表紙

広島大学病院エイズ診療医のための研修会資料集Ver.12019年度版

はじめに

はじめに広島大学病院は、1997年に中国四国地方のエイズブロック拠点病院に指定されて以後、この地域のエイズ診療の均てん化を目標に、様々な研修会を行っています。本院の研修の特徴として、職種別である、ことが挙げられます。1998年に看護師、薬剤師向け研修会が立ち上がり、その後薬剤師向け研修会は、心理士・福祉職との合同研修会になりました。また心理職向け、MSW向けなども始まりましたが、医師向けはそれ以降と遅いものでした。当初、若手医師（卒後10年以内）を対象にして、研修医等でも参加しやすい日曜日、半日で行っていましたが、参加人数は年々減少していました。参加人数の減少の理由として、「エイズに興味がない・関心がない」ことが想像されました。なぜ、若手医師がエイズに関心を持たなくなったのかを考えると、有効な治療法の開発によって入院するような状況が劇的に減少し、入院患者を主に診る若手医師が患者を診る機会がない、ことが挙げられると思います。そのため、対象者を若手医師に限定せず、また大学や病院勤務医だけでなく、開業医にも呼びかけるようにしました。一時的に参加人数は増え、ベテランの医師のエイズに対する意識の変化も確認できるようになりましたが、「エイズを診療できる次世代の医師の育成」からは離れていきました。ですから、2019年度より内容を一新し、かつ実際の患者さんの声を聞くような研修会に組み替えました。また平日、外来日に設定して実際の外来も見学するなど、より患者さんと近い位置で研修を行うことができるようにしています。エイズ・HIV診療は、チームによる外来治療が中心となります。ですから、多職種の方に講師となってもらい、講義や演習等を行いました。当初、不安もありましたが、内容的には他地域のブロック拠点病院の研修に負けないものになったと自負しています。この度、講義資料をまとめました。まだまだ不十分なものかも知れませんが、今から医療者を受け入れて研修を始めようとする特に中核拠点病院の先生方には、参考になるのではないかと思います。ご活用いただければ幸いです。広島大学病院エイズ医療対策室長藤井輝久2020年2月

中国四国地方エイズ診療医師のための研修会　目標

《中国四国地方エイズ診療医師のための研修会》＜一般目標＞エイズ診療の経験がない、あるいは少ない医師が、HIV感染者／AIDS患者の診断と初期診療ができる、または慢性疾患として理解し、非エイズ指標疾患の合併症やプライマリケアの対応ができる。＜具体的な到達目標＞１．HIV感染者の疫学、HIV/AIDSの病態、最新の治療について説明できる。２．受診患者の病歴や身体所見からHIV感染症を疑い必要な検査を勧めることができる。３．主要な性行為感染症とエイズ指標疾患の症状、診断、治療について説明できる。４．抗HIV療法に関して、治療の適応、抗HIV薬の種類、作用機序、副作用、薬剤耐性を説明できる。５．診断や治療について専門医や地域の医療・介護施設と連携することができる。６．看護師・薬剤師・臨床心理士・社会福祉士などの役割を理解し、チーム医療を実践できる。７．慢性疾患としてのHIV感染者の病態や問題を把握し、患者の非エイズ指標疾患である血友病などの合併症や生活習慣病のプライマリケアの対応ができる。

プログラム

《プログラム》【1日目】時間内容13:00集合・オリエンテーション・アイスブレイク13:30~14:45講義：HIV感染症の最近の話題（75分）担当：医師；藤井輝久14:45~15:45講義：薬剤師の役割（60分）担当：薬剤師；石井聡一郎15:45~16:15講義：看護師の役割（30分）担当：看護師；佐々木美希16:15~17:00講義：HIV診療におけるソーシャルワーカーの役割（45分）担当：MSW；村上英子、大成杏子17:00~18:00講義：PWH/Aの体験談（60分）18:00～1日目のまとめ時間9:00～11:00（120分）11:00～12:00（60分）12:00～13:0013:00～15:30（150分）15:30～16:15（45分）16:15～16:45（30分）16:45～17:30（45分）17:30～18:00【2日目】内容演習：HIV検査の勧め方・告知の仕方ファシリテーター：公認心理師；喜花伸子、杉本悠貴恵ロールプレイの患者役：医師；山﨑尚也、井上暢子外来見学昼休憩症例検討ファシリテーター：医師；山﨑尚也コメンテーター；医師；藤井輝久、井上暢子講義：血友病の診療（薬害の歴史も含めて）担当：医師；山﨑尚也ポストテスト（クリッカーを使った研修内容の復習テスト）担当：医師；山﨑尚也コメンテーター：医師；藤井輝久外来ケースカンファレンスの見学まとめ

