薬価:7043.5円/錠BIC/TAF/FTC(ビクタルビ®)薬価:7094.1円/錠2剤レジメンも選択肢にDTG/3TC(ドウベイト®)薬価:4808.3円/錠トリーメク(TRI)からABCを抜いたレジメン初回治療から使用可能DTG/RPV(ジャルカ®)薬価:5430.0円/錠インテグラーゼ阻害剤+非核酸系逆転写酵素阻害剤初回治療では使用不可DTG単剤治療失敗に伴い薬剤耐性変異が出現⇒推奨されないMedMalInfect.2012;42:287-295-35-

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代表的なガイドラインDHHSガイドライン抗HIV治療ガイドラインHIV感染症治療の手引き初回治療として最も推奨される組み合わせビクタルビ(BIC/TAF/FTC)トリーメク(DTG/ABC/3TC)テビケイ+デシコビHT(DTG+TAF/FTC)アイセントレス+デシコビHT(RAL+TAF/FTC)オデフシィ(RPV/TAF/FTC)シムツーザ(DRV/cobi/TAF/FTC)服用回数服用錠数食事の影響1回1錠なし1回1錠なし1回2錠なし1回3錠なし1回1錠食直後1回1錠食後参照:抗HIV治療ガイドライン2020-36-

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初回治療としてその他の推奨される組み合わせドウベイト(DTG//3TC)ゲンボイヤ(EVG/cobi/TAF/FTC)ピフェルトロ+デシコビHT(DOR+TAF/FTC)服用回数服用錠数食事の影響1回1錠なし1回1錠食後1回2錠なし初回治療で推奨される組み合わせに初めて2剤レジメンが加わった。参照:抗HIV治療ガイドライン2020各レジメンの特徴ビクタルビ(BVY(BIC/TAF/FTC))‣2019年4月8日発売‣インテグラーゼ阻害剤のビクテグラビル(BIC)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(TAF)とエムトリシタビン(FTC)の組み合わせ‣TAFを含むため、抗HBV活性あり‣1日1回1錠、食事関係なし‣CCr≧30mL/min必要-37-

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各レジメンの特徴デシコビHT+テビケイ(DTG+TAF/FTC)‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(DTG)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(TAF)とエムトリシタビン(FTC)の組み合わせ‣TAFを含むため、抗HBV活性あり‣1日1回2錠だが小さく、食事関係なし‣CCr≧30mL/min必要各レジメンの特徴トリーメク(TRI(DTG/ABC/3TC))‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(DTG)と核酸系逆転写酵素のアバカビル(ABC)とラミブジン(3TC)の組み合わせ‣3TCを含むため、抗HBV活性あり‣ABCはHLA-B*5701陽性の患者に使用しない‣1日1回1錠、食事関係なし‣Ccr<50mL/minの患者には推奨しない‣Ccrに従い、3TCの用量調節を行う-38-

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各レジメンの特徴ドウベイト(DTG+3TC)‣インテグラーゼ阻害剤のドルテグラビル(DTG)と核酸系逆転写酵素のラミブジン(3TC)の組み合わせ‣TRIからABCを抜いた2剤レジメン‣初回治療でもスイッチでも(TAFレジメンからも)使える‣3剤レジメンよりも薬価が安い(年間約70万円の差)‣1日1回1錠、食事関係なし‣長期内服による副作用の軽減を期待‣BVYより大きくTRIより小さい短径9.6mm長径18.7mm各レジメンの特徴シムツーザ(SMT(DRV/cobi/TAF/FTC))‣プロテアーゼ阻害剤のダルナビル(DRV)、ブースターのコビシスタット(cobi)と核酸系逆転写酵素のテノホビルアラフェナミド(TAF)とエムトリシタビン(FTC)の組み合わせ‣TAFを含むため、抗HBV活性あり‣1日1回1錠、食後の内服が必要‣CCr≧30mL/min必要‣相互作用が多い(cobi:CYP3A4阻害剤)-39-

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ダルナビルの経口投与時の食事による影響ダルナビルの空腹時投与では血中濃度は低下240Kcal食後又は空腹時にダルナビル400㎎/リトナビル100㎎を単回経口投与した日本人健康成人男性における未変化体の血漿中濃度プリジスタナイーブインタビューフォームより当院の処方状況2015年度2016年度2017年度2018年度2019年度n=150n=157n=166n=168n=1841位トリーメクトリーメクトリーメクトリーメクビクタルビ2位3位4位34.0%31.2%30.7%33.3%34.2%エプジコムアイセントレスエプジコムアイセントレスデシコビテビケイデシコビテビケイトリーメク18.7%17.8%16.3%19.0%18.5%ツルバダツルバダエプジコムエプジコムデシコビテビケイテビケイアイセントレスアイセントレスアイセントレス18.0%14.6%14.5%12.5%15.2%ツルバダツルバダデシコビデシコビデシコビアイセントレスアイセントレスアイセントレスアイセントレステビケイ9.3%8.3%12.0%10.7%12.0%5位スタリビルドスタリビルドゲンボイヤゲンボイヤドウベイト5.3%8.3%9.6%9.5%7.6%広島大学病院-40-

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当院の処方状況2015年度2016年度2017年度2018年度2019年度n=150n=157n=166n=168n=1841位トリーメクトリーメクトリーメクトリーメクビクタルビ2位3位4位34.0%31.2%30.7%33.3%34.2%エプジコムエプジコムデシコビデシコビアイセントレスアイセントレステビケイテビケイ18.7全てが%INSTI17.8%を含むレジメン16.3%19.0%トリーメク18.5%ツルバダツルバダエプジコムエプジコムデシコビテビケイテビケイアイセントレスアイセントレスアイセントレス18.0%14.6%14.5%12.5%15.2%ツルバダアイセントレスツルバダデシコビランクインアイセントレスアイセントレス!デシコビアイセントレスデシコビテビケイ9.3%8.3%12.0%10.7%12.0%2019年度は上位5位までで87.5%新たにビクタルビ、ドウベイトが5位スタリビルドスタリビルドゲンボイヤゲンボイヤドウベイト5.3%8.3%9.6%9.5%7.6%広島大学病院抗HIV薬の相互作用-41-

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主な抗HIV薬に関連する薬物相互作用GuidelinesfortheUseofAntiretroviralAgentsinAdultsandAdolescentsLivingwithHIV(2019年7月10日)より引用改変抗レトロウイルス抗レトロウイルス薬の傾向吸収に関する機序代謝酵素、阻害または誘導される酵素その他の機序胃液pHの上昇陽イオンキレートP糖蛋白代謝酵素(CYP)阻害(CYP)誘導(CYP)UGT1A1NRTITAF基質ABC基質アルコールデヒドロゲナーゼの基質NNRTIRPV濃度低下3A4INSTIBIC多価陽イオン(Ca、Mg、Al、Fe、Zn等)含有製剤により濃度低下基質3A4基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害DTG基質3A4(僅少)基質腎尿細管トランスポーターOCT2、MATE1の阻害RAL基質PIDRV基質誘導3A43A42C9DATPの阻害ブースターcobi阻害3A43A42D6OCT2:有機カチオントランスポーター2MATE1:H+/有機カチオンアンチポーター1HIV感染症患者における相互作用‣抗HIV薬の組み合わせ(ART:2~4剤/日)‣抗HIV薬の多くが代謝においてCYPが関与‣食事の影響‣日和見感染症治療薬‣慢性疾患(糖尿病、高血圧、高脂血症など)-42-

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CYP代謝の中でも3Aで代謝される薬剤は非常に多い頻用される薬剤のうち20%程度はCYP3A4が関与⇒薬剤間相互作用に注意が必要!WilliamsJAetal,:DrugMetabDispos32,1201-8,2004INSTIと多価カチオンの相互作用併用注意服用前服用後RALTRIDTGGEN投与不可6時間投与不可6時間投与不可6時間投与不可2時間投与不可2時間投与不可2時間食事不要食事必要鉄剤、カルシウム含有製剤(サプリメントなど)ミネラル分を多く含むプロテインなどを摂取している患者が多いため注意が必要-43-

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相互作用チェックLiverpoolUniversityのHIV相互作用のサイトhttps://www.hiv-druginteractions.org/checker飲み合わせチェック!抗HIV薬の相互作用Ver.6.2中四国エイズセンター相互作用チェック例)トリーメクとカルバマゼピンLiverpoolUniversityのHIV相互作用のサイトhttps://www.hiv-druginteractions.org/checker-44-

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相互作用チェック例)トリーメクとカルバマゼピンドルテグラビルとカルバマゼピンの併用でAUCは49%低下トリーメクに加え12時間空けてドルテグラビル50㎎を追加LiverpoolUniversityのHIV相互作用のサイトhttps://www.hiv-druginteractions.org/checker薬剤師による服薬支援-45-

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アドヒアランスとウイルス学的失敗との相関関係100%治療成功率30日間の服用80%60%40%20%0%78.3%45.4%耐性ウイルスの出現!!33.3%28.6%17.9%>95%90-94.9%80-89.9%70-79.9%<70%服薬率Patersonetal.AnnInternMed.133:21.20001回飲み忘れ2回飲み忘れ3回飲み忘れ4回飲み忘れ1日1回96.7%93.3%90.0%86.7%1日2回98.3%96.7%95.0%93.3%アドヒアランスとウイルス学的失敗との相関関係100%80%60%40%98.9%96.5%20%0%90%以上80-90%1915症例でART(FTC/TDF/EFV,FTC/TDF+RAL,FTC/TDF+DRV/r,FTC/TDF+ATV/r)を行った場合の治療成功率AIDSPatientCareSTDs.2015Jul;29(7):384-8.-46-

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FuturesJapan第2回HIV陽性者のためのウェブ調査2016年12月25日~2017年7月25日HIV担当薬剤師の主な服薬支援服薬開始前服薬開始時�生活パターンに合わせた治療薬の選定、提案�処方薬の服薬方法�副作用�相互作用�服薬を忘れた場合の対処法�アプリの紹介服薬開始後(服薬開始直後、服薬継続時)�服薬状況の確認�副作用モニタリング‣治療の自己決定を行い‣問題を解決できる‣セルフマネジメント能力が育つ手助けを行う�服薬アドヒアランスを維持するための提案-47-

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薬剤師目線でのデータ収集【生活パターン】□起床時間、朝食、昼食、夕食、就寝時間□仕事内容【薬歴】□併用薬□サプリメント、健康食品□アレルギー歴【その他】□患者の希望、こだわりなど生活スタイルの確認生活リズム・パターンの確認平日•公務員、仕事は規則的。•休日はだらだら。夜は友達と飲みに行くことが多い。•趣味:ジム通い(週3回)7:00起床7:30朝食8:30出社12:00昼食(同僚と外へ)18:00退社19:00夕食(飲み会多い)23:00就寝(帰宅時間による)休日9:30起床11:00朝食+昼食19:00夕食24:00就寝‣生活リズムを書き出すことで、患者さん自身が生活を見直す‣服薬時間は、患者さんの自己決定を大事に寝る前は酔って帰ったら忘れそう・・・薬は家に置いておきたい昼食は同僚と一緒だから飲みにくい・・・-48-

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具体的な服薬援助�患者の生活スタイルに合った処方設定を行なう��平日と、休日・休日前の生活スタイル服薬可能なレジメ��薬の説明書や内服スケジュールを渡す副作用の評価、具体的なアドバイス(自覚的・他覚的指標)���薬疹が出るのは服薬開始後10日くらいからこんなときには連絡を検査値��飲み忘れた場合の対処法を具体的に忘れないためのグッズ紹介�携帯用ピルケースなど、時計、携帯アラームなどアドヒアランスの維持が難しい理由�元々自覚症状がない(無症候性キャリアの場合)�治療による症状改善の自覚も得られない�この治療がいつまで続くのか全く見通しがたたない�比較的世代の若い患者が多い疾患であるため定期通院がしにくい�経済的負担が大きい�感染を知らない人の前では抗HIV薬を内服しにくい現在も同様-49-

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よくある理由と対策�外出時に薬を持っていくのを忘れる→ピルケースに入れて持っておく�飲酒して帰宅すると、内服するのを忘れて寝てしまう�休日昼まで寝ていて朝の薬が飲めない→内服タイミングを相談して変更する�内服したかどうかわからなくなる→アプリを用いる(“せるまね”など)治療失敗時の薬剤選択GeneticBarrier‣HIV治療薬により、耐性変異は異なる‣3TC(トリーメク、ドウベイトに含まれる)は1個の耐性変異が入っただけでも耐性となってしまう‣DRVなどのプロテアーゼ阻害剤は比較的耐性に強い‣DTGもGeneticBarrierが高い耐性により薬剤選択が限られるため、錠数が増えたり、食事の影響を受けたり、副作用の多い薬を内服しなければならない可能性がある最初の治療を続けることが大事!!-50-

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ウイルス学的抑制が長期に安定している患者の薬剤変更【対象患者の絞り込み】‣1日の服用回数や内服する錠数を減らすことによる利便性の向上‣食事の条件の排除‣毒性の軽減や副作用の回避‣薬物相互作用の予防もしくは回避‣妊娠の影響‣コストの軽減‣薬剤耐性に対するジェネティックバリアの強化患者や医師が現在起こっている副作用に気付かないか、それを過小評価している可能性にも注意抗HIV治療ガイドライン2020抗HIV薬のGeneticBarrierAIDSRev.Jan-Mar2015;17(1):56-64.-51-

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耐性変異早見表M184に耐性が入った場合、NRTI以外の薬剤で治療を行う必要がある場合も抗HIV治療ガイドライン2020抗HIV薬のTDM参照:抗HIV治療ガイドライン2020『抗HIV薬の血中濃度に関する臨床研究』http://www.psaj.com/‣アドヒアランス不良が疑われる‣耐性が疑われる‣相互作用が疑われる・・・など血中濃度の測定を考慮-52-

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HIV感染者は合併症の有病率が高い心血管疾患,高血圧症,糖尿病,骨粗鬆症,甲状腺機能低下症,慢性腎臓病の有病率について年齢層別に調査GuaraldiGCROI2010Abstract727ポリファーマシーによる薬物相互作用の複雑化�HIV陽性者はポリファーマシー及び薬物相互作用リスクありKimTWetal.AIDSCare.16:1-10,2017.抗HIV療法(3剤)+降圧薬+高脂血症+α=5,6剤以上�5剤ないし6剤以上の医薬品を併用する場合、薬物有害事象増加FieldTSetal.JAmGeriatrSoc.52(8):1349-54,2014.�5剤前後で機能低下、脆弱性、転倒、死亡増加GnjidicDetal.JClinEpidemiol.65(9):989-95,2012.�降圧剤(2剤)+利尿薬、高用量で転倒リスク増CallisayaMLetal.JAmGeriatrSpc.62(8):1527-33,2014..-53-

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服薬錠数とアドヒアランス患者の割合(%)10090807060504030201001錠2錠3錠以上95%以上90%以上85%以上80%以上服薬率PaulE.Saxetal,PLoSONE7(2):e31591,2012長期療養・高齢者の支援を考える時‣合併症による多剤併用、重複投与、相互作用‣機能低下、身体組成の変化による薬物動態の変化‣視覚・聴覚の低下、嚥下困難による服薬の自己管理の評価‣既往歴、合併症から副作用発生リスクを想定1日1回1錠製剤は便利さだけでなく薬剤選択の適正と用量をチェック個人差に対応した処方、調剤、服薬管理⇒服薬カウンセリング-54-

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簡易懸濁HIV感染症とその合併症診断と治療ハンドブックよりまとめ�より服薬しやすく、副作用が少なく、強力な効果を持つ薬剤が開発され、以前より治療効果は上昇している。�アドヒアランスを維持しやすくなった。(ただし、薬剤耐性が起こらない薬剤はないので、アドヒアランスの問題が解決することは当分ない)�昔の処方を知らない新規治療開始者にとっては、楽になったとは言えない。しかし・・・目標は変わらない「生涯、服薬率100%」-55-

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メモ-56-

HIV診療における看護

HIV診療における看護

HIV診療における看護~令和2年・中国四国地方エイズ診療医師のための研修会~広島大学病院エイズ医療対策室看護師後藤志保佐々木美希本日の内容1�広島大学病院の紹介2.HIV診療における看護師の役割3.初診時のケア4.セルフマネジメント支援-57-

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広島大学病院の紹介平成9年4月からエイズブロック拠点病院に指定・病床数:746床・HIV/AIDS累計患者数:353名(2019/9時点)・HIV/AIDS通院患者数:185名(2019/9時点)・HIV/AIDS新規患者数:11名(2019/1~2019/12時点)・HIV診療体制:医師5名(血液内科・総合診療科)看護師3名、薬剤師4名、ソーシャルワーカー2名、公認心理師4名歯科医師1名、歯科衛生士1名・診療報酬:ウィルス疾患指導料2(330点/月/人)チーム医療加算(220点/月/人)平成18年4月よりウィルス疾患指導料2-(330点、月1回/HIV/AIDS患者一人)チーム医療加算(220点、月1回/HIV/AIDS患者一人)厚生労働大臣の定める施設基準を満たす施設に診療報酬上の加算ができるようになった<施設基準>•HIV感染者の医療に従事した経験を5年以上有する専任医師が1名以上配置•HIV感染者の看護に従事した経験を2年以上有する専従看護師が1名以専任看護師上配置⇒令和2年度の診療報酬改正で要件緩和•HIV感染者への服薬指導を行う専任薬剤師が1名以上配置•社会福祉士または精神保健福祉士が1名以上勤務している•プライバシーの保護に配慮した診察室・相談室が整備されている-58-

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2、HIV診療における看護師の役割チーム医療チーム医療の目的患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること患者に提供すべき医療を、各職種が専門に応じて役割を分担し、患者と同じ目線にたって責任を持って行うことが必要2、HIV診療における看護師の役割看護師の役割1、患者の全人的理解と評価2、患者の意思決定支援最新情報の提供正しい疾患理解の確認患者からの相談対応3、必要な専門職への橋渡し各職種との意見交換、それぞれの調整役-59-

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3、初診時のケア患者のおかれた状況【初診時の患者のおかれた状況】•自らの予後についての見通しを持ちにくい•学業や仕事、人間関係などを巡り将来が不透明•臨床症状がある場合、生命予後への不安が増大•初めての医療機関の受診やスタッフとの出会いが緊張感をもたらす3、初診時のケア初診時のチーム目標•心身ともに危機的状況を乗り越えることができる疾患の知識を確認し、誤解や情報不足による恐怖心・孤立感・予後への不安がないか尋ね、安心を保障•治療と生活(療養)の見通しを持つことができる学業や仕事など治療と両立する生活のことや医療費対策について話し合っていく•定期受診の必要性を理解する少なくとも次の受診にはつなげる医療者の初診時の対応が影響することを心得る★2回目の受診につなげる-60-

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1.トリアージ2.チーム医療の説明3.スタッフ間の情報の共有について(オリエンテーション用紙使用)4.本日の流れについて説明(所要時間・諸経費など)5.問診聴取6.患者教育(ACCノートの活用)7.医師に情報提供後診察8.採血などの検査9.公認心理師・MSWの紹介と面談10.会計/薬局3、初診時のケアオリエンテーション(受診の流れ)看護問診表◎HIVの経過(受診までの経過)今日受診までの経緯は?感染が思い当たる事は?性行為の相手は?◎性的指向・性行動・パートナーホモセクシャル、バイセクシャル、ヘテロセクシャル性行為は、挿入する側?挿入される側?両方?コンドーム使用率は?相手は特定の人?不特定?◎性的指向とHIVを知っている人の確認誰に何をどんなふうに伝えているのか◎病気の受け止め方病気と分かってどのように思っているか◎性感染症(STD)・既往歴過去に感染のある性感染症、精神科受診の有無◎現在の内服薬相互作用の確認◎嗜好品について薬物(SEXドラッグ)やアルコールなどの使用歴�問診票���広島大学病院�医療対策室�氏名(ふりがな)�(����������������)�生年月日�年�����月�����日�(������)歳�電話番号:�連絡先�メール:�緊急連絡先�①������������������②�受診迄の経過������性的指向�□��������������□bisexual����□heterosexual��性行動�□挿入する側���□挿入される側��□両方�コンドーム使用率�����%�������パートナー�□なし�□あり(��������������������������)����������������(頻度):���パートナー�□なし�□あり�*パートナーありの場合��□HIV抗体検査�未�□���陰性����������������������������□���陽性(����������������)��告知�セクシャリティを告知した人:�����陽性を告知した人:��疾患の受け止め方��理解の仕方�性感染症の既往�□梅毒(��������������)□赤痢アメーバ(��������������)�□性器ヘルペス(����������)□淋病(������������������)�□クラミジア(�����������)□尖圭コンジローマ(������������)�□肝炎(�������������)□その他(������������������)�既往歴�□精神科受診歴�□�□�内服薬�□��□サプリメント(�����������)�□プロテイン���������������嗜好品�□喫煙(��������������������������������������)�□アルコール(�����������������������������������)�□薬物(�������������������������������������)�□その他(�������������������������������������)�-61-