HIV感染症・最近の話題

－1－

－2－

－3－

－4－

－5－

－6－

－7－

－8－

－9－

－10－

－11－

－12－

－13－

－14－

－15－

－16－

－17－

－18－

－19－

－20－

－21－

－22－

－23－

－24－

－25－

－26－

－27－

－28－

－29－

－30－

薬剤師の役割

－31－

－32－

－33－

－34－

－35－

－36－

－37－

－38－

－39－

－40－

－41－

－42－

－43－

－44－

－45－

－46－

－47－

－48－

－49－

－50－

－51－

－52－

－53－

－54－

－55－

－56－

－57－

－58－

－59－

メモ－60－

HIV診療における看護

ＨＩＶ診療に診療におけ～令和元年・中国四国地方エイズ診療医師のための研修会～広島大学病院エイズ医療対策室看護師佐々木美希本日お話する内容１、ＨＩＶ診療における看護師の役割２、初診時のケア３、セルフマネジメント支援４、まとめ－61－

1、ＨＩＶ診療における看護師の役割①チーム医療チーム医療の目的患者自身が服薬も含め自己管理し、自身の健康を向上・維持できるようになること患者に提供すべき医療を、各職種が専門に応じて役割を分担し、患者と同じ目線にたって責任を持って行うことが必要②チーム医療における看護師の役割１、患者の全人的理解と評価２、患者の意思決定支援最新情報の提供正しい疾患理解の確認患者からの相談対応３、必要な専門職への橋渡し各職種との意見交換、それぞれの調整役－62－

２、初診時のケア①初診時の患者状況【初診時の患者のおかれた状況】•自らの予後についての見通しを持ちにくい•学業や仕事、人間関係などを巡り将来が不透明•臨床症状がある場合、生命予後への不安が増大•初めての医療機関の受診やスタッフとの出会いが緊張感をもたらす２、初診時のケア②初診時のチーム目標・心身ともに危機的状況を乗り越えることができる疾患の知識を確認見、誤解や情報不足による恐怖心・孤立感・予後への不安がないか尋ね、安心を保障・治療と生活（療療養の見の見通しを持つことがで学業や仕事など治療と両立する生活のことや医療費対策について話し合っていく・定期受診の必要性を理解する少なくとも次の受診にはつなげる医療者の初診時の対応が影響することを心得る－63－

外来診察室の一室を利用プライバシー配慮の完全個室３、セルフマネジメント支援①看護面談の様子興味本意ではなく、今後の治療に必要なことなので、生活のことなど、聞かせてくださいね•自己紹介•チーム医療の説明•スタッフ間の情報の共有について（オリエンテーション用紙使用）•本日の流れについて説明（所要時間・諸経費など）•問診聴取•患者教育（ACCノートの活用）•医師に情報提供後診察•採血などの検査•公認心理師・MSWの紹介と面談•会計/薬局２、初診時のケア③オリエンテーション－64－

看護問診表◎性的指向の確認ホモセクシャル、バイセクシャルヘテロセクシャル行為は、挿入する側挿入される側両方?行為の頻度も確認しておきます。◎性的指向とHIVを知っている人の確認誰に伝えているのかを確認しておきます。◎生活歴について学歴や職歴を確認します。◎嗜好品について薬物やアルコールなどの依存症まはないか確認。今後の治療成功にも左右される◎性感染症（ＳＴＤ過ついて過去に経験あるか性感染症を確認します◎HIVの経過（受受診までの経過今回受診された経緯を確認します看護問診表◎エイズ指標疾患、抗ＨＩＶ薬の服薬歴について有無を確認します。また、転院の場合など過去に治療経験がある方に確認します。◎現在の内服薬治療を開始する上での内服薬の飲み合わせを考えておく必要があるので確認しておきます。サプリメントや栄養補助食品なども確認しておきます。◎生活パターン生活リズムを確認します。平日と休日での生活パターンの違いはないかを確認します。－65－

定期採血CD4/CD8数HIVウーチトチ査抗除外来受診HIV-RNA量生化学抗電電解質、肝機能、腎機能、脂初診時必須以後必要に応じて梅毒血清反応サイトメガガウイウイ血清トキソプラズズ血清血清アメーバ血バ抗体にMSM肝炎ウイウイスA.B.C＊B型肝炎については抗原も胸部レトトゲトゲ純写単＊結結核の除外診定期検査抗必要に応じて眼科検診抗眼眼底スクーニトグ婦人科検診抗浸潤性子宮頸癌３質セウフズネージメトト支援③定期通院の継続【定期受診の必要性を理解する】•自分の免疫の状態を把握する•治療が必要な場合質タイミトグを逃さない•治療している場合、治療効果を把握する•療養に必要な情報を得る【患者教育ＡＣＣノートノ活用】･ヒト免疫システムについて・HIV感染症とは・HIV感染症の治療・抗HIV薬の作用、服薬率と治療成功率・確実な内服、薬ノ飲み方と注意点・感染予防・体調変化へノ注意・歯科ノ定期健診・生活習慣病・癌検診・STD・メンタルヘルス・社会保障制度・非常時ノ備え国立国際医療研修センターエイズ治療・研究開発センター発行（ACCノート）３、セルフマネージメント支援②ACCノートノ説明－66－

【飲み続ける必要性を理解する】•確実な内服の重要性•飲み忘れによる薬剤耐性のリスク３、セルフマネージメント支援④治療継続•服薬時間のズレが無いように（前後2時間以内）内服率：95％以上を目標に30日間�服用ART1回飲み忘れ２回回飲み忘３回回飲み忘４回回飲み忘1日1回９６，７％９３，３％９０，０％８６，７％1日２回９８，３％９６，７％９５，０％９３，３％３、セルフマネージメント支援⑤HIV感染症と性感染症（STD）【HIV感染症とSTDの関係を理解する】•HIV感染後、他の性感染症に罹った場合、その感染症が重症化したり治癒に時間を要する場合がある•HIVは様々なタイプがあり、HIV感染者でも再感染のリスクがある（再感染した場合、HIV治療薬の選択が狭くなる可能性）【STDの予防や症状を理解する】•コンドームの着用（オーラルセックスの場合でも着用）•飲酒・薬物とセックスについての危険性（注意力や自制心低下）•定期的な性感染症の検査（自身だけでなくパートナーも一緒に）•STDの感染経路・症状－67－

【日常生活での注意点を理解する】•うがい、手洗い、マスク着用、予防接種•CD4＜200の場合－加熱したものを摂取、生肉・生魚・貝類など食中毒注意－生野菜は充分に洗う－煮沸した水を摂取、井戸水・湧き水は避ける（クリプトスポリジウム症の予防）•ペットや動物－便の始末や濃厚接触に注意（はと：クリプトコッカスねこ：トキソプラズマ）•献血はしないこと•自身の血液処理の仕方３、セルフマネージメント支援⑥感染予防－68－

３、セルフマネージメント支援⑦生活習慣病予防【よりよい生活習慣を身につける】HIV感染者の特徴、非感染者との違い•合併症有病率が高い•１０歳以上老化が早い•抗HIV療法の進歩により平均余命の延長、中高年の患者数増加•食生活の見直しや禁煙、節酒•体重管理、血圧測定、適度な運動習慣Riskfactorのコントロール：HT・HL・DM•定期的な検診（癌検診）のすすめ•睡眠状態の見直し３、セルフマネージメント支援⑧メンタルヘルス【心の健康つくり】•治療と生活の両立への不安•セクシャリティーを伝えていない場合、家族から結婚などのプレッシャー•治療が進歩しても、誰にも病名を伝えられない•ライフイベントの変化（転職や失業、親の介護や死、パートナーとの別れ）•独居、老後への不安•うつ病発症や自殺リスク•医療者への相談•身近な人へ、セクシャリティーや病気を打ち明けること•NGO/NPOへの相談•患者会への参加•趣味・仲間作り－69－

【NGO/NPOMSMコミュニテニティ紹介】まとめ：看看護師の役患者の自己管理および意思決定支援のためにHIV感染症の特徴をふまえ情報収集とアセスメントを行い多職種と共同しながら必要なケアを実践すること－70－

HIV陽性者の抱える問題〜ソーシャルワーカーの役割

ＨＩＶ陽性性者抱え抱問題（2019年度中国四国地方エイズ診療医診療医師者研修会）～ソーシャルワーカー者役割～広島大学病院エイズ医療対策室ソーシャルワーカー村上・大成ソーシャルワーカーの視点SW：問題と調整・援助の視点心理的問題経済的問題社会的問題患者の悩悩解決・社会復帰＜医療ソーシャルワーカー＞病院などの保健医療の場において、社会福祉の立場から患者さんやその家族の抱える経済的・心理的・社会的問題の解決その調整を援助し社会復帰の促進を図る業務を行う。厚生労働省：医療ソーシャルワーカー業務指針より－71－

ソーシャルワーカーの関わる問題①医療費の負担軽減相談②公費負担制度利用に伴う手続き支援③生活費等経済的相談④プライバシー保護⑤病気に伴う人間関係の変化（家族・友人・パートナーなど）⑥就労継続・退職、就職、求職、休職⑦病気に伴う人生観、人生設計の変化⑧病気によって顕著になった生活背景の問題（外国籍・セクシャリティ・精神疾患・薬物依存など）⑨地域医療機関への受診、転院、施設入所、在宅介護問題経済的支援心理的支援社会的支援HIV診療におけるソーシャルワーカーの役割広島大学病院エイズ医療対医療ソーシャルワーカー（SW)◆2名在籍①患者支援：面接接申請申理接代理調整接申弁接同行etc.②コメディカルミーティング（週1回）③外来ミーティング（週1回）④中四国ブロックエイズ拠点病院SW会議接研修会開催（年1回）⑤全国８ブロックエイズ拠点病院等SW会議参加（年2回）⑥地域活動：就労支援事業所の協議会参加⑦啓発活動：医療機関・福祉事業所での出前研修－72－

経済的な問問を解決す解医療費助成制度の利用3ヶ月月1度の定定期受診時発生発生薬剤・受薬剤・デシコビHT約￥3,934/錠×30日＝￥118,020/月・アイセントレス600mg約¥1,553/錠×2錠×30日＝￥93,180/月薬価合計￥211,200/月×3ヶ月＝￥633,600/3ヶ月分・再受料¥740・HIV-1核酸定量検査¥5,200診療・検査剤￥11,440+α・検体検査管理加算¥400・微生物学的検査判断料¥1,5001回の期受月必要な金額・血液採取（静脈）¥300合計￥645,040（10割診）・ウイルス疾患指導料¥3,300医薬費助成制度を使い経済的負担を軽減発生－73－