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身体計測�◎身体状況◎生活歴・学歴・職歴定期通院・定期受診できそうかこれまでの生活手段の確認◎外国籍の場合母国語や宗教、VISAなど◎家族構成セクシャリティー・HIV告知の有無、仲がいいかどうかサポーターになりえる存在か身長���������������体重�������������*最近の増減(������)�����体温��������℃��血圧�����/����������脈拍����回�分�S����������%�生活歴・学歴������������国籍��母国語(������������)���宗教(�������������)�����������������職歴����家族構成���アレルギー(薬・食物・他)��□あり���������������������キーパーソン(��������������������������������������)�□なし�住居環境���□独居��□同居(��������������������������)□ペット����������������生活パターン(平日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�◎生活パターン生活リズムを確認平日と休日での生活パターンの違い内服できそうなタイミングをみつける◎経済状況・医療費助成制度の有無生活パターン(休日)��時�����時����時�����時����時����時����時����時�����時�����時�����時����時����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時����時����時����時�����時�経済状況�健康保険の種類:□国保(□本人�□家族)��□社保(□本人�□家族)��□共済(□本人�□家族)�□生活保護�□その他(��������������������������������)�医療費助成制度:�□なし��□自立支援医療���□重度医療���□身体障害者手帳(����級�����������������)��★確認事項���□��番号の記載(ファイル/患者掲示板)�□担当看護師の記載(患者掲示板)�□次回面談の調整(□心理士�□���□歯科衛生士�□薬剤師)�□薬剤耐性検査(�������)�プライバシーの保護•他疾患の患者と同様に、医療者には守秘義務がある•業務上で知りえたことを、正当な理由がなくその秘密を漏らした場合、6ヶ月以下の懲役、または50万円以下の罰則(感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律第74条)本人の同意なく他者にHIV陽性である事を伝えてはいけません。親や子供など、たとえ家族であってもダメ!-62-

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男性患者の性行動の対象は異性?同性?どちらも?•同性間の性的接触など性的思考については社会の中で十分に理解されているとは言えない。また、患者さん自身が同性間性的接触を肯定的にとらえているとも限らない。•医療者が同性間の性的接触に対して否定的な態度や、差別的な態度をとったり、同性間で性的接触があることが想定されていない質問をしたりすると、たとえ同性間の性的接触を経験していても、そのことを言えなくなることが多い。•異性・同性のどちらも経験がある人もいるため、既婚者かどうか、子供がいるかどうかといった状況で判断しない。治療や生活を行ううえで、自分の「性生活」を医療者に話すことのメリットを伝えることが重要3、セルフマネジメント支援看護面談の様子外来診察室の一室を利用プライバシー配慮の完全個室興味本意ではなく、今後の治療に必要なことなので、生活のことなど、聞かせてくださいね-63-

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定期採血CD4/CD8数HIVルーチン検査:外来受診毎HIV-RNA量生化学:電解質、肝機能、腎機能、脂質初診時必須以後必要に応じて梅毒血清反応サイトメガロウイルス抗体トキソプラズマ血清抗体アメーバ抗体:主にMSM肝炎ウイルス:A.B.C*B型肝炎については抗原も胸部レントゲン単純写真*結核の除外診断定期検査:必要に応じて眼科検診:眼底スクリーニング婦人科検診:浸潤性子宮頸癌3、セルフマネージメント支援定期通院の継続【定期受診の必要性を理解する】•自分の免疫の状態を把握する•治療が必要な場合、タイミングを逃さない•治療している場合、治療効果を把握する•療養に必要な情報を得る【患者教育ACCノートの活用】・ヒト免疫システムについて・HIV感染症とは・HIV感染症の治療・抗HIV薬の作用、服薬率と治療成功率・確実な内服、薬の飲み方と注意点・感染予防・体調変化への注意・歯科の定期健診・生活習慣病・癌検診・メンタルヘルス・社会保障制度・STD・非常時の備え国立国際医療研修センターエイズ治療・研究開発センター発行(Accノート)3、セルフマネージメント支援ACCノートの説明-64-

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3、セルフマネージメント支援治療継続【飲み続ける必要性を理解する】•確実な内服の重要性•飲み忘れによる薬剤耐性のリスク•服薬時間のズレが無いように(前後2時間以内)内服率:95%以上を目標に30日間の服用ART1回飲み忘れ2回飲み忘れ3回飲み忘れ4回飲み忘れ1日1回96,7%93,3%90,0%86,7%1日2回98,3%96,7%95,0%93,3%3、セルフマネージメント支援性生活【セーファーセックス】•コンドームの正しい使用方法•患者の性生活に合わせた具体的な予防方法を指導する•飲酒や薬物により注意力が薄れる可能性がある【パートナーと性生活について話し合う】•パートナーへの病名告知とパートナー検診(初期段階で患者教育することが重要)【U=UUndetectable=Untransmittable】•「抗ウイルス療法を受け始めて、毎日欠かさず薬を内服し続けると、多くの場合およそ1~6か月後には血液中のウイルス量が検出限界値未満に減少する。それを最低6カ月以上持続すれば、性行為によって相手にHIVを感染させるリスクはゼロになる」-65-

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3、セルフマネージメント支援性感染症(STD)【HIV感染症とSTDの関係を理解する】•HIV感染後、他の性感染症に罹った場合、その感染症が重症化したり治癒に時間を要する場合がある•HIVは様々なタイプがあり、HIV感染者でも再感染のリスクがある(再感染した場合、HIV治療薬の選択が狭くなる可能性)【STDの予防や症状を理解する】•定期的な性感染症の検査(自身だけでなくパートナーも一緒に)•STDの感染経路・症状-66-

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【日常生活での注意点を理解する】•うがい、手洗い、マスク着用、予防接種•CD4<200の場合-加熱したものを摂取、生肉・生魚・貝類など食中毒注意-生野菜は充分に洗う-煮沸した水を摂取、井戸水・湧き水は避ける(クリプトスポリジウム症の予防)•ペットや動物-便の始末や濃厚接触に注意(はと:クリプトコッカスねこ:トキソプラズマ)•献血はしないこと•自身の血液処理の仕方3、セルフマネージメント支援感染予防3、セルフマネージメント支援生活習慣病予防【よりよい生活習慣を身につける】HIV感染者の特徴、非感染者との違い•合併症有病率が高い•10歳以上老化が早い•抗HIV療法の進歩により平均余命の延長、中高年の患者数増加•食生活の見直しや禁煙、節酒•体重管理、血圧測定、適度な運動習慣Riskfactorのコントロール:HT・HL・DM•定期的な検診(癌検診)のすすめ•睡眠状態の見直し-67-

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【心の健康作り】•治療と生活の両立への不安•セクシャリティーを伝えていない場合、家族から結婚などのプレッシャー•治療が進歩しても、誰にも病名を伝えられない•ライフイベントの変化(転職や失業、親の介護や死、パートナーとの別れ)•独居、老後への不安•うつ病発症や自殺リスク3、セルフマネージメント支援メンタルヘルス•医療者への相談•身近な人へ、セクシャリティーや病気を打ち明けること•NGO/NPOへの相談•患者会への参加•趣味・仲間作り【NGO/NPOMSMコミュニティーの紹介】-68-

HIV 診療におけるソーシャルワーカーの役割

HIV 診療におけるソーシャルワーカーの役割

HIV陽性者が抱える問題への関わり(2020年度中国四国地方エイズ診療医師のための研修会)~ソーシャルワーカーの役割~広島大学病院エイズ医療対策室ソーシャルワーカー重信・大成ソーシャルワーカーの視点経済的問題SW:問題と調整・援助の視点心理的問題患者・家族の悩み調整の支援社会的問題<医療ソーシャルワーカー>病院などの保健医療の場において、社会福祉の立場から患者さんやその家族の抱える経済的・心理的・社会的問題の解決、その調整を援助し、社会復帰の促進を図る業務を行う。厚生労働省:医療ソーシャルワーカー業務指針より社会復帰-69-

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ソーシャルワーカーが関わる問題①医療費の負担軽減相談②公費負担制度利用に伴う手続き支援③生活費等経済的相談④プライバシー保護⑤病気に伴う人間関係の変化(家族・友人・パートナーなど)⑥就労継続・退職、就職、求職、休職⑦病気に伴う人生観、人生設計の変化⑧病気によって顕著になった生活背景の問題(外国籍・セクシャリティ・精神疾患・薬物依存など)⑨地域医療機関への受診、転院、施設入所、在宅介護問題経済的支援心理的支援社会的支援HIV診療における本院ソーシャルワーカーの役割対応するソーシャルワーカー広島大学病院エイズ医療対策室専従2名<役割>①患者・家族支援[面接、代理申請、環境調整etc.]②コメディカルミーティング(毎週)[対策室と外来看護師]③外来ミーティング(毎週)[②スタッフと医師、薬剤師、歯科等]④中四国ブロックエイズ拠点病院SW会議、研修会開催(年1回)⑤全国8ブロックエイズ拠点病院等SW会議参加(年2回)⑥地域活動[就労支援事業所の協議会参加]⑦啓発活動[医療機関・福祉事業所での出前研修]-70-

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経済的な問題を解決する◆医療費助成制度の利用◆HIV診療病院/クリニックでの治療3ヶ月に1度の定期受診時に発生する薬剤・診療代2020/4現在・デシコビHT約¥3,934/錠×30日=¥118,020/月・アイセントレス600mg約¥1,553/錠×2錠×30日=¥93,180/月薬価合計¥211,200/月×3ヶ月=¥633,600/3ヶ月分・再診料¥740・HIV-1核酸定量検査¥5,200診療・検査代¥11,490+α・検体検査管理加算¥400・微生物学的検査判断料¥1,5001回の受診に必要な金額・血液採取(静脈)¥350合計¥645,090(10割時)・ウイルス疾患指導料¥3,300医療費助成制度を使い経済的負担を軽減する-71-