医療費助助成制度担額担較➡所得月より限制額が異なるが、度担は大きい➡健康保険組合、共済組合等加入者等利用者が限定される☚市民税額で月の限制額が5段階月分かれる0円、2,500円、5,000円、10,000円、20,000円☚利用する月は所得成限、身体障害者手帳の等級成限がある＊注意：自己申告手続き月より行われる成制もあるので、手続き忘れ月注意。➡SWは手続き漏れを防ぐため、本人が成制を十分理解できるよう支援します。診療請求（10割）高額療養費限度額自立支援医療重度医療保険診療自己度担（1～3割）限制額付加給付限制額【減額例】65万⇓20万⇓8.5万⇓2.5万⇓0～2万⇓⇓0～500円各種医療保険3ヵ月月1度受診する場合（診診+薬代）手帳取得限制額：患者の度担分・どのタイミングでどの制度が活用出来るか。・どの制度を使える条件がクリアされているか。ているか。利用できる制度と制度時期－74－

HIVの発発見ら血友病血友病薬害被害者支感染拡大1981年12月1日（S56年）米支ニューモシスチス肺炎の患害の報告1982年（S57年）非加熱製剤を使用していた米の血友病患害3人にエイズ患害報告、翌年日本支も報告1985年（S60年）国内エイズ患害第一号として、感染経路が性感染の同性愛害を報告この時す支に血友病患害の40％にHIV感染が広がっていた1986年（S61年）日本支の加熱し過ぎたエイズ感染報道（ｴｲｽﾞﾊﾟﾆｯｸ）、松本事件1987年（S62年）神戸事件、高知事件：常軌を逸したプライバシーの侵友1989年（H元年）エイズ予防法施行（人権を侵友するという理由支1999年に廃止）ようやく血友病患害にHIV感染の事実を伝えるが、既に2次・3次感染が発生患害は国と製血会社に対し、加友責任と命の救済を求めて訴訟へ1996年3月29日（H8年）和解成立（患害約1,400人）プライバシーが漏れることを懸念し、訴訟しな見った方も多数存在2016年（H28年）和解成立20年を記念して血友病薬害被害者手帳の交付～受けることが出来る公的サービス等を者とめた手帳～＜現在＞血友病友患害数は約700人国と製血会社による恒久対策を受けて、療養生活を送っているﾊﾟﾆｯｸ見ら30年以上血友病薬害被害者支援血友病医療費助成制度＋健康管理手当の受給診療請求業10割）保険診療自己負担業1～3割）1万円/月特定疾病療養費各種医療保険◆『特定疾病療養費業マル長）』適応後の本人負担業10,000円/月）＊所得額により例外有研究事業◆『先天性血液凝固因子障害害等治療研究事業マル血）』適応後、本人負担無し業入院時食究療養費も含まれる）◆PMDA業医薬品医療機器総合機構健康被害救済部受託究事部）からの健康管理手当・発症者健康管理手当業エイズ発症者）-15万円/月、症状等癒後も継続支給・発症予防の為の健康管理費用業CD4リンパ球数により）-36,800円・52,800円/月業2019年度）－75－

疾病・障害受害受容療費医療制度助成制【事例】40代女性、両親と同居、PCP発症でHIV感染症が判明し入院、正社員で事務後＜SW面談で＞『こ助まま働くことは可能？HIVで障害害？そんなこと誰にも言えない。』死なない病気だと理解出来たが、就労する自信を失っている。継続治療助為、容療制度助成制は必須だが、プライバシー面に慎重となっている。相談できるキーパーソンに悩む。◆立支内害◆①実情提供➡全国調査でも感染害助84％は就労中。安定した生活を送ることは可能。②制度助運制➡自自立支容療（更生容療）助成制には、障害害手帳助所持が必要だが、状況説明付加給付や高額療養費制度など他助容療費制度助成制も可能。自分に負担助無い制度を自分で選択できる。役所で助申請はプライバシー保護助ため担当害も決まり、郵送申請可。地方公務員には守秘義務があり、退いた後も情報を漏らすと処罰される。③告知時期➡社会生活助中でHIVであることを告知する必要は無く、告知したい時に行えばいい。≪結果≫退院後、後場復職。障害害手帳・自自立支援利。心理士と疾疾病受容面談��◆障害の種類（いずれも、一定以上で永続することが要件とされていること）身体障害者となりうる障害は、視覚障害・聴覚又は平衡機能の障害・音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害・肢体不自由・心臓、じん臓又は呼吸器の機能の障害・ぼうこう又は直腸の機能の障害・小腸の機能の障害・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害・肝臓の機能の障害◆障害名：ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（1998年から導入）感染経路に関係なく等しく障害者福祉を利用できるようにしたいという血友病薬害被害者らの働きかけにより追加された。◆障害等級：１級（重い）～４級（軽い）＊更新手続きは不要◆助成内容（減免）：医療費、公共交通機関利用料、動物園/映画館/体育館利用料、携帯電話基本料、水道料金、NHK受信料（所得制限）、税金控除等◆注意：転居後は、住所変更を行うこと－76－