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医療費助成制度負担額比較➡所得により限度額が異なるが、負担は大きい➡付加給付:健康保険組合、共済組合等の加入者のみ利用可☚市民税額で月の限度額が5段階に分かれる0円、2,500円、5,000円、10,000円、20,000円☚利用するには所得制限、身体障害者手帳の等級制限がある*注意:自己申告手続きにより行われる制度もあるので、手続き忘れに注意。➡SWは手続き漏れを防ぐため、本人が制度を十分理解できるよう支援します。診療請求(10割)高額療養費限度額自立支援医療重度医療保険診療自己負担(1~3割)限度額付加給付限度額【減額例】65万⇓20万⇓8.5万⇓2.5万⇓0~2万⇓⇓0~500円各種医療保険3ヵ月に1度受診する場合(診察+薬代)手帳取得限度額:患者の負担分・どのタイミングでどの制度が活用出来るのか。・制度を使える条件が満たされているのか。のか。利用できる制度と申請時期・ど付加給付-72-

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HIVの発見から血友病薬害被害者支援まで感染拡大1981年12月1日(S56年)米でニューモシスチス肺炎の患者の報告1982年(S57年)非加熱製剤を使用していた米の血友病患者3人にエイズ患者報告、翌年日本でも報告1985年(S60年)国内エイズ患者第一号として、感染経路が性感染の同性愛者を報告この時すでに血友病患者の40%にHIV感染が広がっていた1986年(S61年)日本での加熱し過ぎたエイズ感染報道(エイズパニック)、松本事件1987年(S62年)神戸事件、高知事件:常軌を逸したプライバシーの侵害1989年(H元年)エイズ予防法施行(人権を侵害するという理由で1999年に廃止)ようやく血友病患者にHIV感染の事実を伝えるが、既に2次・3次感染が発生患者は国と製薬会社に対し、加害責任と命の救済を求めて訴訟へ1996年3月29日(H8年)和解成立(患者約1,400人)プライバシーが漏れることを懸念し、訴訟しなかった方も多数存在2016年(H28年)和解成立20年を記念して血友病薬害被害者手帳の交付~受けることが出来る公的サービス等をまとめた手帳~<現在>薬害被害患者数は約700人国と製薬会社による恒久対策を受けて、療養生活を送っているパニックから30年以上血友病薬害被害者支援血友病医療費助成制度+健康管理手当の受給診療請求(10割)保険診療自己負担(1~3割)1万円/月特定疾病療養費各種医療保険◆『特定疾病療養費(マル長)』適応後の本人負担(10,000円/月)*所得額により例外有研究事業◆『先天性血液凝固因子障害等治療研究事業(マル血)』適応後、本人負担無し(入院時食事療養費も含まれる)◆PMDA(医薬品医療機器総合機構健康被害救済部受託事業部)からの健康管理手当・発症者健康管理手当(エイズ発症者):15万円/月、症状治癒後も継続支給・発症予防の為の健康管理費用(CD4リンパ球数により):37,000円・53,000円/月(2020年度)-73-

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疾病・障害受容&医療費助成制度の利用【事例】40代女性、両親と同居、PCP発症でHIV感染症が判明し入院、正社員で事務職<SW面談で>『このまま働くことは可能?HIVで障害者?そんなこと誰にも言えない。』死なない病気だと理解出来たが、就労する自信を失っている。継続治療の為、医療制度の利用は必須だが、プライバシー面に慎重となっている。相談できるキーパーソンに悩む。◆支援内容◆①実情提供➡全国調査でも感染者の84%は就労中。安定した生活を送ることは可能。②制度の運用➡自立支援医療(更生医療)の利用には、障害者手帳の所持が必要だが、状況説明付加給付や高額療養費制度など他の医療費制度の利用も可能。自分に負担の無い制度を自分で選択できる。役所での申請はプライバシー保護のため担当者も決まり、郵送申請可。地方公務員には守秘義務があり、退いた後も情報を漏らすと処罰される。③告知時期➡社会生活の中でHIVであることを告知する必要は無く、告知したい時に行えばいい。≪結果≫退院後、職場復帰。障害者手帳・自立支援利用。心理士と疾病の受容面談福祉サービスの利用には・・・身体障害者手帳(免疫機能障害)◆障害の種類(いずれも、一定以上で永続することが要件とされていること)身体障害者となりうる障害は、視覚障害・聴覚又は平衡機能の障害・音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害・肢体不自由・心臓、じん臓又は呼吸器の機能の障害・ぼうこう又は直腸の機能の障害・小腸の機能の障害・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害・肝臓の機能の障害◆障害名:ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(1998年から導入)感染経路に関係なく、等しく障害者福祉を利用できるようにしたいという血友病薬害被害者らの働きかけにより追加された。◆障害等級:1級(重い)~4級(軽い)*更新手続きは不要◆助成内容(減免):医療費、公共交通機関利用料、動物園/映画館/体育館利用料、携帯電話基本料、水道料金、NHK受信料(所得制限)、税金控除等◆申請先:患者の住民票がある自治体-74-

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医療費助成制度自立支援医療:更生医療(法別番号15)<対象>18歳以上で身体障害者手帳を交付され、手帳に記載されている障害部位を治療している者。<助成内容>�ヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能に障害があって、抗HIV剤の投与等により症状が軽減または除去され、日常生活能力の回復が見込まれる場合の抗HIV療法、免疫調節療法、その他HIV感染症に対する治療(重度かつ継続)が対象。�外来通院と入院治療に適用される。�原則として医療費の1割が自己負担だが、負担額は前年の市町村民税で見直すため、1年毎に更新手続きが必要。�自立支援医療の“免疫に関する医療”での、指定医療機関(病院・薬局)のみで利用可。<申請先>患者の住民票がある自治体自立支援医療の指定医療機関について地域のクリニックでもHIV診療が可能です!!但し、患者の医療費&心的不安を軽減するために・・・<地域の医療機関に行っていただきたい事>①自立支援医療制度が使える『指定自立支援医療機関』になる更生医療:免疫に関する医療*医療機関所在地の県または市への届け出が必要です。②診療を行うための『体制と設備を整える』・各診療科医師の連携による総合的なHIV診療の実施・患者・家族に対するカウンセリング*エイズ拠点病院との連携、各県にあるカウンセリング事業の利用でクリアできます。●●市指定自立支援医療機関(更生医療)-75-

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クリニックでのHIV診療が患者にもたらすメリット診察日時エイズ拠点病院の場合平日午前のみ午後のみ、終日可クリニックの場合◎平日18時、土曜13時までetc.通院受診通院するために有給を使う休みの取得理由を考えるのがストレス検査は待つが、当日結果が出る患者が多く、受付や支払等に20分以上要すスタッフ◎多職種連携医師、看護師、薬剤師、歯科医、公認心理師(臨床心理士)、SW、歯科衛生士等診療科◎歯科、皮膚科、肝臓内科、泌尿器科、精神科等◎仕事終わりに通院できる◎仕事を休まず通院できる◎検査から診察・支払までが時間短但し、検査結果は外注のため次回受診時に提供となる医師、看護師・必要時にカウンセリング事業を活用・拠点病院との連携を構築することでフォローできる限定された診療科・地域医院、拠点病院に紹介医療費助成制度重度心身障害者医療費助成(法別番号:91)心身に重度の障害がある方に医療費の助成をする制度<対象:広島市の場合>市町村ごとに定められた障害の一定の等級に該当し、所得制限を満たす者。<助成内容>身体障害者手帳1~3級か、療育手帳(知的障害)マルA・A・マルBを取得*前年度の所得が159万5千円以下(単身世帯の場合)◆保険診療であれば医療範囲の制限がなく、近医歯科・内科等どの医療機関でも利用可能*広島市:自己負担額なし◆受給している都道府県以外の医療機関等でも利用可能(還付制)*注意*各市町村によって制度の名称や助成内容が異なる福山市:名称【重度障がい者医療費助成】本人負担通院¥200/日:月4回入院¥200/日:月4日<申請先>患者の住民票がある自治体-76-

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<外来>処方時の注意点【本院はHIV疾患患者は、99%院外処方です】問題点院内処方の場合院外薬局の場合1新薬切り替え時の旧薬の残薬2自立支援医療の指定薬局の申請不良在庫となり病院負担大医療機関が指定医療機関として申請していれば、院内処方可薬局で返品等対応可・薬局が指定薬局の申請を行う・薬局変更時は、患者が薬局の変更手続きを行う3処方薬の当日提供通院患者が多いと在庫数も利用患者が少ないと必要最低余裕があり、対応可。限の在庫しかなく、当日もらえ但し、患者数が少ないと在庫ないことも。も少なく当日もらえないことも。後日引き取りもしくは郵送対応処方数の調整が、薬局へのやさしさ💛💛💛💛・4週間(28日)処方ではなく、ボトル内容量の30日分単位で処方すると、薬局に在庫を抱えさせない配慮となります。<入院>医療費の注意事項*血友病薬害被害患者も含めた全HIV疾患患者について◆HIV感染者が個室に入院した場合に、<差額ベッド代を徴収してはいけない>【HIV感染者療養環境特別加算】(個室350点、2人部屋150点)重傷者等療養環境特別加算の対象となります。(理由)治療上の必要から入室したものとみなす。(配慮)患者の病室内でのプライバシーに配慮できる。大部屋だと「HIV」というワードを他者に聞かれてしまう恐れ有り。(例外)特別個室を希望した場合は追加で部屋代を徴収してもよいが、同意確認書が必要。◆HIV治療薬、血液凝固因子製剤は出来高算定ができる➡上記薬剤は包括払い制度(DPC)から除外でき、出来高算定できるので、入院治療を行っても病院側に経済的負担をかけることはない。-77-

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心理的な問題を解決する◆プライバシーを守る◆支えとなる環境を作るプライバシーの保護【事例】60代後半男性、バイセクシャル、妻と同居、HIV陽性判明後は通院治療<SW面談後>『妻にはHIV告知したくない。他の持病があるので、病院をここに変更したと伝える。パートナー(同性)との関係は続けていきたい。』妻帯者ではあるが、妻をキーパーソンにできないという希望を守りたい。症状が悪化して意識混濁した時の告知内容や告知者範囲の確認が必要。◆支援内容◆①HIV告知者の範囲確認を行う➡パートナー(同性)のみ②スタッフ間で情報共有する➡カルテに告知範囲を記載③家庭でのプライバシーを守る➡同居している妻に福祉制度利用を知らせない配慮④緊急事態に備えて➡看護面談時に、定期的に≪誰に≫・≪どの内容まで≫告知するか確認≪結果≫性交渉のあるパートナーのHIV抗体検査等実施で、更なる感染症を防ぐ。妻への情報を防ぐため、福祉制度利用・更新時の書類は病院に送付。しかし、身体症状が悪化し医療・介護サービス利用時の支援者不在は課題。-78-