自立支援医療：更更生医（法法別番15）＜対象＞１８歳以上で身体障害者手帳を交付され、手帳に記載されている障害部位を治療している者。＜助成内容＞�ヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能に障害があって、抗ＨＩＶ剤の投与等により症状が軽減または除去され、日常更活能力の回復が見込まれる場合の抗ＨＩＶ療法、免疫調節療法、その他HIV感染症に対する治療（重度かつ継続）が対象。�外来通院と入院治療に適応される。�原則として医療費の１割が自己負担で、負担額は前年の市町村民税で見直すため１年毎に更新手続きが必要。�自立支援医療の“免疫に関する医療”での、指定医療機関（病院・薬局）でのみ利用可。��通院する病院、処方される薬局は指定された箇所のみ1567891012345678広島市安佐北区広島町1-2-3ひろしま薬局広島市南区●●4-5-6広島一郎082-123-4567住所と電話番号も記載されています。－77－

自立支援医療＜指指医療機関＞地域のクリニック能もHIV診療が可可能す！！●●市指定自立支援医療機関（更生医療）＜地域の医療機関がHIV診療す整ために必要なこと＞①自立支援医療制度が使え整『指定自立支援医療機関』にな整更生医療：免疫に関す整医療＊医療機関所在地の県または市への届け出が必要能す。②診療備行うための『体制と設設備整え整』・各診療科医師の連携によ整総合的なHIV診療の実施・患者・家族に対す整カウンセリング＊エイズ拠点病院との連携、各県にあ整カウンセリング事業の利用能クリア能きます。重年度心体度者医害者医療万法法別番号91）心心害重年度体度所ある方害医害者度医療方する医療＜対象号広島市度下合＞市町村ごと害定められた体度度一定度等級害該当し、所得医限方満たす者。心体体度者害者得～３級か、療育手帳万知知的度）害ルＡ・Ａ・害ルＢ方取得＊前前年度所得所得５９万５千円以下万単心千円以下合）＜医療内容＞◆保険診害であれば医害範囲度医限所なく、近医歯科・内科等ど度医害機関でも利用可能＊広島市度下合号自己負担額なし◆受給している都道府県以外度医害機関等でも利用可能万但し、還付医となる）＊注意＊各市町村害よって医年度名称や医療内容所異なる福山市度下合号名称【重年体所い者医害者医療】・本人負担通院￥200／日号月4回まで入院￥200／日号月14日まで－78－

クリニックで点HIV診療が患患者もたらすメリット診察日時エイズ拠点病拠点病合平日午前点み午後点み、終日可クリニック点病合◎平日18時、土曜13時までetc.通拠受診スタッフ通拠するため者有給を使う休み点取得理由を考える点がストレス検査は待つが、当日結果が出る患患が多く、受付や支払等者20分以上要す◎多職種連携医師、看護師、薬剤師、歯科医、公認心理師（臨床心理士）、SW、歯科衛生士等診療科◎歯科、皮膚科、肝臓内科、泌尿器科、精神科等◎仕事終わり者通拠できる◎仕事を休まず通拠できる◎検査から診察・支払までが時間短但し、検査結果は外注点ため次回受診時者提供となる医師、看護師・必要時者ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ事業を活用・拠点病拠と点連携を構築することでフォローできる限定された診療科・地域医拠、拠点病拠者紹介処方時方注注意＜当院はHIV疾患患者は整99％院外処方です＞問題意院内内処方場合院外外薬局場合１新薬切り替替時方旧旧方残残２自立支援医療方指定薬局方申申不良在庫となり病院負担医療機関が指定医療機関として申申していれば可外薬で返品等対応可・外薬が指定外薬方申申を行う・外薬変更時は整患者が外薬方変更手続きを行う３処方薬方当日提供通院患者が多いと在庫数も利用患者が少ないと必要最低余裕があり整対応可。限方在庫しかなく整当日もら替但し整患者数が少ないと在庫ないことも。も少なく当日もら替ないことも。後日引き取りもしくは郵送対応処方数方調整が整外薬へ方薬局し局💛💛・4週間（28日）処方ではなく整ボトル内容量方30日分単位で処方すると整外薬に在庫を抱替局せない配慮となります。－79－

入院時時医療医療注意事項＊血血友病薬害被害患者含め含全HIV疾患患者室つい代◆HIV感染者が個個室入院入含場合＜差差ベッド代を徴収入代剤い徴収い＞『HIV感染者療養環境特別加来』（個個350点、2人部屋150点）重傷者等療養環境特別加来時対象。（理由）治療上時必要から入個入含者時とみ収す含め。（目的）害者時友個内で時プライバシー配慮時必要性時含め。大部屋で「HIV」というワードを他害者室聞かれ収い配慮。（例外）特別個を希望入含場合剤徴収入代者よいが、同意確認書が必要。◆HIV治療薬、血血液凝固因子製剤出来出来定ができる➡上記薬製剤包括払い制度（DPC)から除外できる時で、入院治療を行っ代者友院側室経済的負担をか徴ること剤収い。心理的な問問を解決す解◆プライバシーを守解◆支えとな解環境を作解－80－

プライバシー制保介【事例】60代後半男性、バイセクシャル、妻と同居、HIV陽性判明後用通院治医＜SW面談後＞『妻更用HIV告知したくない症他制持病があ更制で、病院情ここ更変更したと伝え更症パートナー（同性）と制関係用続けていきたい症』妻帯利で用あ更が、妻情キーパーソン更できないという希望情守りたい症症状が悪化して意識混濁した祉制告知内容や告知利範囲制確認が必要症◆支援内容◆①HIV告知利制範囲確認情行う➡パートナー（同性）制み②スタッフ間で情報共有す更➡カルテ更告知範囲情記載③家庭で制プライバシー情守更➡同居してい更妻更福祉制度利用情知らせない配慮④緊急事態更備えて➡看介面談祉更、定期的更≪誰更≫・≪ど制内容まで≫告知す更か確認≪結果≫性交渉制あ更パートナー制HIV抗体検査等実施で、更な更感染症情感染症妻へ制情報情報染ため、福祉制度利用・更福祉制度利用病院更新時症しかし、身体症状が悪化し医医・介介サービス利用祉制支援利用時用課支援役所から届く届筒を封筒経由病本人経由す役所の【障害福祉係】から届く郵便物。HIV未告知の家族等から不審経思われる場合も。自宅経役所からの郵便物が届くのを避けたい方経は、封筒のSWを経由して受診時経お由しする事も可能。－81－

HIV・セクシャリティ・ピア関連の情報提供当院エイズ医療対策室には、全国のHIV陽性者やLGBTのピア団体の資料を準備して、気軽に手に取ってもらいやすい環境を用意。中四国でもピア団体が活動中！！新宿二丁目に集う人達が自由に使えるオープンスペース『akta（アクタ）』発行の冊子。Bar、HIV、性感染症等の情報満載HaaTえひめ発行の中四国ゲイコミュニティ情報の『Fight!!』。性感染症予防やＨＩＶ抗体検査の啓発、ゲイBar情報も満載！広島、四国で開催される『JaNP+』主催のHIV陽性者交流会の案内をPR！社会的な問問を解決す解患者の支援はエイズ拠点病院だけでは完結しない－82－

生活環境＆力就労支【事例】40代男性希血友病で幼少期より入退院を繰り返す希HIV感染症希力就経験なし＜SW面談に能＞『力就する気は無いが希暇つぶしに作事業に移っ能もいいよ。』入退院所繰り返しで将来所見通しが立能られず希力就所機会に出会え能いなかった。対本関係不足からコミュニケーションは苦手だが希趣味所幅は広い。◆労支内内◆①障害者力就労移労支事事業を探す➡力就労移労支協議会へ参加し希スタッフ間所連携強化とHIV理解を依頼②疾病告知所確認➡事事業スタッフにHIV希血友病所事を伝え能体利するか否か③事事業情報提供➡受入れ可望である環境を利意し希本本に見学を勧める④労支事事業スタッフに向け能HIV/AIDS出前研修実施（医師・看護師・心理士・SW)⑤体利開始後も身体状況などを事事業スタッフと情報交換≪結果≫・事事業所体験体利・力就労移行支援事業体利・本本人希望希望力に能力就継続労就B型所体利（内内容得意得PC希手芸等細かい作事作外国人患者が抱抱る問題と問応策【事例】日本に住む外国人に、HIV陽性が判明した場合¹息苦しくて仕事にならず、²会社の通訳と共に来院。検査後、HIV陽性判明。³社員寮に入居。⁴母国に家族を残して、給料の2／3を⁵送金。問題点１症状がひどくなった時点で受診したことで、エイズ発症をしており、治療費が高額となる。その結果、支払いが困難に。２通訳が会社に報告する可能性あり。その結果、失職することもあり得る。対応策各種医療費助成制度の説明後、立替や分割等支払い方法の相談民間や公的医療通訳事業を利用３郵便物は会社が管理し、開封する場合もあり。役所からの郵便物はSW宛てに郵送し、病院で患者に手渡す４母国の配偶者や子、パートナーの感染の有無母国での無料検査を情報提供する５欠勤による減給を憂慮し、仕事を休んでまで通院治療をするという選択を理解しづらい。患者が理解できる言い方で病状を説明。理解を得るまで説明。－83－

合併症治療、高齢化によ化サービス所確保HIVは慢性疾患所一一。HIV/AIDS急性期所治治療終わ終と、合併症、後後症所症アを地域でみ化時地域様々な症状療養場場所例１意識障害、麻痺、骨粗しょう症によ化骨折回復期リハビリ病棟、療養病棟、施設、在宅２脳神経障害、HIV関連神経認知機能障害（HAND)回復期リハビリ病棟、療養病床、施設、在宅３脳炎,進行性多巣性白質脳症（指定難病）療養病床、施設、在宅４リンパ腫、療ん末期地域包括症ア病棟、緩和症ア、在宅５腎機能低下、排尿困難、透析地域包括症ア病棟、在宅抗HIV療法を行行一一、合併症所治合併症護療治療とな介ば、地域必◆ソーシャルワーカー療実施す化支援◆受け入介てく介化病院、入場施設、在宅サービスを検討。HIV療主症状ではな行所に…HIV感染療あ化と行う理由で断ら介化現実➡解決策としては、医療従事者併支援者所情報所アップデート療治療療養型病床島転広（広島県内島型広島県内）～エイズ拠点型広拠点病受入れ島経過by.A療養型型病～【事例】70歳代男性、HIV感染症、進行性核上性麻痺（医療区分２）、嚥下障害にて経鼻経管栄養、頻回な吸引島必要あり、四肢筋力低下にて自力では何も出来ない、生活保護受給①A療養型型広が、Bエイズ拠点型広拠点初めて島HIV患者受入れ要請②A型広地域連携室・医局・看護部で受入れ検検討会➡決定島決め手は、広長島理解③Bエイズ拠点型広看護師がA型広で、医療従事者拠点清掃、事務スタッフに向けたHIV/AIDS出前研修実施（疾患概要・感染後策・曝露後後対について）④A・B型広と広大エイズ医療後策室による合同カンファレンス開催後、患者と面談⑤3型広で問題点島検検◆曝露後後対島ため島感染後策マニュアル島作成、症状悪化時島個室確保方法、薬島保険請求方法etc.⑥A型広が自広島スタッフフォロー◆スタッフに向けてアンケート柄実施（感染不安、疾患理解、困難点、今後島受入れetc.）＜結果＞入入後、患者島人人柄理解でき、後対はスムーズであったと島こと。－84－