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制度利用を家族に知られたくない方への対応障害者手帳や医療費助成制度を申請すると、役所名と【障害福祉課】と印字された封筒で、自宅に書類が届きます。↓同居する家族に病名告知をしていない場合、「障害があるの?」、「どうしたの?」と尋ねられたり、開封されてHIV疾患だと知られてしまう恐れあり!!<対応策>送付先を病院のSW宛てにして、受診時にSWから受け取る。役所が自宅送付前に本人に電話をして、本人が役所に取りに行く。役所に、送付用の封筒は無地の茶封筒を希望するHIV・セクシャリティ・ピア関連の情報提供当院エイズ医療対策室には、全国のHIV陽性者やLGBTのピア団体の資料を準備して、気軽に手に取ってもらいやすい環境を用意。中四国でもピア団体が活動中!!新宿二丁目に集う人達が自由に使えるオープンスペース『akta(アクタ)』発行の冊子。Bar、HIV、性感染症当の情報満載HaaTえひめ発行の中四国ゲイコミュニティ情報の『Fight!!』。性感染症予防やHIV抗体検査の啓発、ゲイBar情報も満載!広島、四国で開催される『JaNP+』主催のHIV陽性者交流会の案内をPR!-79-

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社会的な問題を解決する患者の支援はエイズ拠点病院だけでは完結しない生活環境&就労支援【事例】40代男性、血友病で幼少期より入退院を繰り返す、HIV感染症、就労経験なし<SW面談にて>『就労する気は無いが、暇つぶしに作業所に行ってもいいよ。』入退院の繰り返しで将来の見通しが立てられず、就労の機会に出会えていなかった。対人関係不足からコミュニケーションは苦手だが、趣味の幅は広い。◆支援内容◆①障害者就労移行支援事業所を探す➡就労移行支援協議会へ参加し、スタッフ間の連携強化とHIV理解を依頼②疾病告知の確認➡事業所スタッフにHIV、血友病の事を伝えて利用するか本人確認③事業所情報提供➡受入れ可能である環境を用意し、本人に見学を勧める④支援事業所スタッフに向けてHIV/AIDS出前研修実施(医師・看護師・心理士・SW)⑤利用開始後も身体状況などを事業所スタッフと情報交換≪結果≫・事業所の体験利用・就労移行支援事業の利用・本人の希望、能力にて就労継続支援B型の利用(内容:得意のPC、手芸等細かい作業)-80-

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外国人患者が抱える問題と対応策【事例】日本に住む外国人に、HIV陽性が判明した場合¹息苦しくて仕事にならず、²会社の通訳と共に来院。検査後、HIV陽性判明。³社員寮に入居。⁴母国に家族を残して、給料の2/3を⁵送金。問題点対応策1症状がひどくなった時点で受診したことで、エイズを発症していて、治療費が高額となる。その結果、支払いが困難に。2通訳が会社に報告する可能性あり。その結果、失職することもあり得る。各種医療費助成制度の説明後、立替や分割等支払い方法の相談民間や公的医療通訳事業を利用3郵便物は会社が管理し、開封する場合もあり。役所からの郵便物はSW宛てに郵送し、病院で患者に手渡す4母国の配偶者や子、パートナーの感染の有無母国での無料検査を情報提供する5欠勤による減給を憂慮し、仕事を休んで通院治療をする必要性が伝わりにくい。患者が理解できる言い方で病状を説明。理解を得るまで説明。合併症治療、高齢化によるサービスの確保HIVは慢性疾患の一つ。HIV/AIDS急性期の治療が終わると、合併症、後遺症のケアを地域でみる時代へ様々な症状抗HIV療法を行いつつ、合併症の治療・介護が必要となれば、地域へ◆ソーシャルワーカーが実施する支援◆受け入れてくれる病院、入所施設、在宅サービスを検討。HIVが主症状ではないのに…療養場所の例1意識障害、麻痺、骨粗しょう症による骨折回復期リハビリ病棟、療養病棟、施設、在宅2脳神経障害、HIV関連神経認知機能障害(HAND)回復期リハビリ病棟、療養病床、施設、在宅3脳炎,進行性多巣性白質脳症(指定難病)療養病床、施設、在宅4リンパ腫、がん末期地域包括ケア病棟、緩和ケア、在宅5腎機能低下、排尿困難、透析地域包括ケア病棟、在宅HIV感染があるという理由で断られる現実➡解決策としては、医療従事者・支援者の情報のアップデートが必要-81-

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療養病床への転院(A療養型病院の一例)~エイズ拠点病院からの転院要請&受入れまでの経過~【事例】70歳代男性、HIV感染症、進行性核上性麻痺(医療区分2)、嚥下障害にて経鼻経管栄養、頻回な吸引の必要あり、四肢筋力低下にて自力では何も出来ない、生活保護受給①Bエイズ拠点病院から、初めてのHIV患者の受入れ要請あり②A病院地域連携室・医局・看護部で受入れ検討会議➡決定の決め手は、院長の理解③Bエイズ拠点病院看護師がA病院で、医療従事者や清掃、事務スタッフ等に向けたHIV/AIDS出前研修実施(疾患概要・感染対策・曝露後対応について)④A・B病院と広大エイズ医療対策室による合同カンファレンス開催後、患者と面談⑤3病院で問題点の検討➡曝露後感染対策マニュアルの作成、病名告知者の確認、病態悪化時の広大での対応、薬の保険請求方法etc.<結果>入院後、スタッフは患者にスムーズに接することができた。⑥A病院が自院のスタッフをフォロー➡受入れ後、スタッフに向けてアンケートを実施(感染不安、疾患理解、困難点etc.)➡次の受入れ事例へと繋がったソーシャルワークのめざすところ◆患者に対して生活環境を把握して、安心して治療継続できる資源を提供<自己決定し、前向きな治療への参加>◆社会に対して市民、医療・福祉関係者へ正しい情報を提供<生きづらさのない、共に生きる社会の構築を目指す>◆医師の皆さまへ先生のご理解とご配慮で、当事者が生きやすい治療環境になると信じています。患者が安心して病と付き合える社会を共に目指しませんか。本日はご清聴いただきありがとうございました-82-

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HIV/AIDS診療・対応時に役立つキーワード◆中四国エイズセンターエイズ情報をまとめたホームページ。疾患の基礎知識から薬、支援団体等の情報発信etc.◆HIV/AIDS出前・オンライン研修広島大学病院の医師が無料で広島県内外の病院・施設・デイケア等HIV疾患の情報をお届けにあがります。看護師、臨床心理士、ソーシャルワーカーもご要望で同伴可。◆受診・服薬継続管理アプリ「せるまね」(2017.1全国デビュー)広島大学病院エイズ医療対策室が作成。忘れがちな服薬・受診・自立支援医療の管理-83-

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HIV検査前後対応のポイントと知っておきたい患者背景

HIV検査前後対応のポイントと知っておきたい患者背景

HIV検査前後対応のポイントと知っておきたい患者背景広島大学病院エイズ医療対策室公認心理師・臨床心理士喜花伸子HIV検査前後対応のポイント-85-

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結果説明「検査エイズ」ホームページ参考結果説明査の勧めHIV検査の流れ検検査を勧める検査の必要性•病状から考えられる原因の一つとして•(性感染症の患者に)同じ性感染症の検査をこの機会に•他の検査と同様にさらりと勧める検査のメリット•陽性の場合も治療法がある-86-

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陰性告知時検査結果の正確な情報提供•検査結果は信頼できる•ウインドウ・ピリオド•「陰性」≠「これまでの性行動が安全」今後の性行動について•感染経路・セーファーセックスの情報提供判定保留時(スクリーニング陽性)情報提供•陰性と陽性の両方の可能性がある•陽性の場合、治療法があること不安の軽減•傾聴•正確な情報提供(病気・治療・相談窓口など)結果を聞きに来てもらう-87-

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陽性告知時情報提供•HIVに感染していること•治療法があること治療のため医療機関に行ってもらうことカウンセラーに会ってもらうこと表出された不安への対応•情報提供•傾聴+他職種(カウンセラー等)との連携告知後一度に押し寄せる不安他者への感染の不安-88-

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派遣カウンセラー制度自治体の制度•39県、8都市が実施カウンセラー•臨床心理士など派遣先•医療機関保健センターなど料金•患者負担なし医療機関負担なし制限•一部自治体は、回数制限、対象制限告知直後カウンセリングの役割専門病院受診の動機付け自殺の予防心理的危機状態への介入他者への感染予防行動不利益な行動を防止•退職、周囲への不用意な告知など-89-

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カウンセラーへの紹介方法について•ニーズが有ってもカウンセリングを希望しない患者さんも多い•自然に勧め、顔合わせだけでもしておく•〇「この後、カウンセラーさんに会ってもらいますね」•〇「会ってみて、嫌だと感じたら、短時間で切り上げることもできます」•×「カウンセリングを受けることもできますし、受けないこともできます。どうしますか?」カウンセラー派遣依頼先•広島市•健康福祉局保健部健康推進課•電話番号082-504-2622•広島県•健康福祉局健康対策課感染症・疾病管理グループ•電話番号082-513-3068*他県については拠点病院診療案内ホームページを参照https://hiv-hospital.jp/counseling/-90-

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知っておきたい患者背景社会的偏見による心理的影響「自分を受け入れてくれる人などいない」偏見・差別「自分は汚らわしい存在になってしまった」「何のために生きているのかわからない」-91-

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セクシュアリティの4要素•身体の性別生物学的性別biologicalsex•性別に対する自己認知性自認genderidentity•性的な欲求や恋愛感情がどの性に向くか○性的指向×嗜好×志向genderorientation•社会的に性別らしさと考えられているものしぐさ、服装など•社会的ている社会的性役割genderrole性表現genderexpression広大病院通院中患者感染経路168%14776%168%116%11%21%薬害同性間性的接触異性間性的接触(男性)異性間性的接触(女性)母子感染不明・その他n=1632020.7.31現在-92-