ソーシャルワークのめざすところ◆患者に対して生活環境を把握して、安心して治療継続できる資源を提供＜自己決定し、前向きな治療への参加＞◆社会に対して市民、医療・福祉関係者へ正しい情報を提供＜生きづらさのない、共に生きる社会の構築を目指す＞◆医師の皆さまへ先生のご理解とご配慮で、当事者が生きやすい社会になると信じています。安心して病と付き合える社会を目指しませんか。本日はご清聴いただきありがとうございましたHIV/AIDS診療診対対応時役立役立ーワード◆中中四国イズセンター国イズ情報をまとめたホームページ。疾患の基礎知識から薬、支援団体等の情報発信etc.◆HIV/AIDS出前研修広島大学病院の医師が無料で広島県内外の病院診施設診デイケ管等HIV疾患の情報をお届け時あがります。看護師、臨床心続士、ソーシャルワーカーもご要望で同伴可。◆受受診服薬服薬継続管理リ「せるまね」（2017.1全国デビュー）広島大学病院国イズ医療対策室が作成。忘れがちな服薬診受診診自立支援医療の継続－85－

メモ－86－

HIV検査前後対応のポイントと知っておきたい患者背景

HIV検査前後対応のポイントと知っておきたい患者背景広島大学病院エイズ医療対策室公認心理師・臨床心理士喜花伸子HIV検査前後対応のポイント－87－

HIV検査の流れ検査の勧め結果説明「検査エイズ」ホームページ参考結果説明検査を勧める検査の必要性•病状から考えられる原因の一つとして•（性感染症の患者に）同じ性感染症の検査をこの機会に•他の検査と同様にさらりと勧める検査のメリット•陽性の場合も治療法がある－88－

陰性告知時検査結果の正確な情報提供•検査結果は信頼できる•ウインドウ・ピリオド•「陰性」≠「これまでの性行動が安全」今後の性行動について•感染経路・セーファーセックスの情報提供判定保留時（スクリーニング陽性）情報提供•陰性と陽性の両方の可能性がある•陽性の場合、治療法があること不安の軽減•傾聴•正確な情報提供（病気・治療・相談窓口など）結果を聞きに来てもらう－89－

陽性告知時情報提供•HIVに感染していること•治療法があること治療のため医療機関に行ってもらうことカウンセラーに会ってもらうこと表出された不安への対応•情報提供•傾聴＋他職種（カウンセラー等）との連携告知後一度に押し寄せる不安死への恐怖体調悪化への不安病気に対する差別・偏見への不安仕事を続けられるのかパートナーや家族への告知について他者への感染の不安今後パートナーが出来るのか結婚子どもを持つこと医療費負担への不安－90－

派遣カウンセラー制度自治体の制度•39県、8都市が実施カウンセラー•臨床心理士など派遣先•医療機関保健センターなど料金•患者負担なし医療機関負担なし制限•一部自治体は、回数制限、対象制限告知直後カウンセリングの役割専門病院受診の動機付け自殺の予防心理的危機状態への介入他者への感染予防行動不利益な行動を防止•退職、周囲への不用意な告知など－91－

カウンセラーへの紹介方法についてlニーズが有ってもカウンセリングを希望しない患者さんも多いl自然に勧め、顔合わせだけでもしておくl〇「この後、カウンセラーさんに会ってもらいますね」l〇「会ってみて、嫌だと感じたら、短時間で切り上げることもできます」l×「カウンセリングを受けることもできますし、受けないこともできます。どうしますか？」カウンセラー派遣依頼先•広島市•健康福祉局保健部保健医療課•電話番号082-504-2622•広島県•健康福祉局保健医療部健康対策課•電話番号082-513-3175•山口県•健康福祉部健康増進課母子保健・感染症班•083-933-2956•鳥取県•福祉保健部健康医療局健康政策課感染症・新型インフルエンザ対策室•0857-26-7857＊他県については中四国エイズセンターホームページを参照http://www.aids-chushi.or.jp/care/shinri/haken_counsellor19.pdf－92－