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セクシュアリティマップ電通ダイバーシティラボ、2019実際は、無数の中間形オネエキャラの芸能人は?マツコ・デラックスはるな愛おぐねーどれくらいいるの?LGBT:8.9%約11人に1人左利き、AB型と同程度•電通ダイバーシティ・ラボ、2019「同性に性的魅力」「同性との性経験」男性:4.3%•厚労科研「男性同性間のHIV感染対策とその介入効果に関する研究」市川、2009「(100人中)11人は同性愛者です」•「世界がもし100人の村だったら」様々な調査概ね3%~10%地域・時代に関わらずほぼ同じ割合-93-

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脱病理化の流れ同性愛トランスジェンダー1973年アメリカ精神医学会(APA):精神障害のリストから削除2013年アメリカ精神医学会(APA):「性同一性障害」の名称から「性別違和」へ1992年世界保健機構(WHO):「国際疾病分類」から削除2018年世界保健機構(WHO)発表:「精神疾患」から外す(2022年~)GenderIncongruence「性別不合(仮)」へ1995年日本精神神経学会:精神障害とみなさない決定同性愛・トランスジェンダーとらえ方の変遷犯罪病理として脱犯罪化病気・異常ではない-94-

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ゲイ・バイセクシュアル男性のメンタルヘルス•セクシャル・マイノリティとしての差別。•異性愛者役割への葛藤。•抑うつ感、孤独感、自尊心の低下。•自殺念慮経験65%。自殺未遂経験約15%。•いじめ被害の割合が高い•特に思春期に性的指向に関する不安・葛藤日高庸晴,他(2007)ライフイベント平均年齢日高庸晴,他(2007)-95-

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セクシュアルマイノリティへの支援正しい知識を持つ•異常ではなく、多様性•性自認と性指向の違い異性愛を前提としない対応を言葉の選択に気を付ける•ニュートラルな言葉•傷つける可能性のある言葉言葉の選択に気を付けるニュートラルな言葉傷つける可能性のある言葉ゲイおかま同性愛者ホモホモセクシュアルおねえ・差別的に使用されてきた背景から否定的イメージ・本人があえて使うことも・受け止め方には個人差-96-

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MSM(Menwhohavesexwithmen)とは•「男性とセックスする男性」•ゲイ•バイセクシュアル•自分のことを「ゲイ」ととらえることなく男性とセックスしている男性HIV陽性者と薬物使用913人89.1%:同性愛者+両性愛者グラフで見る「FuturesJapan調査結果」2015-97-

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薬物使用の生涯経験率:全国住民調査薬物依存のHIV陽性者への悪影響•服薬が不規則に•薬剤耐性→予後不良•受診が困難に•連続使用による受診中断•後ろめたさ、医療スタッフにばれることへの恐れ•セーファーセックスが困難に•社会的信用、人間関係を失う-98-

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薬物依存症はどんな病気?脳の報酬系の変化•身体依存•精神依存自己治療仮説•依存症の本質は「快楽の追求」ではなく、「心理的苦痛」の緩和•PTSD等、併存精神障害が高率罰では治らないゲイ・バイセクシュアル男性とドラッグ使用•セックスドラッグ•相手に勧められる•知らないまま摂取させられる•ハッテン場等での販売•他者の薬物使用を見る経験•痛みの軽減と快感の増強•マイノリティとしての疎外感、孤立感からの逃避-99-

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薬物依存回復への支援•抗精神病薬等の薬物療法(幻覚妄想への対処)•薬物依存回復プログラム•SMARPP•HIMARPP(広島版SMARPP)•家族への支援•CRAFT•自助グループ薬物依存症の支援機関•自助グループ•NA•民間リハビリ施設•DARC•MAC•依存症専門病院•精神保健福祉センター-100-

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守秘義務と告発義務•刑訴法239条2項:公務員は知り得た犯罪を告発する義務•麻向法58条の2:麻薬依存症者(大麻等)の都道府県知事への届出義務•刑訴法239条1項:医療従事者には刑事法上あるいは私法契約上の守秘義務•医療という目的にかなう限り、告発義務は免れる認知機能低下を引き起こす疾患日和見感染症•トキソプラズマ脳症•クリプトコッカス髄膜炎•進行性多巣性白質脳症(PML)•サイトメガロウイルス脳炎免疫力低下•脳悪性リンパ腫性感染症•神経梅毒HIV自体の脳への影響•HIV脳症•HAND:HIV-associatedneurocognitivedisorder(HIV関連神経認知障害)-101-

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薬害による感染者幼少期からの困難痛み活動制限交友関係減少薬害の過酷な体験死に直面強い偏見差別の時代診療拒否の体験身体的問題関節状態の悪化肝炎などの合併症病気による喪失就労などの社会参加恋愛、結婚生き方の転換老後の不安HIV以外の治療の必要性一般病院の受け入れ経験少ない女性患者•女性の性行動により厳しい社会性規範のダブルスタンダード•思いがより強い結婚、挙児•仲間と出会いにくいHIV感染者の中で少数派自己イメージ低下絶望感-102-

血友病治療の現状と展望

血友病治療の現状と展望

血友病治療の現状と展望~患者とどう向き合っていけばよいか~広島大学病院輸血部山﨑尚也血友病といえば○普通の人より血が止まりにくい出血性疾患。(↑凝固第VIII(IX)因子の不足・機能不全)○原因は遺伝(70%)・突然変異(30%)(↑遺伝形式はX連鎖性劣性遺伝)○頻度は血友病A血友病B男性52821111女性4418総数53261129<平成29年度血液凝固異常症全国調査より>-103-

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出血性疾患とは言っても…出血しやすい場所は関節内出血(肘・膝・足関節などの)筋肉内出血(腸腰筋など)頭蓋内出血消化管出血とだいたい決まっている。重症度は凝固活性により分類重症<1%中等症1~<5%軽症5~40%血友病の治療法は進化し続けている1.出血時補充療法(オンデマンド療法)…出血時に投与する2.予備的補充療法…運動会や遠足の前に打っておく3.定期補充療法…定期的に製剤を投与する一次定期補充療法…大関節の出血回数<2回&3歳までに開始二次定期補充療法…大関節の出血回数≧2回、関節障害がない状態で開始三次定期補充療法…関節障害はあるが、更なる悪化を防ぐために開始4.遺伝子治療…遺伝子異常を修復・修正するインヒビターのない血友病患者に対する止血治療ガイドライン(日本血栓止血学会、2013年)SrivastavaAetal.Guidelinesforthemanagementofhaemophilia,Haemophilia2013;19:1-47より-104-

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血友病治療の歴史以前は出血コントロールで難渋することがしばしば…。1952血友病Aと血友病Bの区別が可能に1963血友病患者の初の全国調査(血友病AとB合わせて892名)1965ジュディス・グラハム・プールらが大量の抗血友病因子がクリオプレシピテートに存在することを発見した。1967年まで〇全血輸血(血液の保存技術がなかった近親者からの枕元輸血)↓〇血漿輸血〇新鮮凍結血漿(FFP)凝固因子活性を20~30%とするにはFFPを8~12ml/kg必要(例)体重50kgの場合は:400~600ml相当(1単位=120mlのため5単位↑)大量輸注→赤血球増多・循環血液量過剰→量的限界血友病治療の歴史以前は出血コントロールで難渋することがしばしば…。1967第VIII因子を含む血漿分画製剤(Cohn分画I製剤)の製造・販売開始1972第IX因子複合体製剤やクリオプレシピテート製剤の販売承認・共に濃度は5倍程度・フィブリノゲンを高濃度含有・溶解が悪く、扱いに困難〇クリオプレシピテート製剤FFPを1~6℃で緩徐に融解し、冷却遠心機で遠心分離を行い、上清部分を取り除いた沈殿分画。FFP480ml(4単位)から50ml生成できる。当時は出血時補充療法で、しかも病院でしか治療できなかったため、関節等が腫れあがるまで我慢した患者が入院し、痛みに悶え苦しむ患者に対して、アイシングやテーピングなどのRICE、患者の気持ちを共有することが限界であった。→フィブリノゲン血中半減期が5日であるため、高フィブリノゲン血症をきたすこともしばしば…。-105-

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血友病治療に光が射し始めた。血友病治療の歴史1979第VIII因子濃縮製剤の販売開始1983自己注射が保険適応に<凝固因子製剤濃度>全血約0.5単位/ml新鮮凍結血漿1単位/mlクリオ製剤2~5単位/ml濃縮凝固因子製剤25単位/ml(500単位投与するには…)⇒1000ml⇒500ml⇒100~250ml⇒50ml僕の主治医がさあ、忘れもせんわ、500単位の製剤を「一回つこうてみなさい」と。けど僕は小馬鹿にしとるわけよ。そんなもん打っても、まあ同じやろうなと。それでもとにかく打った。ワンショットでね。打って二時間ぐらいたってトイレに行った時には血尿が透明近くになってた。びっくりしたよ、これは。奇跡よ。「そして僕らはエイズになった」石田吉明・小西熱子著晩聲社1981年6月5日アメリカ疾病予防管理センター(CDC)が5人のカリニ肺炎患者を報告(初のエイズ症例報告)MMWRWeekly,June5,1981/30(21);250-2兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載-106-

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1982年7月CDCがAIDSを定義兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載1982年7月血友病患者に3名のAIDS患者血液製剤からの感染疑いEpidemiologicNotesandReportsPneumocystiscariniiPneumoniaamongPersonswithHemophiliaACDCrecentlyreceivedreportsofthreecasesofPneumocystiscariniipneumoniaamongpatientswithhemophiliaAandwithoutotherunderlyingdisease.Twohavedied;oneremainscriticallyill.Allthreewereheterosexualmales;nonehadahistoryofintravenous(IV)drugabuse.Allhadlymphopenia,andthetwopatientswhowerespecificallytestedhavehadinvitrolaboratoryevidenceofcellularimmunedeficiency.Thecasereportsfollow.MMWR:July16,1982/31(27);365-7兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載-107-

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1983年LucMontagnier・RobertGalloがHIVを分離米国血友病財団(NHF)が「幼児や軽症患者へはクリオ製剤を使用すべき」と勧告世界血友病連盟(WFH)がストックホルム総会で、「現時点で、血友病の治療方法について変更の勧告をするには証拠不十分。現在の血友病治療は継続すべきである」と勧告米国でB型肝炎対策目的に加熱凝固因子製剤承認アメリカ政府が、加熱製剤はエイズ対策にもなるかもしれないとの期待を表明兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載T-lymphocytesubpopulationsinpatientswithclassichemophiliatreatedwithcryoprecipitateandlyophilizedconcentrates.MenitoveJE,AsterRH,CasperJT,LauerSJ,GottschallJL,WilliamsJE,GillJC,WheelerDV,PiaskowskiV,KirchnerP,MontgomeryRR.濃縮製剤を使用している血友病患者は、クリオ製剤のみを使用している患者に比較してCD4/CD8比が低下している。NEnglJMed.1983Jan13;308(2):83-6.兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたスライドを掲載-108-