知っておきたい患者背景社会的偏見による心理的影響「自分を受け入れてくれる人などいない」偏見・差別「自分は汚らわしい存在になってしまった」「何のために生きているのかわからない」－93－

セクシュアリティの4要素•身体の性別生物学的性別biologicalsex•性別に対する自己認知性自認genderidentity•性的な欲求や恋愛感情がどの性に向くか○性的指向×嗜好×志向genderorientation•社会的に性別らしさと考えられているものしぐさ、服装など•社会的ている社会的性役割genderrole性表現genderexpression広大病院通院中患者感染経路138%12778%149%74%21%薬害同性間性的接触異性間性的接触（男性）異性間性的接触（女性）不明・その他n=1632016.9.30現在－94－

セクシュアリティマップ電通ダイバーシティラボ、2019実際は、無数の中間形オネエキャラの芸能人は？マツコ・デラックスはるな愛おぐねーどれくらいいるの？LGBT：8.9％約11人に1人左利き、AB型と同程度•電通ダイバーシティ・ラボ、2019「同性に性的魅力」「同性との性経験」男性：4.3％•厚労科研「男性同性間のHIV感染対策とその介入効果に関する研究」市川、2009「（100人中）11人は同性愛者です」•「世界がもし100人の村だったら」様々な調査概ね3％～10％地域・時代に関わらずほぼ同じ割合－95－

ゲイ・バイセクシュアル男性nセクシャル・マイノリティとしての差別。n異性愛者役割への葛藤。n抑うつ感、孤独感、自尊心の低下。n自殺念慮経験65％。自殺未遂経験約15％。nいじめ被害の割合が高いn特に思春期に性的指向に関する不安・葛藤日高庸晴,他（2007）ライフイベント平均年齢日高庸晴,他（2007）－96－

セクシュアルマイノリティへの支援正しい知識を持つ•異常ではなく、多様性•性自認と性指向の違い異性愛を前提としない対応を言葉の選択に気を付ける•ニュートラルな言葉•傷つける可能性のある言葉性別違和GenderDysphoria•性同一性障害→性別違和（DSM-5)•精神疾患とすることに異論もあり•内科、外科、精神科での医療の対象となるメリット•治療•精神的サポート•身体的治療：ホルモン療法、性別適合手術等•性自認を変えるのではなく、本人にとってふさわしい性で生きるためのサポート－97－

ＭＳＭ（Menwhohavesexwithmen)とは•「男性とセックスする男性」•ゲイ•バイセクシュアル•自分のことを「ゲイ」ととらえることなく男性とセックスしている男性HIV陽性者と薬物使用913人89.1％：同性愛者＋両性愛者グラフで見る「FuturesJapan調査結果」2015－98－

薬物使用の生涯経験率：全国住民調査薬物依存のHIV陽性者への悪影響•服薬が不規則に•薬剤耐性→予後不良•受診が困難に•連続使用による受診中断•後ろめたさ、医療スタッフにばれることへの恐れ•セーファーセックスが困難に•社会的信用、人間関係を失う－99－

薬物依存症はどんな病気？脳の報酬系の変化•身体依存•精神依存自己治療仮説•依存症の本質は「快楽の追求」ではなく、「心理的苦痛」の緩和•PTSD等、併存精神障害が高率罰では治らないゲイ・バイセクシュアル男性とドラッグ使用•セックスドラッグ•相手に勧められる•知らないまま摂取させられる•ハッテン場等での販売•他者の薬物使用を見る経験•痛みの軽減と快感の増強•マイノリティとしての疎外感、孤立感からの逃避－100－

薬物依存回復への支援•抗精神病薬等の薬物療法（幻覚妄想への対処）•薬物依存回復プログラム•SMARPP•HIMARPP（広島版SMARPP）•家族への支援•CRAFT•自助グループ薬物依存症の支援機関•自助グループ•NA•民間リハビリ施設•DARC•MAC•依存症専門病院•精神保健福祉センター－101－

守秘義務と告発義務•刑訴法239条2項：公務員は知り得た犯罪を告発する義務•麻向法58条の2：麻薬依存症者（大麻等）の都道府県知事への届出義務•刑訴法239条1項：医療従事者には刑事法上あるいは私法契約上の守秘義務•医療という目的にかなう限り、告発義務は免れる認知機能低下を引き起こす疾患日和見感染症•トキソプラズマ脳症•クリプトコッカス髄膜炎•進行性多巣性白質脳症（PML)•サイトメガロウイルス脳炎免疫力低下•脳悪性リンパ腫性感染症•神経梅毒HIV自体の脳への影響•HIV脳症•HAND：HIV-associatedneurocognitivedisorder（HIV関連神経認知障害）－102－

薬害による感染者幼少期からの困難痛み活動制限交友関係減少薬害の過酷な体験死に直面強い偏見差別の時代診療拒否の体験身体的問題関節状態の悪化肝炎などの合併症病気による喪失就労などの社会参加恋愛、結婚生き方の転換老後の不安HIV以外の治療の必要性一般病院の受け入れ経験少ない女性患者•女性の性行動により厳しい社会性規範のダブルスタンダード•思いがより強い結婚、挙児•仲間と出会いにくいHIV感染者の中で少数派自己イメージ低下絶望感－103－