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厚生省の態度変更が遅れた背景には薬価のからくりがある、といわれる。この製剤の日米のコスト差は約六倍だが、医療費として請求できる薬価は同じだ。業者にとっても病院にとっても、輸入製剤は使えば使うほどもうかったのだ。加えて、国内メーカーが加熱製剤の開発を終わるまで、販売開始時期を「調整」した疑いも指摘されている。その意味でこの訴訟は、日本の医療の病んだ側面を示しているようにみえる。薬価差益でうるおう病院。患者の生命より製薬会社の経営を心配する厚生省。その裏にある官・業・学の癒着・・・兵庫医科大学血液内科日笠聡先生に頂いたいスライドを掲載患者のうち3人はT4/T8比が逆転して、1.0以下になっていた。・・・この事実をどう理解したらいいのか。これはエイズの前駆症状だと、断定はできなかった。・・・中略・・・そもそもエイズの原因は何か、まだわからない。ウイルス説が有力だが、そのウイルスとは?サイトメガロウイルスを筆頭に、B型肝炎ウイルス、EBウイルス、未知のウイルスなど、専門誌にも諸説が入り乱れて発表されていた。この段階で、高濃縮製剤をやめようという判断を三間屋は下せなかった。「砂時計のなかで」島本慈子著河出書房新社遠い国のことだ。後遺症が残るよりはと、患者は投与を望んだ。その選択をくつがえすような確信が、三間屋にはない。三間屋はそれまでどおり、高濃縮製剤を処方した。「砂時計のなかで」島本慈子著河出書房新社私はNewEnglandJMedicine誌の文献などを引いて、クリオに戻ることなどについて先生方の意見を尋ねた。委員会のメンバーは皆その文献は承知していたが、「郡司先生、これは医療技術の進歩なんです。」といわれた。正直言って、濃縮製剤がいかに優れた効能を持っていたか、いかに医師や患者に歓迎されていたかを私は十分認識していなかった。クリオの点滴を受けるために医療施設を訪れる必要がなくなり、その自己注射によって血友病患者はやっと普通の人と同様の生活が保障されたのである。私はそれまで血液事業の立場から危険についてのみ考えていたことを恥じざるを得なかった。しかし、NHFの勧告についてはなかなか結論は出なかった。第19回日本エイズ学会学術集会HIV問題から何を学ぶべきか郡司篤晃元厚生省生物製剤課長クリオに戻ることは、全く念頭になかった。三間屋にとってクリオはもう終わった技術だった。「砂時計のなかで」島本慈子著河出書房新社私どもの患者さんは、すべて元気でありましたし、また、そういう兆候すらない。もちろん、感染しておるという検査方法もまだはじめのころは出ておりませんでしたので、感染しているかどうかもわからないということでありまして、本当に感染しているんだろうか、そして、この人たちにも発症する人が出てくるんであろうかということで、一面不安がないといえば嘘になりますけれども、そういうことはないんじゃないかと。アメリカでは血友病に限らず、エイズの患者さんが次々出ているのに、日本ではほとんどでない。ということは、日本は違うんじゃないかと。アメリカはまだ別の事情があるんじゃないかと。1992/7/9大阪HIV薬害訴訟第17回公判元関西医科大学教授安永幸二郎当時、我々はクリオプレシピテートと比べて、はるかに使い勝手が良い濃縮製剤を、もし問題が少なければ続けていきたいという気持ちがあった。その結果、いろいろなところから入ってくる情報の中で、濃縮製剤の続行を支持する情報に、より大きなウエイトをおくことになった。第19回日本エイズ学会学術集会HIV問題から何を学ぶべきか白幡聡産業医科大学小児科教授血友病専門医は、専門であるが故に、血友病をもっと良くケアしたい。専門であればあるほど、ちょっと痛みが長引くけど・・・関節症が悪くなるかも知れないけど・・・それはしかたがない、という選択肢は選びにくくなる。感情バイアス感情的要因による認知と意思決定の歪み。人は、たとえ相反する証拠があっても、心地よい感覚をもたらす肯定的な感情効果のあることを信じたがり、好ましくない、精神的苦痛を与えるような厳しい事実は受け入れたがらない傾向にある。=兵庫医科大学血液内科日笠聡先生のスライドを一部改変-109-

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1983年↓1996年血友病患者の止血的には血液濃縮製剤だが…日本でエイズ患者第一例薬害エイズ訴訟和解成立本邦の血友病患者約5,000人HIV感染者約1,500(30%)HIV感染による死亡約700人友が次々に死んでゆく…次は自分の番か…これなら関節が痛い方がよかった。薬害被害者に対しては、患者が抱える不安・体調不良を傾聴することが主となった。幸いにも感染しなかった患者に対しては、家庭補充療法実施のための注射手技の指導も並行して行っていた。しかし、血液濃縮製剤による危機は1つではなかった…HIV感染症・AIDS発病による死からようやく免れることができるようになったところで…(重複)感染していたHCV感染症が牙をむき始める慢性C型肝炎⇒肝硬変・肝細胞癌薬害被害に遭わなかった患者も血友病性関節症を発症し、人工関節置換術が必要に。しかし、その後に感染症を発症し、人工関節を抜去、関節固定が必要な症例も…。血友病診療に深く関わらない医療従事者にとって、「血友病=悲運な人生を送る&専門的な治療が必要な疾患」というイメージが定着してしまう。-110-

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安全であることを最優先として製薬の開発が進んだ血友病治療の歴史1985加熱第VIII因子製剤の発売1986加熱第IX因子製剤の発売1988高純度第VIII因子濃縮製剤の発売1989献血にHCV抗体検査の導入1922高純度第IX因子濃縮製剤の発売国内の献血による第VIII因子製剤の発売1993遺伝子組換え第VIII因子製剤の発売1994年WHF(WorldHemophiliaFoundation)から一次定期補充療法が重症血友病の小児に対する最も適した治療法であると推奨1997年Nilssonらが出血回数および長期間にわたる定期補充療法の包括的調査を初めて示され、有用性が盤石なものに。より一層の家庭&定期補充療法への指導に力が入り、その実施時のトラブルや実施による出血状況の変化、それでも遭遇するトラブルを聴取し、まだ実施していない患者に対して家庭&定期補充療法がいかに重要かを説明(説得?)するようになった。もちろん、薬害患者の心理的サポートやソーシャルサポートなども併せて行い続けた。TargetJoint(標的関節)とは?•いくつか定義はあるが……•過去6ヶ月の間に3回以上出血した関節•関節症があっても出血頻度が少なければtargetjointとは呼ばない。•以前にTargetjointを有していても……•年に2回未満の出血に抑制されれば、targetjointではなくなった、と言える。BlanchetteVSetal.JThrombHaemst2014-111-

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血友病性関節症血友病性関節症の予防を目指して-整形外科的視点から-著:竹谷英之監修:白幡聡発行バイエル薬品株式会社より抜粋標的関節ができると関節内出血回数が増えるKernM.etal.:JPediatr.2004;145:628-634年間出血回数024681012(回数/年)関節内出血中央値(範囲)3(0-9)10(4-22)標的関節の形成1年前標的関節の形成1年後-112-

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血友病性関節症血友病性関節症の予防を目指して-整形外科的視点から-著:竹谷英之監修:白幡聡発行バイエル薬品株式会社より抜粋関節症を進展させないためには?Nilssonetal.(1992)文献関節スコア関節内出血の年間出血回数Aledortetal.(1994)vandenBergetal.(2001)0(Pettersson)0(orthopaedic)0(Pettersson)0(orthopaedic)1.1(Pettersson)0.2(orthopaedic)中央値0.3(範囲:1–1.4)平均値1.8平均値2.6Funketal.(2002)0(MRI)生涯の出血回数≤2Fischeretal.(2002)0(Pettersson)平均値0(範囲:0–0.3)Lundinetal.(2005)0(Pettersson)生涯の出血回数<3vanDijketal.(2005)0(range:0.0–2.5)(Pettersson)中央値2.1(範囲:1.0–3.7)Fischeretal.(2013)<10(orthopaedic)中央値0(範囲:0.0–2.0)関節内出血の年間出血回数<3回であれば関節症は進行しにくいGringeriAetal.:Haemophilia.2014;20:459-463より一部改変-113-

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どれくらい凝固第VIII因子活性があればいい?3%DENUIJL,etal.Haemophilia(2011),17,849–853重症度と関節内出血の頻度の関係(定期補充療法していない患者での比較)24.0±17.218.5±15.84.0±3.7FVIII活性<1%≦1%FVIII活性<5%5%≦FVIII活性<40%厚生労働科学エイズ対策研究事業「血友病の治療とその合併症の克服に関する研究」分担研究「血液凝固異常症のQOLに関する研究」平成23年度報告書(瀧正志編著)より作図-114-

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35年間出血件定期補充療法における出血予防効果(海外第IV相試験)出血時補充療法から定期補充療法への切り替えにより年間の出血回数が98%減少!!5045403025数2015105044.0件出血時補充療法p<0.0001n=53(66例中12ヵ月間の定期補充療法を完遂できた症例)98%減少1.0件定期補充療法*定期補充療法の投与レジメン標準定期補充療法(n=30)20–40IUkgで2日に1回投与PK調節定期補充療法(n=23)患者個人のPKに基づき、20–80IUkgで3日に1回投与ValentinoLA,etal.JThrombHaemost.2012;10:359-367本邦の補充療法の現状(血友病A定期補充実施率)%100平成22年度平成29年度92%96%96%8083%6054%69%66%60%78%50%4034%44%41%36%208%12%0222922292229重症型中等症軽症型広島大学小児科:重症型の1–19歳は全例定期補充0–1歳2–5歳6-12歳13–19歳≧20歳重症型(血液凝固異常症全国調査から)-115-

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年間関節出血回数(AJBR)出血時注射vs定期注射(本院のデータ)0102030405060on-demandProphylaxis中央値22.81.5P<0.001N=14年間関節出血回数成人の血友病患者さんの定期補充療法率(本院血液内科)90.685.733.366.700020406080100重症中等症軽症血友病A血友病B%2018年6月時点-116-

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定期補充療法のメリット・血友病性関節症(関節障害)の発症&進行抑制•関節内出血回数の減少•出血回数の減少に伴う病休の減少•軽度の関節症であれば、回復する•人工関節置換術等の手術の先延ばしが可能・インヒビター発現の抑制Tagriaferri,etal.2015,Witmeretal,BrJHaematol2011,Coppolaetal,JThrombHaemost2012これまで出血で苦しむ患者に寄り添うことで血友病患者ケアをしていたが、それがなくなり、もっぱら家庭補充療法および定期補充療法の導入のための指導を行うのみとなり、患者によっては関わり方がわからなくなってしまうことも出てきた。成人患者の治療への期待は…<これだけは譲れない>�出血で痛いのは出来るだけ少なくしたい!�欠勤しなくて済むようにしたい!�インヒビターができるのだけは勘弁!(患者会でインヒビター患者の大変さを知っているため)<出来たらいいな・まぁ別に無理でもいいけどね>�血友病性関節症を悪化させない・増やさない�関節内出血をなくしたい�注射回数を可能な限り減らしたい。-117-

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成人患者の治療への期待は…<これだけは譲れない>医療者が目指している理想よりかなり低い状態でも満足されていると感じることがある�出血で痛いのは出来るだけ少なくしたい。!�欠勤しなくて済むようにしたい!止血方法すら確立していなかった時代を乗り越えてき�インヒビターができるのだけは勘弁!た患者にとっては出血で多少痛いのは当たり前で、さらに良くできると言われても想像が出来ない(患者会でインヒビター患者の大変さを知っているため。)<出来たらいいな・まぁ別に無理でもいいけどね>�血友病性関節症を悪化させない・増やさない出血で痛いという事はないですね。違和感?注射前日に感じることはありますね。そんなに気にしてません。痛くはならないので大丈夫でしょ?えっ?これって出血なんですか?関節が悪いのでそのせいだと思ってました。�関節内出血をなくしたい�注射回数を可能な限り減らしたい。定期補充療法にするとこんなメリットもあり•意外に行動範囲が拡がる。•中等症患者の中には、「安静にすることで」出血しない・違和感のない生活を送れていることがあり、アクティブな行動を控えていることがある。•訪問看護師を介入させやすい。輸注を看護師さんに任せることができる→看護師さんの役割を自覚•出血が減るので,救急で呼ばれることはなくなる•出血を抑制するので,救急外来の受診率は大幅に減少。•当科の定期補充療法施行者において,出血を理由に救急外来を受診した成人例は,ここ数年1回もない•患者さんのみならず、主治医のQOL向上にも貢献-118-

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自身が重要と感じたとき、人は行動を起こす。????行動しない??行動するヒトそれぞれに様々な思い・考えがあり、その重要度もまちまち…それを医療者が理解するにはかなりの時間を要する。自身が重要と感じたとき、人は行動を起こす。痛み(針)面倒(溶解)面倒(注射)出血経験注射は別にいいかな…違和感痛み(出血)注射しようかな出血時にはほとんどの人が注射をするはず。-119-

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注射しようかな注射は別にいいかな…面倒(注射)睡眠欲面倒(溶解)痛み(針)定期補充療法が微妙な人の心の内は、きっとこんな感じになっているうかな出血経験注射よ欠勤回避困ってない射は自身が重要と感じたとき、人は行動を起こす。将来の関節面倒(注射)面倒(溶解)痛み(針)出血経験欠勤回避定期補充療法をしっかりする人の心の内は、きっとこんな感じになっている注射しようかな注射は別にいいかな…自身が重要と感じたとき、人は行動を起こす。-120-

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患者が出血がないと感じていても、関節障害が進行していることもある!!Manco-Johnsonetal.NEnglJMed.2007;357:535-544中等症・軽症患者の定期補充療法は勧めるべきか?•頭蓋内出血の抑制効果(壮年〜高齢者)•インヒビター陰性、感染症(HIV、HBV、HCV)がない患者においては、発症率を減らすことが可能Tagriaferri,etal.2015,Witmeretal,BrJHaematol2011,Coppolaetal,JThrombHaemost2012近くの病院が血友病診療に長けていない場合、有事の際に緊急的に使用できる凝固因子製剤は手元にないため、定期補充療法をしないまでも、家庭補充療法が出来るようにしておくことで、万が一に備えられる。•定期補充療法をしている重症患者より、定期補充療法をしていない中等症患者の方が血友病性関節症を発症しているケースが散見される。-121-

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固因子活固因子活性安全であること+αが求められる時代に突入した!<血友病治療の歴史>2002アルブミン非添加第VIII因子製剤の発売2010遺伝子組換え第IX因子製剤の発売2013「血友病患者に対する止血治療ガイドライン」に成人への定期補充療法の有用性が明記20144長時間作用遺伝子組換え凝固因子製剤(遺伝子組換え第IX因子)の発売2015(第VIII因子Fc領域融合蛋白質製剤)の発売2016長時間作用遺伝子組換え凝固因子製剤子濃縮製剤(遺伝子組換え第VIII因子PEG付加製剤)の発売出血しないのは当たり前になり、凝固異常のない人々と同じライフスタイルにより近くなり、直面するトラブルもより一般的なものに変化していくため、そちらのサポートが必要となってくる。それと同時に、出生から今に至るまで出血の経験がない患者も出てくるため、出血した際に患者が慌てないような指導も必要になる!?血友病A血友病B凝一週間の凝固因子活性のシミュレーション標準型製剤/半減期延長型製剤週3回→週2回週2回→週1回標準型製剤凝半減期延長型製剤性時間時間半減期延長型凝固第VIII因子製剤は標準型製剤の1.4〜1.5倍の半減期半減期延長型凝固第IX因子製剤は標準型製剤の2.5〜5倍の半減期-122-

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半減期延長型第VIII因子製剤は?•定期補充療法においては,輸注回数を減らし(週3→週2、2日に1回→3日に1回),かつ十分な出血回数の低下が見込まれるので,その有益性は大きい。•輸注回数は、標準型第Ⅸ因子製剤と同じになる。•総使用量は2/3に減少→ちょっとだけ医療費節減(6〜14%減)•出血時にも使用できる•止血効果は今までと同じ1)•追加が必要な場合、輸注間隔を少し延ばすことができる(標準型第IX因子製剤は、24時間毎に輸注)2)1)KonkleBAetal.Blood2015、2)藤井ら、血栓止血誌2013.半減期延長型第VIII因子製剤のメリット<使用を勧めたい患者>•定期輸注を行っていても、年間関節出血回数>2•ターゲットジョイントをなくしましょう•定期輸注を行っていて、輸注回数を減らしたい•週3⇒週2、2日に1回⇒3日に1回で、血管へのダメージ、(処方のための)病院受診回数、精神的負担が減ります。•出血時補充の方•1回の輸注で確実に止血したい、自己注射・家庭療法をしていない人が多い⇒追加で輸注をしなくてもよい•今から定期輸注を導入したい方•週1回でもそれなりの効果⇒定期輸注への移行の足がかり-123-

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凝固因子を補充せずに出血抑制Emicizumab(ヘムライブラ®)抗体なので……静脈注射でなくてもよい、半減期も長い週1回皮下注で承認されたヘムライブラ皮下注ハンドブックよりPLoSOne.2013;8(2):e57479.44-124-

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第VIII因子活性に換算すると何%相当?ここらで頭打ち?JThrombHaemost.2014Feb;12(2):206-213.ヘムライブラ1-3mg/kg単回投与≒FVIII15%前後相当?ヘムライブラ®があれば、EHL製剤はなくてもよい?•今後の治療の主役になりそう•1回の注射で数週間出血抑制効果•(凝固因子レベルに換算すると)15%前後のレベルが数週間持続と同じ?!•皮下注でもよい(皮下注なら施設の受け入れも容易に?!)•インヒビター保有患者さんにも有効(ヘムライブラは血友病Bには無効?)•インヒビター発生リスク減少(期待を込めて)疑問1.これらの投与中に出血したらどうする?疑問2.手術時はこれらの製剤だけで対処可能?疑問3.アクティブな人にも使えるのか?-125-

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活動強度により必要な凝固因子活性が違う症例②42歳中等症体重60.0kgインヒビターなしBroderickCRetal_JAMA2012Oct10_308(14)1452-9.症例②42歳中等症体重60.0kgインヒビターなし23バスケットボール・サッカーBroderickCRetal_JAMA2012Oct10_308(14)1452-9.柔道人と接触するスポーツをしたい場合は、ヘムライブラ🄬🄬🄬🄬だけでは不十分-126-

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遺伝子治療も治験進行中……WFH(世界血友病連盟)総会・学術集会2018Glasgowより遺伝子を直すのではなく、正常な第Ⅷ因子遺伝子を導入すること+αの関わり方として•定期補充療法が完璧で、出血・違和感のない患者は、もう大丈夫なのか?⇒そんなことはない。血友病患者は生活習慣病にかかりやすい?!筋骨格系の衰えにより関節障害を来し、出血もしやすくなる?!家族(保因者)のことにも目を向ける時代になっている?!-127-

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広島大学病院成人血友病包括外来(今年度からこの内容で本格始動?!)教育外来‥知識チェック家庭・自己注射‥指導・練習栄養指導(異常所見等がなくても)身体測定体組成測定(体脂肪,筋肉)血中薬物動態測定関節レントゲン撮影脈波伝達速度(PWV・ABI)呼吸機能検査(喫煙などあれば)頭部MRI(高血圧や動脈硬化あれば)関節エコー頸動脈エコー内科診察(出血回数や輸注アドヒアランスの確認等)理学療法士による筋力測定,関節可動域チェック歯科診察心理相談(必要あれば)血友病包括外来の目的•血友病とその治療に対する正しい知識の提供•出血管理を含めた医学,理学療法,心理学等全ての問題への迅速な対応•早期家庭療法の導入(早期定期補充療法へ)•血友病性関節症の定期的検査と早期介入(整形外科,リハビリテーションとの連携)•患者との信頼関係構築・維持•患者さん本人の自立支援血友病患者を健常人と同等以上に維持することが目標!-128-

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血友病患者の治療方針でお困りの場合は、広島大学病院へぜひ紹介してください☆山﨑尚也(ヤマサキナオヤ)naoya64@hiroshima-u.ac.jp-129-

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裏表紙

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